一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內科學總論凍傷處理要點課件01前言前言記得去年深冬的一個夜班，急診大廳的門被風雪卷得“哐當”作響，120送來了一位渾身結冰的年輕小伙子——他是戶外電力搶修員，在零下20℃的山區(qū)作業(yè)時，因防護裝備被積雪浸透，雙手和雙足暴露4小時后失去知覺。當時他蜷縮在擔架上，睫毛掛著冰碴，哆哆嗦嗦地說：“手……像被無數根針在扎，后來就沒知覺了……”這個場景讓我再次深刻意識到：凍傷絕不是“凍紅了、搓搓就好”的小問題，它是寒冷環(huán)境下最常見的非機械性損傷，嚴重時可導致肢體壞死、截肢，甚至多器官功能衰竭。作為臨床護理工作者，我們面對的凍傷患者可能來自戶外作業(yè)者、登山愛好者、流浪人群，或是突發(fā)意外（如車禍后困在雪地）的普通市民。凍傷的處理不僅需要快速判斷損傷程度，更要通過科學復溫、創(chuàng)面管理、并發(fā)癥預防和長期康復指導，最大程度保留患者的肢體功能和生活質量。今天，我就結合多年急診與凍傷?？谱o理經驗，以具體病例為線索，和大家梳理凍傷處理的核心要點。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個典型病例：患者張某，男，28歲，戶外電力搶修員。2023年1月15日19:00因“雙手指、雙足趾暴露低溫環(huán)境4小時，麻木、疼痛伴活動障礙”入院?，F病史：當日15:00患者在海拔1800米山區(qū)搶修線路時，手套、棉鞋被積雪浸透，未及時更換。17:00自覺雙手、雙足麻木，逐漸失去痛覺；19:00被同事發(fā)現時，雙手呈青紫色，雙足皮膚僵硬，無法自主活動，急送我院。入院查體：T35.2℃（肛溫），P58次/分，R16次/分，BP95/60mmHg；意識清楚，面色蒼白，雙手背至指端皮膚蒼白、觸之冰冷，壓之無充血反應；雙足背至足趾皮膚呈青灰色，足背動脈搏動微弱；雙手指、足趾主動活動不能，痛覺、溫度覺消失。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示WBC12.3×10?/L（中性粒細胞82%）；凝血功能PT16.2s（正常11-13s）；肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04）；雙上肢/下肢動脈超聲提示末端血流信號減弱。初步診斷：中度低體溫（32-35℃）；雙手指、雙足趾Ⅲ度凍傷（參照美國凍傷分度標準，Ⅲ度損傷達真皮全層，可有水皰或血皰，感覺喪失）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須快速且全面。我們需要從“環(huán)境-患者-損傷”三個維度切入，既要明確凍傷的誘因（如暴露時間、環(huán)境溫度、防護情況），也要評估患者整體狀態(tài)（體溫、循環(huán)、神經功能），更要精準判斷凍傷深度（這直接決定后續(xù)處理方案）。主觀資料評估患者主訴：“雙手、雙足先有針刺樣疼痛，后來完全沒知覺，現在感覺像被冰塊裹著?！保ǖ湫蛢鰝疤弁?麻木”的進展過程）既往史：體健，無糖尿病、雷諾病等影響末梢循環(huán)的疾??；否認吸煙史（吸煙會加重血管痙攣）。心理狀態(tài)：焦慮，反復詢問“手還能保住嗎？明天還能上班嗎？”（年輕患者對功能恢復的迫切需求）。010302客觀資料評估體溫監(jiān)測：肛溫35.2℃（核心體溫，避免腋溫誤差），提示中度低體溫（32-35℃），需警惕進一步下降導致心律失常。循環(huán)功能：心率58次/分（低體溫導致代謝減慢），血壓偏低（95/60mmHg），肢端皮膚蒼白、毛細血管再充盈時間＞5秒（正常＜2秒），提示末梢循環(huán)嚴重障礙。局部損傷評估（關鍵?。弘p手：手背至指端皮膚蒼白、僵硬，壓之無充血反應（Ⅲ度凍傷特征：損傷達真皮全層，血管血栓形成）；無明顯水皰（部分Ⅲ度凍傷早期水皰未形成）。雙足：足背至足趾皮膚青灰色，觸之硬如“冰塊”（皮下組織受累），足背動脈搏動微弱（需與Ⅳ度凍傷鑒別，Ⅳ度會累及肌肉、骨骼，出現干性壞疽）。神經功能：雙手指、足趾痛覺、溫度覺消失（神經末梢損傷），主動活動不能（肌肉受凍僵硬或神經傳導阻滯）。輔助檢查解讀血常規(guī)WBC升高提示應激或早期感染；凝血時間延長可能與低體溫抑制凝血酶活性有關；肌鈣蛋白輕度升高需警惕心肌細胞低溫損傷，需動態(tài)監(jiān)測。04護理診斷護理診斷有感染的風險與皮膚屏障破壞、低體溫抑制免疫功能有關（WBC升高，創(chuàng)面可能繼發(fā)細菌感染）。05知識缺乏（特定）缺乏凍傷預防、正確復溫及創(chuàng)面護理的相關知識（患者為首次凍傷，對“濕透的防護裝備需及時更換”無認知）。06皮膚完整性受損（雙手、雙足）與低溫導致組織細胞損傷、血管栓塞有關（皮膚蒼白、僵硬，感覺喪失）。03急性疼痛與凍傷后血管痙攣、組織缺血及復溫后炎癥反應有關（患者主訴早期針刺樣疼痛）。04基于評估結果，我們列出了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體溫過低與暴露低溫環(huán)境、產熱減少、散熱增加有關（核心體溫35.2℃，肢端冰冷）。0205護理目標與措施護理目標與措施針對以上診斷，我們制定了“復溫-保肢-防并發(fā)癥-心理支持”的分層目標，并細化為可操作的護理措施。目標1：2小時內核心體溫升至36℃以上，肢端溫度逐漸恢復措施：主動核心復溫：患者肛溫35.2℃，屬于中度低體溫，需避免“被動復溫”（僅靠毛毯包裹）效果不足。予40℃恒溫毯覆蓋胸腹部（核心區(qū)域），同時經鼻導管吸氧（3L/min，改善缺氧）。外周復溫需謹慎：凍傷肢體不可直接用熱水袋或烤燈（局部高溫會加重組織損傷），需待核心體溫回升后再行局部復溫。護理目標與措施溫補液：靜脈輸注37℃生理鹽水500mL（避免低溫液體加重低體溫），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）防止心衰。目標2：72小時內凍傷部位血運改善，皮膚顏色轉紅，無進行性壞死措施：規(guī)范復溫（關鍵步驟?。汉诵捏w溫升至36℃后，開始局部復溫。將雙手、雙足浸入37-40℃溫水（用溫度計實時監(jiān)測，避免過熱），持續(xù)至皮膚紅潤、感覺恢復（約20-30分鐘）。復溫過程中可見“復溫性充血”（皮膚先潮紅后可能出現紫斑），屬正?，F象。創(chuàng)面處理：復溫后雙手未出現水皰，雙足背出現2處5cm×3cm血皰（提示Ⅲ度凍傷）。血皰予無菌注射器低位抽吸（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面），碘伏消毒后覆蓋無菌凡士林紗布（減少粘連），外層用干紗布包扎（避免過緊影響血運）。護理目標與措施改善微循環(huán)：遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐500mL靜滴（降低血液黏稠度），硝苯地平10mg口服（緩解血管痙攣），監(jiān)測肢端動脈搏動及皮膚溫度（每2小時記錄1次）。目標3：24小時內疼痛評分（NRS）從7分降至3分以下措施：評估疼痛：使用數字評分法（NRS）動態(tài)評估，患者復溫后因血管再通、炎癥介質釋放，疼痛可能加?。◤摹奥槟尽鞭D為“灼燒樣痛”）。藥物干預：予布洛芬0.4g口服（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成），必要時加用曲馬多50mg（避免嗎啡類藥物抑制呼吸）。非藥物鎮(zhèn)痛：抬高患肢（高于心臟水平20cm，促進靜脈回流），播放輕音樂分散注意力，保持環(huán)境溫暖（22-24℃）減少冷刺激。護理目標與措施目標4：住院期間無感染跡象（體溫＜38℃，WBC＜10×10?/L，創(chuàng)面無膿性滲出）措施：嚴格無菌操作：換藥時戴無菌手套，使用一次性換藥包，接觸創(chuàng)面的鑷子、剪刀一人一用一滅菌。觀察感染征兆：每日檢查創(chuàng)面（紅腫、滲液、異味），監(jiān)測體溫（每4小時1次），復查血常規(guī)（每日1次）。營養(yǎng)支持：予高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、牛奶），補充維生素C（促進膠原合成），糖尿病患者需控制血糖（避免高糖環(huán)境利于細菌繁殖）。目標5：出院前患者及家屬掌握凍傷預防、創(chuàng)面護理要點護理目標與措施措施：一對一宣教：用示意圖講解“濕冷比干冷更危險”（濕衣物導熱快，失溫是干衣物的25倍），強調“防護裝備浸濕后需立即更換”。演示復溫誤區(qū)：用模型演示“用火烤、雪搓”的危害（雪搓會增加機械損傷，火烤導致局部高溫加重細胞損傷）。發(fā)放手冊：包含“凍傷早期識別（皮膚蒼白→麻木→無感覺）”“緊急復溫步驟（先救核心體溫，再局部復溫）”“創(chuàng)面自我觀察（滲液增多、發(fā)黑需立即就診）”等內容。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理凍傷的并發(fā)癥往往“隱匿但致命”，需要我們像“偵探”一樣，從細微變化中捕捉預警信號。低體溫相關并發(fā)癥（如心律失常、腎功能損傷）觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，注意有無室性早搏（低體溫易誘發(fā)）；記錄24小時尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足）；監(jiān)測血肌酐（每12小時1次）。護理：復溫時避免速度過快（每小時升溫＜2℃），防止“復溫性低血壓”（外周血管擴張，回心血量減少）；若出現室顫，立即配合電除顫（低體溫時除顫閾值升高，可能需要更高能量）。局部組織壞死與截肢風險觀察：復溫后3-7天是“組織分界線”形成關鍵期，若皮膚持續(xù)發(fā)黑、觸之無彈性、無滲液（干性壞疽），或紅腫、惡臭、波動感（濕性壞疽），提示壞死加重。護理：保持創(chuàng)面干燥（濕性壞疽需加強引流），避免受壓（使用氣墊床，雙足下墊軟枕）；與外科團隊協作，及時評估截肢指征（如壞死超過指/趾關節(jié)）。3.神經功能障礙（如感覺異常、運動障礙）觀察：每日用棉簽輕觸皮膚評估痛覺，用音叉測試振動覺；讓患者嘗試抓握棉簽、背屈腳趾，記錄活動范圍。護理：早期介入康復（復溫后24小時開始被動活動指/趾關節(jié)），使用經皮電刺激（TENS）促進神經再生，指導患者進行“握拳-松拳”訓練（每日3組，每組10次）。07健康教育健康教育凍傷的“治”是一時，“防”是一世。我們的健康教育要讓患者從“被動治療”轉變?yōu)椤爸鲃臃雷o”。高危人群重點教育（如戶外工作者、登山愛好者）“三層穿衣法”：內層（吸濕排汗，如速干衣）、中層（保暖，如抓絨）、外層（防風防水，如沖鋒衣）；手套選“分指+防風”款，襪子選羊毛或合成纖維（避免棉襪吸汗后失溫）?！皟尚r法則”：在-10℃以下環(huán)境中，每2小時活動肢體（搓手、跺腳），檢查防護裝備是否潮濕；若必須長時間暴露，攜帶“暖寶寶”貼于腰腹（核心保暖）。普通人群的“應急指南”發(fā)現凍傷立即脫離寒冷環(huán)境：脫去濕衣物，用干燥毛毯包裹（優(yōu)先覆蓋頭頸、軀干）。禁止錯誤復溫：不要用雪搓、拍打凍傷部位（機械損傷+冷刺激加重血管痙攣）；不要直接泡熱水（＞45℃會導致燙傷）。出院后的“長期管理”創(chuàng)面護理：保持干燥，避免摩擦（穿寬松鞋襪）；若敷料滲液，24小時內返院換藥；結痂后不要強行撕脫（待自然脫落）。隨訪計劃：出院后1周、1個月、3個月復查，重點評估肢端血運（觸診溫度、觀察顏色）、神經功能（痛覺、運動）。08總結總結回想起張某出院時的場景：他戴著我們送的“防風加絨手套”，雙手雖還有些蒼白，但已經能靈活地打手勢說“謝謝”。這讓我更堅信：凍傷的處理，是“溫度”與“技術”的雙重考驗——我們用37℃的溫水復溫肢體，用專業(yè)的護理復溫希望，用真誠