一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：從“被動處理”到“主動預防”08總結目錄外科學總論椎管內麻醉術后尿潴留處理要點課件01前言前言作為外科手術室的護理組長，我在臨床工作中常遇到這樣的場景：椎管內麻醉（腰麻、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉）術后的患者，帶著術后鎮(zhèn)痛泵回到病房，本應是康復的第一步，卻因“尿不出來”皺著眉頭——下腹脹得像揣了個球，攥著床單直嘆氣。數據顯示，椎管內麻醉術后尿潴留發(fā)生率高達20%-40%，尤其在肛門直腸手術、婦科手術及老年患者中更常見。尿潴留看似“小事”，實則是影響患者康復的“大問題”：膀胱過度充盈會誘發(fā)尿路感染、膀胱逼尿肌損傷，甚至因腹腔壓力增高影響手術切口愈合；患者因不適產生焦慮，又會進一步抑制排尿反射。更關鍵的是，處理尿潴留的時機和方法直接關系到患者的舒適度與預后。這讓我深刻意識到，作為護理人員，必須掌握一套系統(tǒng)、細致且人性化的處理流程，從評估到干預，從預防到教育，環(huán)環(huán)相扣。前言今天，我想結合一例典型病例，和大家分享我們團隊在椎管內麻醉術后尿潴留處理中的實踐經驗——這不僅是技術的較量，更是對患者身心需求的精準回應。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了58歲的張師傅。他是位中學體育老師，平時身體硬朗，因“膽囊結石伴慢性膽囊炎”擬行腹腔鏡膽囊切除術，選擇了腰硬聯(lián)合麻醉。手術很順利，術后2小時返回病房時，他意識清醒，切口疼痛評分2分（NRS），生命體征平穩(wěn)。01但術后4小時，責任護士小吳巡房時發(fā)現他頻繁翻身，雙手按壓下腹部，眉頭緊蹙。“護士，我肚子脹得難受，想尿又尿不出來。”張師傅語氣里帶著著急。小吳立即觸診：恥骨聯(lián)合上膀胱區(qū)隆起，按壓有明顯脹痛感，叩診呈濁音，上界達臍下2橫指。急查床旁超聲：膀胱充盈，殘余尿量450ml——典型的椎管內麻醉術后尿潴留。02更關鍵的是，張師傅術前曾提過“這兩年夜尿增多，每晚起夜2-3次”，我們當時考慮可能有輕度前列腺增生，這無疑是尿潴留的“潛在推手”。從他焦慮的眼神里，我能感受到：這個平時雷厲風行的體育老師，此刻被“排尿”這件小事困住了。0303護理評估護理評估面對張師傅的情況，我們迅速啟動了“椎管內麻醉術后尿潴留護理評估流程”，從“術前-術中-術后”全周期追溯誘因，從“生理-心理-社會”多維度分析狀態(tài)。術前評估：鎖定高危因素術前訪視時，我們已記錄張師傅的基礎信息：58歲男性，有“夜尿增多”史（提示前列腺增生可能）；平時習慣站立排尿，對床上排尿存在顧慮（曾說“躺著尿不出來，怪別扭的”）；無糖尿病、神經源性膀胱等病史。這些信息為術后尿潴留的預防提供了線索——前列腺增生會導致尿道阻力增加，床上排尿習慣改變會抑制排尿反射，都是高危因素。術后動態(tài)評估：精準把握時機21術后我們重點關注3個時間節(jié)點：術后6小時：超聲測量殘余尿量（張師傅殘余尿量450ml，超過300ml的干預閾值）。術后2小時：首次評估排尿意愿及膀胱充盈度（此時麻醉藥物作用逐漸減弱，是誘導排尿的黃金期）；術后4小時：若未排尿，觸診+叩診判斷膀胱高度（張師傅此時膀胱上界達臍下2指，提示中度充盈）；43伴隨癥狀評估：警惕并發(fā)癥信號除了膀胱充盈程度，我們還觀察到張師傅的“非典型表現”：面色稍潮紅（因膀胱過度充盈導致交感神經興奮）、心率從72次/分升至88次/分（代償性增快），主訴“下腹部墜痛，像有塊石頭壓著”。這些細節(jié)提示膀胱已處于“高壓狀態(tài)”，需及時干預，避免逼尿肌缺血損傷。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們?yōu)閺垘煾抵贫?個核心護理診斷：1.尿潴留與椎管內麻醉后膀胱逼尿肌功能抑制、前列腺增生導致尿道阻力增加有關椎管內麻醉會阻斷骶神經（S2-S4），而這正是支配膀胱逼尿肌收縮和尿道括約肌舒張的關鍵神經。張師傅的麻醉平面雖未超過T6，但骶神經恢復較慢（通常需6-8小時），加上前列腺增生導致尿道狹窄，雙重因素導致排尿困難。2.焦慮與排尿困難引起的舒適度改變、對疾病預后的擔憂有關張師傅反復問：“會不會以后都尿不出來？”“插尿管疼不疼？”這反映出他對尿潴留的認知不足，擔心“病情加重”。焦慮會進一步升高體內兒茶酚胺水平，抑制膀胱收縮，形成惡性循環(huán)。護理診斷3.有尿路感染的風險與膀胱過度充盈導致黏膜缺血、潛在導尿操作有關膀胱殘余尿量>300ml時，膀胱壁血管受壓，黏膜防御功能下降；若需導尿，尿道黏膜損傷風險增加——這對張師傅這類老年男性是潛在威脅。05護理目標與措施護理目標與措施針對張師傅的情況，我們設定了“48小時內恢復自主排尿，殘余尿量<50ml；焦慮情緒緩解（SAS評分<50分）；無尿路感染發(fā)生”的目標，并分階段實施干預。（一）第一階段：誘導排尿（術后4-6小時，殘余尿量<500ml）此時麻醉藥物作用未完全消退，但骶神經功能開始恢復，是“非侵入性干預”的最佳時機。環(huán)境與體位干預：降低心理閾值張師傅習慣站立排尿，我們協(xié)助他取半臥位（上半身抬高30-45），背后墊軟枕，用屏風遮擋，減少暴露。同時播放流水聲（手機播放“小溪流水”音頻，音量適中），用溫熱毛巾（40℃左右）濕敷下腹部（避開切口），模擬自然排尿場景。他嘀咕：“這辦法像哄小孩”，但5分鐘后，他說“有點想尿的感覺了”。穴位刺激：激活排尿反射中醫(yī)理論中，中極穴（臍下4寸）、關元穴（臍下3寸）是膀胱經的重要穴位。我們用指腹輕壓這兩個穴位，順時針打圈按摩（力度以患者能耐受為準），每次5分鐘。張師傅反饋“肚子里有股熱流往下走”——這可能與刺激副交感神經、促進膀胱收縮有關。藥物輔助：謹慎選擇時機考慮到張師傅殘余尿量450ml（接近500ml的導尿閾值），我們請示醫(yī)生后，予新斯的明0.5mg肌注（抑制膽堿酯酶，增強乙酰膽堿對膀胱逼尿肌的興奮作用）。用藥前重點評估：無機械性尿路梗阻（超聲排除膀胱結石、尿道狹窄）、無哮喘病史（新斯的明可能誘發(fā)支氣管痙攣）。藥物輔助：謹慎選擇時機第二階段：導尿干預（若誘導失敗，殘余尿量≥500ml）30分鐘后，張師傅仍未排尿，復查超聲殘余尿量520ml（已超過500ml）。此時膀胱過度充盈可能導致肌細胞損傷，必須及時導尿。導尿操作要點：嚴格無菌：戴無菌手套，用0.5%碘伏消毒尿道口（男性需翻轉包皮，徹底清潔冠狀溝）；選擇合適尿管：張師傅是男性，選F16號硅膠尿管（較柔軟，減少黏膜損傷）；緩慢放尿：首次放尿量不超過500ml（快速排空會導致膀胱黏膜血管突然擴張，誘發(fā)血尿）；留置觀察：尿管保留24小時（期間夾閉，每2小時開放1次，訓練膀胱功能）。操作時，我們一邊解釋：“現在幫您暫時引流尿液，等膀胱休息好了，就能自己尿了。”張師傅原本緊繃的肩膀慢慢放松：“護士，辛苦你們了。”藥物輔助：謹慎選擇時機心理護理：貫穿全程的“隱形干預”從張師傅入院起，我們就關注他的心理狀態(tài)：術前教他練習床上排尿（用便盆模擬，他一開始覺得“滑稽”，但練了兩次后說“好像沒那么難”）；術后尿潴留時，反復解釋“這是麻醉后常見反應，神經恢復需要時間”；導尿后鼓勵他：“今天能尿出500ml，說明膀胱在慢慢恢復！”這些看似簡單的對話，卻讓他的SAS評分從入院時的58分（中度焦慮）降至術后24小時的42分（正常范圍）。他妻子后來跟我們說：“他在家總說‘麻煩你們了’，其實我們知道，你們比我們還著急?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理尿潴留處理不當，可能引發(fā)尿路感染、膀胱出血、甚至急性腎功能損傷。在張師傅的護理中，我們重點關注了以下并發(fā)癥：尿路感染：最常見的“隱形威脅”觀察：每日評估尿液顏色（正常為清亮淡黃色）、氣味（無異味），詢問有無尿痛、尿頻；護理：每日用溫水清潔會陰部2次，尿管固定于大腿內側（避免牽拉），集尿袋低于膀胱水平（防逆流）；鼓勵多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能正常者）。張師傅術后第2天拔除尿管后，首次排尿呈淡茶色（可能與導尿輕微損傷有關），我們立即留取尿常規(guī)，結果顯示白細胞0-2/HP（正常），囑其繼續(xù)多飲水，第3天尿液恢復清亮。膀胱出血：警惕快速排空的“代價”張師傅導尿時首次放尿500ml，夾閉尿管30分鐘后再放剩余尿液。術后觀察到尿道口無滲血，膀胱區(qū)無壓痛，超聲無膀胱壁血腫——這得益于“分次放尿”的操作原則。尿潴留復發(fā)：預防比治療更重要拔除尿管前，我們提前2小時夾閉尿管，每2小時開放1次（模擬正常排尿間隔），幫助膀胱恢復收縮功能。拔除后30分鐘，協(xié)助張師傅取半臥位排尿，聽到“嘩嘩”的排尿聲時，他笑著說：“終于又找回感覺了！”復查超聲殘余尿量25ml——達標！07健康教育：從“被動處理”到“主動預防”健康教育：從“被動處理”到“主動預防”張師傅出院時，我們把“椎管內麻醉術后排尿管理手冊”交給他，里面總結了3個關鍵知識點：術前：未雨綢繆練習床上排尿：術前2天開始，每日2-3次，用便盆或尿壺模擬（尤其老年男性、婦科手術患者）；告知風險：主動說明“術后可能因麻醉出現排尿困難，但多數可恢復”，減少焦慮。術后：早干預、早恢復盡早活動：麻醉清醒后（無禁忌），協(xié)助坐起或床邊站立（利用重力促進排尿）；飲水計劃：術后2小時開始少量飲水（50-100ml/次），避免短時間大量飲水（加重膀胱充盈）；自我監(jiān)測：術后6小時未排尿，或出現下腹脹痛，及時呼叫護士。030102出院：長期管理張師傅有前列腺增生史，我們叮囑他：“如果出院后仍有排尿費力、尿線變細，要及時到泌尿外科就診，避免再次誘發(fā)尿潴留?！?8總結總結回想起張師傅從“皺著眉頭按肚子”到“笑著說‘終于尿出來了’”的轉變，我更深切體會到：椎管內麻醉術后尿