2026年口腔醫(yī)療管理公司耐藥菌防控管理制度第一章總則第一條為規(guī)范公司下屬各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“各機(jī)構(gòu)”）耐藥菌感染防控工作，降低耐藥菌交叉感染風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者、醫(yī)務(wù)人員健康安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合口腔診療工作特點(diǎn)和公司實際運(yùn)營情況，制定本制度。第二條本制度適用于公司下屬所有口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全體醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員，以及在機(jī)構(gòu)內(nèi)活動的患者、陪護(hù)人員等相關(guān)人員；覆蓋口腔診療全流程，包括診療環(huán)境、診療器械、醫(yī)療用品、醫(yī)務(wù)人員操作、患者管理等各個環(huán)節(jié)。第三條耐藥菌防控工作堅持“預(yù)防為主、防治結(jié)合、科學(xué)規(guī)范、責(zé)任落實”的原則，建立“全員參與、全流程管控、全方位覆蓋”的防控體系，確保各項防控措施落地見效。第四條各機(jī)構(gòu)及全體相關(guān)人員必須嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定，主動履行防控職責(zé)。對違反本制度、導(dǎo)致耐藥菌感染暴發(fā)或擴(kuò)散的，將依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)劃分第五條公司感染管理部門是全公司耐藥菌防控工作的統(tǒng)籌管理部門，主要職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃全公司耐藥菌防控工作，制定年度防控工作計劃、應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)技術(shù)規(guī)范，并監(jiān)督各機(jī)構(gòu)執(zhí)行；（二）組織開展耐藥菌防控知識培訓(xùn)和技能考核，提升全員防控意識和操作水平；（三）建立耐藥菌監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，收集、分析各機(jī)構(gòu)耐藥菌感染相關(guān)數(shù)據(jù)，定期發(fā)布防控工作通報；（四）指導(dǎo)各機(jī)構(gòu)開展耐藥菌感染的預(yù)防、控制、監(jiān)測及應(yīng)急處置工作，對防控工作中的疑難問題提供技術(shù)支持；（五）定期組織對各機(jī)構(gòu)耐藥菌防控工作的專項檢查，督促整改存在的問題，評估防控工作成效。第六條各機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)耐藥菌防控工作的第一責(zé)任人，主要職責(zé)包括：（一）落實公司耐藥菌防控工作要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際制定具體實施細(xì)則，明確各科室、各崗位防控職責(zé)；（二）保障防控工作所需人力、物力、財力投入，配備充足的防控物資和設(shè)施設(shè)備；（三）組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開展防控知識培訓(xùn)和應(yīng)急演練，確保全員掌握防控要求；（四）定期召開防控工作會議，研究解決本機(jī)構(gòu)防控工作中存在的問題，督促各科室落實防控措施；（五）發(fā)生耐藥菌感染疑似暴發(fā)或暴發(fā)時，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織開展處置工作，并及時上報公司感染管理部門。第七條各機(jī)構(gòu)臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室耐藥菌防控工作的直接責(zé)任人，主要職責(zé)包括：（一）組織本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行耐藥菌防控相關(guān)制度和操作規(guī)范，開展日常防控工作；（二）加強(qiáng)對本科室診療活動的管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作行為，及時糾正不規(guī)范防控行為；（三）發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)耐藥菌感染病例或疑似病例時，立即告知本機(jī)構(gòu)感染管理專員，并配合開展相關(guān)監(jiān)測和處置工作；（四）組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加防控知識培訓(xùn)和考核，確保人人過關(guān)。第八條醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、技師等）主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范、無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等相關(guān)防控要求，規(guī)范開展診療操作；（二）主動學(xué)習(xí)耐藥菌防控知識，掌握耐藥菌感染的識別、報告及防控措施；（三）在診療過程中，發(fā)現(xiàn)疑似或確診耐藥菌感染患者時，立即采取初步防控措施，并及時向科室負(fù)責(zé)人和本機(jī)構(gòu)感染管理專員報告；（四）配合開展耐藥菌監(jiān)測、標(biāo)本采集、感染調(diào)查等工作，如實提供患者診療相關(guān)信息。第九條后勤保障人員（包括保潔人員、消毒供應(yīng)人員、設(shè)備維護(hù)人員等）主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格按照規(guī)范對診療環(huán)境、醫(yī)療廢物、診療器械等進(jìn)行清潔、消毒、滅菌處理；（二）定期對清潔消毒設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行；（三）協(xié)助開展耐藥菌感染相關(guān)的環(huán)境采樣、消毒效果監(jiān)測等工作；（四）嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定，規(guī)范處置耐藥菌感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。第十條各機(jī)構(gòu)感染管理專員主要職責(zé)包括：（一）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)耐藥菌防控工作的日常監(jiān)督、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)；（二）收集、整理本機(jī)構(gòu)耐藥菌感染相關(guān)數(shù)據(jù)，按時上報公司感染管理部門；（三）協(xié)助組織本機(jī)構(gòu)防控知識培訓(xùn)和應(yīng)急演練；（四）參與耐藥菌感染病例的調(diào)查處置，指導(dǎo)科室落實防控措施；（五）定期對本機(jī)構(gòu)防控工作開展自查，及時發(fā)現(xiàn)并督促整改問題。第三章日常防控措施第十一條醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理：（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、清潔或無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后、脫卸防護(hù)用品后，必須嚴(yán)格按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒；（二）各診療區(qū)域必須配備充足、合格的手衛(wèi)生用品，包括洗手液、速干手消毒劑、干手用品等，手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用；（三）各機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展手衛(wèi)生依從性檢查和手衛(wèi)生效果監(jiān)測，確保手衛(wèi)生規(guī)范落實到位。第十二條診療器械與醫(yī)療用品消毒滅菌管理：（一）口腔診療器械必須按照《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，根據(jù)器械風(fēng)險等級采取相應(yīng)的消毒或滅菌措施，高度危險器械必須達(dá)到滅菌水平，中度危險器械必須達(dá)到高水平消毒或滅菌水平，低度危險器械必須達(dá)到中水平或高水平消毒水平；（二）診療器械使用后應(yīng)立即進(jìn)行去污、清洗、干燥處理，再進(jìn)行消毒或滅菌；清洗過程應(yīng)規(guī)范，避免交叉污染；（三）消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和性能監(jiān)測，確保消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)；消毒滅菌后的器械應(yīng)妥善存放，存放環(huán)境應(yīng)符合要求，避免再次污染；（四）一次性使用醫(yī)療用品必須使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，嚴(yán)禁重復(fù)使用；使用后應(yīng)及時按醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處置。第十三條診療環(huán)境清潔消毒管理：（一）各診療區(qū)域應(yīng)制定詳細(xì)的清潔消毒計劃，明確清潔消毒范圍、頻率、方法和責(zé)任人；一般診療區(qū)域每日至少清潔消毒2次，高頻接觸表面（如診療椅扶手、操作臺面、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次，每次診療結(jié)束后立即進(jìn)行擦拭消毒；（二）清潔消毒應(yīng)遵循“先清潔、后消毒，先干燥、后消毒”的原則，采用正確的清潔消毒方法，使用合格的清潔消毒產(chǎn)品；不同區(qū)域的清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，做好標(biāo)識，避免交叉污染；（三）診療環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)良好，每日定時開窗通風(fēng)，必要時可使用空氣凈化設(shè)備；（四）定期對診療環(huán)境開展消毒效果監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。第十四條患者管理：（一）各機(jī)構(gòu)應(yīng)建立耐藥菌感染高危人群篩查制度，對有住院史、長期使用抗菌藥物史、免疫功能低下、接受侵入性操作等高危因素的患者，在診療前應(yīng)進(jìn)行耐藥菌篩查；（二）對疑似或確診耐藥菌感染的患者，應(yīng)立即采取隔離措施，根據(jù)感染類型和傳播途徑，采取接觸隔離、空氣隔離等相應(yīng)的隔離方式，并在患者床頭或診療區(qū)域設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識；（三）合理安排耐藥菌感染患者的診療順序，優(yōu)先安排在診療時段的首診或末診，避免與其他患者交叉接觸；必要時可設(shè)置專門的診療區(qū)域和診療器械，專門用于耐藥菌感染患者的診療；（四）加強(qiáng)對患者及陪護(hù)人員的健康宣教，告知其耐藥菌感染的相關(guān)知識和防控要求，指導(dǎo)其做好個人衛(wèi)生，配合落實隔離措施。第十五條抗菌藥物合理使用管理：（一）各機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，避免盲目使用廣譜抗菌藥物或濫用抗菌藥物；（二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，定期開展抗菌藥物使用情況監(jiān)測和點(diǎn)評，及時發(fā)現(xiàn)并糾正抗菌藥物不合理使用行為；（三）對需要使用抗菌藥物的患者，應(yīng)盡量在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用方案；（四）開展抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的能力。第十六條醫(yī)療廢物管理：（一）各機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置；（二）耐藥菌感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)單獨(dú)收集，使用雙層黃色醫(yī)療廢物包裝袋包裝，袋口密封，在包裝袋上清晰標(biāo)注“耐藥菌感染”字樣；（三）醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)做好個人防護(hù)，佩戴口罩、手套等防護(hù)用品，轉(zhuǎn)運(yùn)工具應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒；（四）醫(yī)療廢物應(yīng)及時轉(zhuǎn)運(yùn)至指定的暫存點(diǎn)，暫存時間不得超過48小時，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴(kuò)散。第四章監(jiān)測與報告第十七條耐藥菌監(jiān)測內(nèi)容包括：耐藥菌感染病例監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、診療環(huán)境微生物監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測等。第十八條各機(jī)構(gòu)應(yīng)建立耐藥菌感染病例登記制度，對疑似或確診耐藥菌感染病例，應(yīng)詳細(xì)記錄患者基本信息、診療情況、感染部位、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果、防控措施落實情況等信息。第十九條細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：各機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對臨床分離的細(xì)菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，及時掌握本機(jī)構(gòu)耐藥菌的種類、分布及耐藥趨勢，形成監(jiān)測報告，按時上報公司感染管理部門；公司感染管理部門匯總?cè)颈O(jiān)測數(shù)據(jù)，定期發(fā)布耐藥菌耐藥性監(jiān)測通報。第二十條消毒滅菌效果監(jiān)測：各機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對診療器械、消毒滅菌設(shè)備、診療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手等開展消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測項目、監(jiān)測頻率應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；監(jiān)測結(jié)果不合格時，應(yīng)立即查找原因，采取整改措施，并重新進(jìn)行監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果合格。第二十一條報告要求：（一）醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似或確診耐藥菌感染病例時，應(yīng)在24小時內(nèi)上報本機(jī)構(gòu)感染管理專員；（二）各機(jī)構(gòu)感染管理專員應(yīng)在每月5日前，將本機(jī)構(gòu)上月耐藥菌感染相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總后上報公司感染管理部門；（三）發(fā)生耐藥菌感染疑似暴發(fā)或暴發(fā)時，各機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，在2小時內(nèi)上報公司感染管理部門和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門；（四）報告內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，不得遲報、漏報、瞞報。第五章應(yīng)急處置第二十二條公司及各機(jī)構(gòu)應(yīng)制定耐藥菌感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急組織架構(gòu)、應(yīng)急響應(yīng)流程、處置措施、物資保障等內(nèi)容，并定期組織應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處置能力。第二十三條耐藥菌感染疑似暴發(fā)或暴發(fā)的判定：（一）疑似暴發(fā)：在短期內(nèi)（通常為7天內(nèi)），同一科室或同一診療區(qū)域出現(xiàn)2例及以上癥狀相似、懷疑為同一耐藥菌引起的感染病例；（二）暴發(fā)：在短期內(nèi)，同一科室或同一診療區(qū)域出現(xiàn)3例及以上確診為同一耐藥菌引起的感染病例，或出現(xiàn)感染病例數(shù)明顯超過平時同期水平。第二十四條應(yīng)急響應(yīng)措施：（一）立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，明確各成員職責(zé)，開展應(yīng)急處置工作；（二）加強(qiáng)病例排查，對與感染病例有密切接觸的患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員進(jìn)行篩查，及時發(fā)現(xiàn)潛在感染病例；（三）強(qiáng)化隔離措施，對確診和疑似耐藥菌感染病例立即采取嚴(yán)格的隔離措施，必要時暫停相關(guān)科室或診療區(qū)域的診療活動，避免感染擴(kuò)散；（四）加強(qiáng)清潔消毒，對感染病例所在的診療環(huán)境、使用過的診療器械、醫(yī)療用品等進(jìn)行全面、徹底的清潔消毒，增加清潔消毒頻次，必要時采用終末消毒；（五）開展流行病學(xué)調(diào)查，查明感染源、傳播途徑和易感人群，分析感染暴發(fā)的原因，采取針對性的控制措施；（六）合理使用抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，避免抗菌藥物濫用導(dǎo)致耐藥菌進(jìn)一步擴(kuò)散；（七）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確佩戴口罩、手套、防護(hù)服等防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，避免醫(yī)務(wù)人員感染；（八）及時上報信息，按照規(guī)定的時限和要求，及時向上級部門上報感染暴發(fā)的進(jìn)展情況、處置措施及結(jié)果。第二十五條應(yīng)急響應(yīng)終止：當(dāng)感染暴發(fā)得到有效控制，最后1例感染病例治愈或隔離期滿后，經(jīng)過連續(xù)7天無新發(fā)病例，應(yīng)急處置小組評估確認(rèn)感染風(fēng)險已消除后，可終止應(yīng)急響應(yīng)，恢復(fù)正常診療秩序。第六章培訓(xùn)與考核第二十六條公司感染管理部門應(yīng)每年至少組織2次全公司范圍內(nèi)的耐藥菌防控知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括耐藥菌感染的危害、防控措施、監(jiān)測報告要求、應(yīng)急處置流程、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒滅菌技術(shù)等；各機(jī)構(gòu)應(yīng)每月至少組織1次本機(jī)構(gòu)內(nèi)部的專題培訓(xùn)，針對本機(jī)構(gòu)防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)開展針對性培訓(xùn)。第二十七條培訓(xùn)對象應(yīng)覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員等相關(guān)人員，新入職人員必須進(jìn)行崗前耐藥菌防控知識培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位人員應(yīng)開展專項培訓(xùn)和強(qiáng)化培訓(xùn)。第二十八條公司及各機(jī)構(gòu)應(yīng)建立耐藥菌防控工作考核機(jī)制，將防控工作落實情況納入各機(jī)構(gòu)、各科室及相關(guān)人員的年度績效考核體系；考核內(nèi)容包括防控措施落實情況、監(jiān)測報告情況、培訓(xùn)考核情況、應(yīng)急處置能力等。第二十九條對考核優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)、科室及個人，公司給予表彰及物質(zhì)獎勵；對考核不合格的，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰等處理；對因防控工作不到位導(dǎo)致耐藥菌感染暴發(fā)或擴(kuò)散的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。第七章監(jiān)督與檢查第三十條公司感染管理部門每季度至少組織1次對各機(jī)構(gòu)耐藥菌防控工作的專項監(jiān)督檢查，檢查方式包括現(xiàn)場檢查、檔案查閱、人員訪談、效果監(jiān)測等；各機(jī)構(gòu)感染管理專員每周至少開展1次本機(jī)構(gòu)內(nèi)部的日常監(jiān)督檢查。第三十一條監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：防控制度建立及落實情況、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況、診療器械消毒滅菌情況、診療環(huán)境清潔消毒情況、患者隔離管理情況、抗菌藥物合理使用情況、監(jiān)測報告情況、培訓(xùn)考核情況、醫(yī)療廢物管理情況等。第