1案例分析目錄現(xiàn)病史思考題解題思路010203現(xiàn)病史2病人男性，28歲，因車禍外傷急診入院，病人入院時(shí)神志不清，處于低血容量性休克狀態(tài)。體格檢查：脈搏125次/分、呼吸32次/分、血壓70/40mmHg，經(jīng)過(guò)輸血、抗休克處理后脈搏降至100次/分，血壓升至105/70mmHg。頭顱CT檢查提示閉合性腦挫裂傷；腹部CT檢查提示脾破裂、腹腔積血、盆腔積血。入院診斷：失血性休克、脾破裂、骨盆骨折、腦挫裂傷。遂急診行脾切除術(shù)，術(shù)中探查還發(fā)現(xiàn)存在胰腺挫裂傷、行腹腔引流、術(shù)后入外科ICU。

01思考題3一、該病人是否需要營(yíng)養(yǎng)治療？如何選擇營(yíng)養(yǎng)治療途徑？二、該病人營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)？三、該病人經(jīng)過(guò)數(shù)日積極治療，循環(huán)漸趨穩(wěn)定，但病人出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染、胰瘺、肺部感染而行氣管切開，此時(shí)如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療？四、對(duì)該病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，選擇何種制劑為佳？02解題思路4一、該病人是否需要營(yíng)養(yǎng)治療？如何選擇營(yíng)養(yǎng)治療途徑？

討論：該病人需要積極的營(yíng)養(yǎng)治療，理由如下：①病人存在嚴(yán)重的創(chuàng)傷應(yīng)激，預(yù)計(jì)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)，術(shù)后發(fā)生感染或其他并發(fā)癥的概率很高；②存在嚴(yán)重的顱腦損傷，處于昏迷狀態(tài)，預(yù)計(jì)將在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常進(jìn)食；③合并胰腺挫裂傷，存在發(fā)生胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰瘺和腹腔感染等可能。根據(jù)這些情況，該病人應(yīng)該選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式和途徑。

目前，大多數(shù)國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)支持指南中均強(qiáng)烈推薦營(yíng)養(yǎng)支持途徑應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此，在選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式前，首先需要對(duì)該病人的胃腸道功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。理論上，該病人的胃腸道是完整的，術(shù)后應(yīng)該可以利用胃腸道進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)喂養(yǎng)有多種途徑可以進(jìn)行，各種途徑具有各自適應(yīng)人群，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、病人精神狀態(tài)及胃腸道功能等。雖然該病人的胃腸道是完整的，但由于其存在胰腺挫裂傷，術(shù)后有發(fā)生胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如果經(jīng)胃或十二指腸喂養(yǎng)，則有可能加重胰腺外分泌可能。此外，該病人病情重，預(yù)計(jì)病程長(zhǎng)。需要建立一條可供較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑。因此，在腹部手術(shù)時(shí)對(duì)該病人實(shí)施了胃造口和空腸造口術(shù)，胃造口早期用于胃腸減壓，空腸造口可用于手術(shù)后早期開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。03解題思路5二、該病人營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)？

討論：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間與危重病人的臨床預(yù)后密切相關(guān)。創(chuàng)傷應(yīng)激后早期（24~48小時(shí)）開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低危重病人病死率、感染發(fā)生，縮短ICU駐留時(shí)間。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)臨床預(yù)后的影響是廣泛的，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞局部營(yíng)養(yǎng)、刺激作用，可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、修復(fù)，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位，減少腸源性感染。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入后可刺激胃腸液和胃腸激素分泌、增加腸蠕動(dòng)和內(nèi)臟血流，有助于胃腸道黏膜分泌免疫球蛋白，維持腸道免疫功能，同時(shí)也使腸道固有菌正常生長(zhǎng)，保持腸道生物屏障功能。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)病人臨床預(yù)后的影響主要與降低危重病人應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度、減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)、維持和改善腸道及機(jī)體免疫功能有關(guān)。該病人剛?cè)隝CU時(shí)處于休克狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸道處于缺血狀態(tài)，大劑量血管活性藥物的使用進(jìn)一步加重了腸道缺血狀態(tài)。此時(shí)如果給予腸內(nèi)喂養(yǎng)可能會(huì)加重腸道積氣、缺血，甚至發(fā)生小腸缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在該病人剛?cè)隝CU時(shí)主要采取積極的體液治療，盡快糾正其低血容量狀態(tài)，適當(dāng)提供部分腸外營(yíng)養(yǎng)，直至其血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定后再考慮應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。03解題思路6三、該病人經(jīng)過(guò)數(shù)日積極治療，循環(huán)漸趨穩(wěn)定，但病人出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染、胰瘺、肺部感染而行氣管切開，此時(shí)如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療？討論：理論上只要病人腸道有功能或有部分功能，且能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)，要盡可能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病人出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染、胰瘺、肺部感染而行氣管切開，此時(shí)，應(yīng)對(duì)該病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)再評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)病人體重較入院時(shí)明顯下降，存在嚴(yán)重的低蛋白血癥，這可能是以下原因所致：①病人持續(xù)處于創(chuàng)傷、感染等高分解代謝狀態(tài)；②疾病治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足；③胰瘺等使得消化液丟失增多。由于病人疾病尚屬危重階段,可能在今后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食，因而需要積極的人工營(yíng)養(yǎng)治療?？紤]到該病人具有部分消化道功能，且術(shù)中已經(jīng)做好空腸造口，遂通