PAGE待遇科醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)待遇科醫(yī)保經(jīng)辦工作的內(nèi)部控制，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，防范和化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金安全、有效使用，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于待遇科全體工作人員在醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)中的各項(xiàng)操作與管理活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)保經(jīng)辦工作合法合規(guī)。2.全面性原則：涵蓋待遇科醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保待遇審核、支付、結(jié)算等，不留內(nèi)控死角。3.制衡性原則：在業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)、崗位設(shè)置及人員職責(zé)安排上，注重相互制約與監(jiān)督，防止權(quán)力濫用和違規(guī)操作。4.適應(yīng)性原則：根據(jù)醫(yī)保政策的變化、業(yè)務(wù)發(fā)展的需求以及內(nèi)外部環(huán)境的改變，及時(shí)調(diào)整和完善內(nèi)控制度。5.成本效益原則：在確保內(nèi)控有效性的前提下，合理權(quán)衡控制成本與效益，提高工作效率。二、崗位設(shè)置與職責(zé)分工（一）崗位設(shè)置1.待遇審核崗：負(fù)責(zé)審核參保人員的醫(yī)保待遇申請(qǐng)材料，核實(shí)其資格和待遇享受條件。2.待遇計(jì)算崗：依據(jù)審核通過(guò)的材料，按照醫(yī)保政策規(guī)定準(zhǔn)確計(jì)算參保人員應(yīng)享受的醫(yī)保待遇金額。3.待遇支付崗：將審核計(jì)算后的醫(yī)保待遇資金支付給符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店或參保人員。4.結(jié)算對(duì)賬崗：定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算對(duì)賬，確保賬目清晰準(zhǔn)確。5.檔案管理崗：負(fù)責(zé)整理、歸檔醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)相關(guān)的各類文件、資料和檔案。（二）職責(zé)分工1.待遇審核崗職責(zé)認(rèn)真審查參保人員提交的醫(yī)保待遇申請(qǐng)材料，包括但不限于身份證、醫(yī)?？?、病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等，確保材料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)申請(qǐng)待遇的病種、治療項(xiàng)目、藥品目錄等進(jìn)行核對(duì)，判斷參保人員是否符合待遇享受條件。對(duì)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門溝通核實(shí)，做好記錄，并提出處理意見(jiàn)。2.待遇計(jì)算崗職責(zé)熟悉各類醫(yī)保待遇的計(jì)算方法和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)審核通過(guò)的申請(qǐng)材料，準(zhǔn)確計(jì)算參保人員應(yīng)享受的醫(yī)保待遇金額，如報(bào)銷比例、報(bào)銷限額、起付線等。對(duì)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行反復(fù)核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。如遇復(fù)雜或特殊情況，及時(shí)與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門咨詢溝通，確保計(jì)算結(jié)果的合理性。將計(jì)算好的醫(yī)保待遇金額信息反饋給待遇審核崗和待遇支付崗，作為后續(xù)工作的依據(jù)。3.待遇支付崗職責(zé)根據(jù)待遇計(jì)算崗提供的準(zhǔn)確信息，按照規(guī)定的支付方式和渠道，及時(shí)、足額地將醫(yī)保待遇資金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店或參保人員。嚴(yán)格執(zhí)行支付審批程序，確保每一筆支付都經(jīng)過(guò)授權(quán)和審核，防止資金錯(cuò)付、漏付或違規(guī)支付。做好支付記錄，包括支付時(shí)間、金額、對(duì)象等，定期與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行核對(duì)，確保賬目一致。4.結(jié)算對(duì)賬崗職責(zé)定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算對(duì)賬工作，核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷金額、結(jié)算周期、費(fèi)用明細(xì)等信息。對(duì)結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的差異進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，分析原因，及時(shí)與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。編制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)結(jié)算情況，為醫(yī)保基金管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。5.檔案管理崗職責(zé)負(fù)責(zé)收集、整理、分類醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)相關(guān)的各類文件、資料和檔案，包括申請(qǐng)材料、審核記錄、計(jì)算結(jié)果、支付憑證、結(jié)算報(bào)表等。按照檔案管理的規(guī)范要求，對(duì)檔案進(jìn)行編號(hào)、裝訂、存儲(chǔ)，確保檔案的完整性和可查閱性。嚴(yán)格執(zhí)行檔案借閱制度，對(duì)檔案的借閱、歸還進(jìn)行登記，防止檔案丟失、損壞或泄露。三、業(yè)務(wù)流程控制（一）醫(yī)保待遇申請(qǐng)受理1.參保人員或其代理人向待遇科提交醫(yī)保待遇申請(qǐng)材料，材料應(yīng)齊全、真實(shí)、有效。2.待遇審核崗工作人員對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審查，核對(duì)材料的完整性和規(guī)范性。如材料不齊全，應(yīng)一次性告知參保人員或其代理人需要補(bǔ)充的材料內(nèi)容。3.對(duì)符合受理?xiàng)l件的申請(qǐng)材料，待遇審核崗工作人員予以受理，并出具受理回執(zhí)，注明受理時(shí)間、申請(qǐng)事項(xiàng)等信息。（二）醫(yī)保待遇審核1.待遇審核崗工作人員按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)受理的申請(qǐng)材料進(jìn)行詳細(xì)審核。審核內(nèi)容包括參保人員的身份信息、醫(yī)保待遇資格、治療項(xiàng)目合理性、藥品使用合規(guī)性等。2.審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)或需要進(jìn)一步核實(shí)的情況，審核人員應(yīng)通過(guò)電話、函件、實(shí)地核查等方式與參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門進(jìn)行溝通。3.對(duì)于審核通過(guò)的申請(qǐng)，審核人員在申請(qǐng)材料上簽署審核意見(jiàn)，并提交給待遇計(jì)算崗；對(duì)于審核不通過(guò)的申請(qǐng)，應(yīng)書面告知參保人員或其代理人審核結(jié)果及原因。（三）醫(yī)保待遇計(jì)算1.待遇計(jì)算崗工作人員根據(jù)審核通過(guò)的申請(qǐng)材料，按照醫(yī)保政策規(guī)定的計(jì)算方法和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確計(jì)算參保人員應(yīng)享受的醫(yī)保待遇金額。2.在計(jì)算過(guò)程中，如遇特殊情況或政策調(diào)整，應(yīng)及時(shí)與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門溝通，確保計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性和合理性。3.計(jì)算完成后，待遇計(jì)算崗工作人員將計(jì)算結(jié)果反饋給待遇審核崗和待遇支付崗，并在相關(guān)材料上簽字確認(rèn)。（四）醫(yī)保待遇支付1.待遇支付崗工作人員依據(jù)待遇計(jì)算崗提供的準(zhǔn)確信息，按照規(guī)定的支付方式和渠道，及時(shí)、足額地將醫(yī)保待遇資金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店或參保人員。2.支付前，待遇支付崗工作人員應(yīng)再次核對(duì)支付信息，確保支付對(duì)象、金額、賬號(hào)等準(zhǔn)確無(wú)誤。3.嚴(yán)格執(zhí)行支付審批程序，每一筆支付都需經(jīng)過(guò)授權(quán)和審核。支付完成后，及時(shí)做好支付記錄，并將支付憑證等相關(guān)資料傳遞給結(jié)算對(duì)賬崗和檔案管理崗。（五）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算對(duì)賬1.結(jié)算對(duì)賬崗工作人員定期（每月或每季度）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算對(duì)賬工作。2.核對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷金額、結(jié)算周期、費(fèi)用明細(xì)等信息。如發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等進(jìn)行溝通核實(shí)，分析原因。3.對(duì)于因政策調(diào)整、數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤、醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范等原因?qū)е碌牟町?，?yīng)及時(shí)協(xié)調(diào)解決，并做好記錄。4.編制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，詳細(xì)反映結(jié)算情況，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。結(jié)算報(bào)表應(yīng)包括結(jié)算金額、差異情況、原因分析及處理結(jié)果等內(nèi)容。（六）檔案管理1.檔案管理崗工作人員在業(yè)務(wù)辦理過(guò)程中，及時(shí)收集、整理各類醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)相關(guān)的文件、資料和檔案。2.按照檔案管理的規(guī)范要求，對(duì)檔案進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，并妥善存儲(chǔ)。檔案應(yīng)按照年度、業(yè)務(wù)類別等進(jìn)行分類存放，便于查閱和管理。3.建立檔案借閱制度，嚴(yán)格登記檔案借閱的時(shí)間、人員、內(nèi)容等信息。借閱人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還檔案，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)追究借閱人員責(zé)任。4.定期對(duì)檔案進(jìn)行清查和盤點(diǎn)，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。對(duì)于超過(guò)保管期限的檔案，按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀處理，并做好銷毀記錄。四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.政策風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)保政策的調(diào)整、變化可能導(dǎo)致待遇審核標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算方法等發(fā)生改變，如不及時(shí)掌握和適應(yīng)，可能出現(xiàn)審核錯(cuò)誤、待遇計(jì)算不準(zhǔn)確等問(wèn)題。2.操作風(fēng)險(xiǎn)：工作人員在業(yè)務(wù)操作過(guò)程中，可能因疏忽大意、業(yè)務(wù)不熟練、違規(guī)操作等原因，導(dǎo)致醫(yī)保待遇審核失誤、支付錯(cuò)誤、結(jié)算對(duì)賬不準(zhǔn)確等風(fēng)險(xiǎn)。3.信息安全風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)涉及參保人員大量的個(gè)人信息和醫(yī)?；鹦畔ⅲ缧畔⑿孤?、丟失或被篡改，將給參保人員和醫(yī)?；饚?lái)嚴(yán)重?fù)p失。4.欺詐風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店或參保人員可能存在欺詐行為，如虛報(bào)費(fèi)用、偽造病歷、騙取醫(yī)保待遇等，給醫(yī)保基金造成損失。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.定期對(duì)醫(yī)保待遇經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分析各類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度。2.采用定性與定量相結(jié)合的方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。例如，通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析、業(yè)務(wù)流程的梳理、內(nèi)部審計(jì)結(jié)果等，確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率等級(jí)（高、中、低）和影響程度等級(jí)（嚴(yán)重、較大、一般、較?。?。3.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，繪制風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖，直觀展示各類風(fēng)險(xiǎn)的分布情況，為制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施提供依據(jù)。（三）風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.政策風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)，定期組織工作人員學(xué)習(xí)最新的醫(yī)保政策法規(guī)，確保工作人員準(zhǔn)確掌握政策內(nèi)容和變化要點(diǎn)。建立政策解讀機(jī)制，對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)保政策調(diào)整，及時(shí)組織內(nèi)部研討和解讀，確保工作人員理解透徹，并能正確應(yīng)用到實(shí)際工作中。關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，與醫(yī)保部門保持密切溝通，及時(shí)獲取政策信息，提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。2.操作風(fēng)險(xiǎn)控制制定詳細(xì)、規(guī)范的業(yè)務(wù)操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，明確各崗位的操作規(guī)范和要求，加強(qiáng)對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和操作技能。建立崗位責(zé)任制，明確各崗位人員的職責(zé)和權(quán)限，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)操作過(guò)程的監(jiān)督和檢查，定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正操作失誤和違規(guī)行為。引入信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)的信息化操作和流程控制，減少人為操作失誤，提高工作效率和準(zhǔn)確性。3.信息安全風(fēng)險(xiǎn)控制建立健全信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止信息泄露和被攻擊。對(duì)涉及參保人員信息和醫(yī)保基金信息的操作進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，實(shí)行分級(jí)授權(quán)，確保信息只能被授權(quán)人員訪問(wèn)和處理。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，并定期進(jìn)行演練。加強(qiáng)對(duì)工作人員的信息安全意識(shí)教育，規(guī)范其操作行為，防止因人為疏忽導(dǎo)致信息安全事故。4.欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的監(jiān)管，建立誠(chéng)信檔案，定期對(duì)其醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在欺詐行為的機(jī)構(gòu)依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。完善醫(yī)保待遇審核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、合理性審核，采用多種審核手段，如實(shí)地核查、數(shù)據(jù)比對(duì)、專家評(píng)審等，提高欺詐行為的識(shí)別能力。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)參保人員、社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)經(jīng)查實(shí)的舉報(bào)給予獎(jiǎng)勵(lì)，并保護(hù)舉報(bào)人權(quán)益。加強(qiáng)與公安、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的協(xié)作配合，建立聯(lián)合打擊醫(yī)保欺詐的工作機(jī)制，形成打擊合力，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐違法犯罪行為。五、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立內(nèi)部監(jiān)督小組，由待遇科負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各崗位業(yè)務(wù)骨干。內(nèi)部監(jiān)督小組定期對(duì)醫(yī)保待遇經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查業(yè)務(wù)操作流程的執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)控制措施的落實(shí)情況、檔案管理的規(guī)范性等。2.建立定期自查制度，各崗位工作人員每月對(duì)自己經(jīng)辦的業(yè)務(wù)進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。自查情況應(yīng)形成書面報(bào)告，上報(bào)內(nèi)部監(jiān)督小組。3.內(nèi)部監(jiān)督小組通過(guò)抽查業(yè)務(wù)檔案、核對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)觀察操作等方式，對(duì)醫(yī)保待遇經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行全面檢查。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保待遇經(jīng)辦業(yè)務(wù)的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。2.主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，通過(guò)設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等方式，廣泛接受參保人員、社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保待遇經(jīng)辦工作的監(jiān)督和舉報(bào)。對(duì)于群眾反映的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)保政策的變化、業(yè)務(wù)發(fā)展的需求以及工作人員的實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)操作流程、風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)、信息安全知識(shí)等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、實(shí)地培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)等多種形式。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)工作，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。每次培訓(xùn)應(yīng)做好記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等信息。2.定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)考試、實(shí)際操作考核、問(wèn)卷調(diào)查等方式，了解工作人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和應(yīng)用能力，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容。（三）