IronDeficiencyAnemia缺鐵性貧血的概念及管理(IDA)定義與分類：IDA的基本概念核心定義缺鐵性貧血的本質(zhì)缺鐵性貧血（IDA）是指由于機(jī)體貯存鐵耗盡（ID），繼而導(dǎo)致缺鐵性紅細(xì)胞生成不足（IDE）所引發(fā)的貧血。其典型表現(xiàn)為由缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及其他相關(guān)異常。發(fā)展階段鐵缺乏癥的三個(gè)階段1貯存鐵耗盡（ID）：體內(nèi)貯存鐵被消耗殆盡，但血紅蛋白水平尚正常。2缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE）：貯存鐵耗盡，紅細(xì)胞生成因缺鐵而受到影響，但血紅蛋白仍在正常范圍。3缺鐵性貧血（IDA）：缺鐵導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白合成減少，最終出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。病因分類導(dǎo)致缺鐵的根本原因依據(jù)病因，缺鐵性貧血主要可分為以下類型：鐵攝入不足需求量增加吸收不良轉(zhuǎn)運(yùn)障礙丟失過多利用障礙流行病學(xué)：全球貧血現(xiàn)狀全球普遍性1/4影響四分之一人口依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)計(jì)，全球約有四分之一的人口患有貧血，這使其成為一個(gè)影響廣泛的嚴(yán)峻公共衛(wèi)生問題。全球性健康挑戰(zhàn)高危人群聚焦學(xué)齡前兒童女性群體兒童與女性是重點(diǎn)貧血的分布具有明顯的人群特征，主要集中于學(xué)齡前兒童和女性群體，這些人群因生理或生長需求，成為貧血防治的重點(diǎn)對象。精準(zhǔn)防治目標(biāo)主要病因Fe鐵元素鐵缺乏是核心在所有貧血病例中，絕大多數(shù)是由鐵缺乏所引起的。這一事實(shí)凸顯了防治缺鐵性貧血對于改善全球貧血現(xiàn)狀具有決定性意義。關(guān)鍵干預(yù)點(diǎn)鐵生理：人體內(nèi)鐵的分布與代謝功能狀態(tài)鐵與貯存鐵功能狀態(tài)鐵積極參與生理功能，包括血紅蛋白鐵、肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵、乳鐵蛋白及酶結(jié)合鐵貯存鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲存，主要位于肝、脾、骨髓的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)鐵的雙重存在形式鐵總量與每日需求體內(nèi)鐵總量50-55mg/kg(男性)35-40mg/kg(女性)每日造血需求20-25mg成人每日攝入1-1.5mg孕期/哺乳期2-4mg性別差異顯著鐵吸收部位與影響因素主要吸收部位十二指腸和空腸上段影響因素食物形式：動物食品鐵吸收率>植物食品胃腸功能：健康狀態(tài)影響吸收效率體內(nèi)貯存：鐵水平調(diào)節(jié)吸收速率藥物作用：協(xié)同或拮抗影響吸收多因素調(diào)控機(jī)制鐵轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制：從吸收到利用鐵的氧化轉(zhuǎn)運(yùn)過程Fe2?吸收入血銅藍(lán)蛋白氧化為Fe3?與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合通過轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞吞還原為Fe2?，參與血紅蛋白合成氧化還原循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)鐵調(diào)素的調(diào)控作用關(guān)鍵調(diào)節(jié)激素由肝臟分泌，是全身鐵穩(wěn)態(tài)的核心調(diào)控因子調(diào)控靶點(diǎn)腸道鐵吸收巨噬細(xì)胞鐵釋放影響因素體內(nèi)鐵貯存量炎癥因子負(fù)性調(diào)節(jié)維持穩(wěn)態(tài)鐵的貯存與排泄途徑貯存形式鐵蛋白含鐵血黃素貯存部位肝臟脾臟骨髓單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)排泄特點(diǎn)每日排泄量≤1mg主要途徑：腸黏膜脫落排泄途徑有限病因與發(fā)病機(jī)制：缺鐵的根本原因1三大核心病因攝入、吸收與丟失失衡缺鐵性貧血的根本原因在于鐵的供需失衡需鐵量增加生長發(fā)育期嬰幼兒、青少年、妊娠期及哺乳期婦女鐵吸收障礙胃腸疾病或手術(shù)影響鐵丟失過多慢性失血：消化道潰瘍、腫瘤、月經(jīng)過多等2鐵代謝紊亂貯存耗竭與指標(biāo)異常體內(nèi)貯存鐵耗盡，無法滿足功能需求時(shí)發(fā)生顯著異常血清鐵蛋白減低血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低總鐵結(jié)合力與未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平上升代償性增加鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)3造血系統(tǒng)受損血紅蛋白合成障礙鐵缺乏導(dǎo)致血紅素合成障礙，影響紅細(xì)胞生成核心病理變化?大量原卟啉無法與鐵結(jié)合?形成FEP/ZPP蓄積?血紅蛋白生成減少最終結(jié)果形成小細(xì)胞低色素性貧血嚴(yán)重時(shí)：粒細(xì)胞和血小板生成受抑制組織缺鐵影響：全身性表現(xiàn)含鐵酶活性降低病理生理基礎(chǔ)組織缺鐵導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)含鐵酶與鐵依賴酶的活性下降，這是引發(fā)后續(xù)一系列全身性癥狀的根本原因酶活性下降細(xì)胞代謝功能受損黏膜組織病變口腔、胃腸道等黏膜萎縮外胚葉營養(yǎng)障礙皮膚、毛發(fā)、指甲改變根本性病理改變精神行為與體力受損神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)酶活性降低直接影響患者的精神狀態(tài)與行為，同時(shí)顯著影響體力與耐力精神行為異常煩躁易怒注意力不集中記憶力減退體力耐力下降易疲勞運(yùn)動耐量降低日?；顒邮芟迖?yán)重影響生活質(zhì)量免疫與生長發(fā)育障礙特殊人群影響缺鐵會削弱機(jī)體免疫功能，對兒童生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響免疫功能受損?細(xì)胞免疫功能下降?易發(fā)生感染性疾病?呼吸道、消化道感染風(fēng)險(xiǎn)增加兒童發(fā)育障礙?生長發(fā)育遲緩?智力發(fā)育受損?認(rèn)知能力下降?學(xué)習(xí)能力降低造成長期健康隱患臨床表現(xiàn)：IDA的三大癥狀群缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)診斷重要線索由導(dǎo)致缺鐵的原發(fā)疾病引起，是診斷的重要線索消化道表現(xiàn)消化性潰瘍腫瘤或痔瘡所致黑便、血便腸道寄生蟲感染的腹痛婦科表現(xiàn)婦女月經(jīng)過多全身表現(xiàn)腫瘤性疾病的消瘦血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿?qū)ふ以l(fā)病是治療關(guān)鍵貧血常見癥狀血紅蛋白攜氧能力下降由血紅蛋白攜氧能力下降導(dǎo)致，表現(xiàn)為全身組織缺氧癥狀主觀癥狀乏力易疲倦頭暈頭痛眼花耳鳴心悸氣短食欲缺乏客觀體征皮膚、黏膜蒼白心率增快貧血程度與癥狀嚴(yán)重度相關(guān)組織缺鐵特異性表現(xiàn)含鐵酶活性降低由組織細(xì)胞內(nèi)含鐵酶活性降低引起，表現(xiàn)多樣且具有特異性精神行為異常煩躁、易怒注意力不集中異食癖體力與免疫體力耐力下降免疫功能下降易感染兒童生長發(fā)育遲緩智力低下外胚葉改變口腔炎、舌炎毛發(fā)干枯脫落皮膚干燥匙狀甲（反甲）匙狀甲是IDA特征性表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象與骨髓象特征血象特征小細(xì)胞低色素性貧血紅細(xì)胞呈現(xiàn)體積小、中央淡染區(qū)擴(kuò)大的形態(tài)學(xué)改變關(guān)鍵指標(biāo)閾值MCV<80flMCH<27pgMCHC<320g/L紅細(xì)胞體積小中央淡染區(qū)擴(kuò)大白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常、減低或升高血小板計(jì)數(shù)可正常、減低或升高典型的小細(xì)胞低色素性貧血表現(xiàn)骨髓象特征"核老漿幼"現(xiàn)象骨髓增生活躍或明顯活躍，以紅系細(xì)胞增生為主典型表現(xiàn)中、晚幼紅細(xì)胞體積小核染色質(zhì)致密胞質(zhì)少、邊緣不整齊細(xì)胞核發(fā)育相對成熟細(xì)胞質(zhì)發(fā)育滯后血紅蛋白形成不良"核老漿幼"是診斷關(guān)鍵特征網(wǎng)織紅細(xì)胞變化正?；蜉p度增高作為骨髓造血功能的外周血指標(biāo)，反映機(jī)體代償反應(yīng)臨床意義骨髓造血功能指標(biāo)外周血監(jiān)測指標(biāo)評估貧血代償狀態(tài)多數(shù)表現(xiàn)為正?？捎休p度增高反映代償性造血反應(yīng)提示骨髓造血功能正常鐵代謝檢查：關(guān)鍵診斷指標(biāo)血清鐵與總鐵結(jié)合力鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)與利用失衡血清鐵<8.95μmol/L總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L血清鐵降低，總鐵結(jié)合力升高轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度衡量鐵轉(zhuǎn)運(yùn)能力的關(guān)鍵指標(biāo)IDA診斷閾值飽和度<15%IDA患者中顯著降低金標(biāo)準(zhǔn)血清鐵蛋白貯存鐵耗盡的"金標(biāo)準(zhǔn)"診斷缺鐵可靠依據(jù)鐵蛋白<12μg/L反映體內(nèi)貯存鐵最敏感指標(biāo)骨髓鐵染色直觀反映貯存鐵普魯士藍(lán)染色骨髓小?？扇捐F消失鐵粒幼細(xì)胞<15%直觀證實(shí)貯存鐵已耗盡診斷標(biāo)準(zhǔn)：ID-IDE-IDA三階段1貯存鐵耗盡ID(IronDepletion)血紅蛋白正常，但體內(nèi)鐵儲備已耗盡診斷依據(jù)血清鐵蛋白<12μg/L骨髓鐵染色可染鐵消失鐵粒幼細(xì)胞<15%2缺鐵性紅細(xì)胞生成IDE(IronDeficientErythropoiesis)紅細(xì)胞生成受阻，血紅蛋白仍在正常范圍滿足ID標(biāo)準(zhǔn)+以下任一轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%FEP/Hb比值>4.5μg/gHb3缺鐵性貧血IDA(IronDeficiencyAnemia)缺鐵已導(dǎo)致明顯的貧血滿足IDE標(biāo)準(zhǔn)+貧血男性Hb<120g/L女性Hb<110g/LMCV<80fl病因診斷是根治前提明確并治療原發(fā)病是根治IDA的唯一途徑，有時(shí)缺鐵的病因（如消化道腫瘤）比貧血本身更嚴(yán)重糞便隱血內(nèi)鏡檢查婦科檢查關(guān)鍵鑒別診斷：其他小細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血SideroblasticAnemia由遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙。其核心鑒別點(diǎn)在于鐵利用障礙導(dǎo)致鐵在體內(nèi)蓄積，表現(xiàn)為血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均增高，骨髓鐵染色可見大量鐵粒幼細(xì)胞及環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵蛋白↑增高血清鐵↑增高轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↑增高珠蛋白生成障礙性貧血Thalassemia常見于地中海貧血，有家族史和溶血表現(xiàn)。血涂片可見特征性的靶形紅細(xì)胞。與IDA不同，其血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不低且常增高，存在珠蛋白肽鏈合成異常的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。血涂片特征靶形紅細(xì)胞血清鐵蛋白↑正?；蛟龈呒易迨逢栃月圆∝氀狝nemiaofChronicDisease由慢性炎癥、感染或腫瘤等引起。其特點(diǎn)是鐵在巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)滯留，導(dǎo)致可利用鐵減少而貯存鐵增多。因此，其貯存鐵指標(biāo)（血清鐵蛋白、骨髓含鐵血黃素）增多，而血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力均減低。貯存鐵↑增多血清鐵↓減低總鐵結(jié)合力↓減低轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥Atransferrinemia為先天性遺傳或嚴(yán)重肝病、腫瘤繼發(fā)所致。其所有鐵代謝指標(biāo)，包括血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。臨床常伴有原發(fā)病表現(xiàn)或幼兒期發(fā)病的特殊病史。血清鐵↓↓明顯降低總鐵結(jié)合力↓↓明顯降低發(fā)病特點(diǎn)幼兒期發(fā)病治療原則：根除病因與補(bǔ)足貯存鐵1根除病因?qū)崿F(xiàn)IDA根治的關(guān)鍵積極尋找并治療原發(fā)病是根治IDA的前提。針對不同病因采取相應(yīng)策略：鐵攝入不足改善飲食月經(jīng)過多治療婦科疾病寄生蟲感染驅(qū)蟲治療腫瘤/潰瘍手術(shù)/放化療2補(bǔ)足貯存鐵糾正貧血的核心手段當(dāng)病因治療無法立即糾正貧血時(shí)，需通過補(bǔ)鐵治療快速補(bǔ)充體內(nèi)耗盡的貯存鐵。無機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，不良反應(yīng)較明顯有機(jī)鐵右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物，耐受性相對更好3口服鐵劑首選方案與用藥指導(dǎo)口服補(bǔ)鐵是首選的治療途徑。常用方案：常用劑量硫酸亞鐵0.3g，每日3次右旋糖酐鐵50mg，每日2-3次服用時(shí)間餐后服用抑制吸收谷類、乳類、茶促進(jìn)吸收魚、肉類、維生素C補(bǔ)鐵治療細(xì)節(jié)：用藥指導(dǎo)1優(yōu)化吸收飲食與藥物的協(xié)同作用為提升鐵劑吸收效率，應(yīng)避免與谷類、乳類及茶同服，因其會抑制吸收。抑制吸收食物谷類乳類茶促進(jìn)吸收食物魚肉類維C2療效監(jiān)測關(guān)鍵時(shí)間窗口口服鐵劑起效迅速，最早表現(xiàn)為外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。5-10天：網(wǎng)織紅細(xì)胞高峰期2周后：血紅蛋白開始上升2個(gè)月左右：血紅蛋白恢復(fù)正常監(jiān)測這些指標(biāo)有助于評估治療反應(yīng)和調(diào)整方案3鞏固治療補(bǔ)足貯存鐵治療不應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后立即停止。為徹底補(bǔ)足體內(nèi)耗盡的貯存鐵，必須繼續(xù)服藥。關(guān)鍵要求4-6個(gè)月繼續(xù)服藥SF血清鐵蛋白恢復(fù)正常過早停藥易導(dǎo)致貧血復(fù)發(fā)4注射鐵劑特定情況下的選擇當(dāng)患者無法耐受口服鐵劑，或因胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致吸收障礙時(shí)，應(yīng)采用注射鐵劑。常用藥物右旋糖酐鐵首次注射試驗(yàn)劑量：0.5ml確認(rèn)無過敏反應(yīng)后給予足量預(yù)后與預(yù)防：長期管理策略預(yù)后差異病因決定