（2025年版）原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識優(yōu)化圍術(shù)期營養(yǎng)管理方案目錄第一章第二章第三章背景與意義營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)策略目錄第四章第五章第六章術(shù)中營養(yǎng)管理措施術(shù)后營養(yǎng)支持與康復(fù)多學(xué)科協(xié)作與隨訪背景與意義1.術(shù)前優(yōu)化關(guān)鍵：通過1-2周營養(yǎng)干預(yù)提升血清白蛋白，可減少術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險。血糖精準(zhǔn)調(diào)控：術(shù)中維持4.4-10mmol/L血糖范圍，降低感染與吻合口漏發(fā)生率。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：術(shù)后48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，保護腸黏膜屏障功能。氨基酸靶向補充：支鏈氨基酸調(diào)節(jié)肝細(xì)胞再生，加速術(shù)后代謝恢復(fù)。動態(tài)監(jiān)測體系：結(jié)合白蛋白、氮平衡等指標(biāo)實現(xiàn)營養(yǎng)方案實時調(diào)整。營養(yǎng)管理策略適用階段核心目標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前1-2周改善肝功能儲備血清白蛋白≥35g/L術(shù)中血糖控制手術(shù)期間維持血糖4.4-10mmol/L動態(tài)血糖監(jiān)測達(dá)標(biāo)率早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后24-48小時預(yù)防腸道菌群移位腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率≥80%支鏈氨基酸補充術(shù)后3-7天糾正負(fù)氮平衡氮平衡檢測值個體化營養(yǎng)方案全程降低并發(fā)癥風(fēng)險感染發(fā)生率/切口愈合時間肝癌流行病學(xué)與手術(shù)需求肝癌患者常合并肝硬化，存在糖代謝異常和蛋白質(zhì)合成障礙，術(shù)前營養(yǎng)不良可增加術(shù)后感染和肝功能衰竭風(fēng)險。代謝特點影響肝切除后肝臟再生需要大量蛋白質(zhì)和能量支持，合理的營養(yǎng)管理能促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，縮短住院時間。術(shù)后恢復(fù)需求良好的營養(yǎng)狀態(tài)可降低腹水、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，特別對Child-PughB級患者更為關(guān)鍵。并發(fā)癥預(yù)防研究顯示術(shù)前白蛋白>35g/L和PNI指數(shù)≥45的患者，術(shù)后5年生存率顯著提高，凸顯營養(yǎng)干預(yù)的長期價值。生存預(yù)后關(guān)聯(lián)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的重要性指南更新背景與目的基于最新RCT研究和Meta分析結(jié)果，對術(shù)前營養(yǎng)篩查工具和干預(yù)閾值進(jìn)行循證更新。證據(jù)等級提升針對不同肝功能分級（Child-PughA/B）和切除范圍（半肝/段切除）制定差異化營養(yǎng)支持方案。臨床實踐規(guī)范強調(diào)營養(yǎng)師、外科醫(yī)生和麻醉科共同參與的營養(yǎng)風(fēng)險評估體系，實現(xiàn)圍手術(shù)期全程管理。多學(xué)科協(xié)作需求營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估2.NRS-2002營養(yǎng)篩查工具應(yīng)用適用人群與限制：NRS-2002適用于18～90歲住院患者（包括腫瘤患者），預(yù)計住院超過24小時，不推薦用于未成年人。需在患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）平穩(wěn)、血糖及水電解質(zhì)平衡基本正常后實施。評分關(guān)鍵點：營養(yǎng)狀況受損評分需結(jié)合BMI（中國人群節(jié)點為18.5kg/m2）、飲食減少比例（如“餐盤法”半定量評估）及體重變化（需記錄下降時間與程度）。疾病嚴(yán)重程度評分需根據(jù)患者蛋白質(zhì)需求增加程度（如臥床、重癥監(jiān)護等）進(jìn)行1～3分掛靠。注意事項：取消白蛋白替代BMI的舊注，因白蛋白易受炎癥、液體分布影響，無法準(zhǔn)確反映急性期營養(yǎng)狀態(tài)。對胸水、腹水或水腫患者需注明體重測量干擾因素。篩查工具局限性NRS-2002對臥床患者適用性優(yōu)于MNA-SF（老年群體），但需注意其未涵蓋所有疾病類型，需靈活掛靠評分標(biāo)準(zhǔn)。NRS評分閾值總分≥3分提示營養(yǎng)風(fēng)險，需進(jìn)一步營養(yǎng)干預(yù)；≥5分屬中重度營養(yǎng)不良，建議術(shù)前7～14天延遲手術(shù)并給予口服營養(yǎng)補充（ONS）。特殊人群考量肝膽腫瘤患者合并腹水或肝性腦病時，BMI評估可能偏差，需結(jié)合肝功能評分（Child-Pugh/MELD）及生化指標(biāo)（如Alb<30g/L）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）由營養(yǎng)支持小組結(jié)合疾病嚴(yán)重程度（如大手術(shù)、感染）、蛋白質(zhì)需求及臨床結(jié)局綜合判定高危人群。高危人群識別標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)評估流程篩查陽性者需進(jìn)一步采用PG-SGA/SGA評估營養(yǎng)不良分級（B/C級提示中重度），結(jié)合肝功能（ICGR15、剩余肝體積）、體成分分析及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）。生命體征穩(wěn)定優(yōu)先營養(yǎng)篩查與干預(yù)非急癥措施，需在血流動力學(xué)穩(wěn)定（如停用血管活性藥物）、酸堿平衡正常后開展。對需持續(xù)藥物維持者，早期營養(yǎng)（24～48h）仍存爭議。ERAS整合推薦術(shù)前10小時口服12.5%碳水化合物飲料800mL（肝膽腫瘤效果待驗證），術(shù)后24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（ω-3強化配方可降低SIRS風(fēng)險35%）。評估時機與流程規(guī)范術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)策略3.營養(yǎng)風(fēng)險篩查采用住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表(NRS-2002)進(jìn)行系統(tǒng)評估，重點關(guān)注體重指數(shù)、近期體重下降幅度及飲食攝入量等指標(biāo)，評分≥3分提示需要營養(yǎng)干預(yù)。實驗室指標(biāo)檢測通過血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等敏感指標(biāo)評估蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)，結(jié)合淋巴細(xì)胞計數(shù)反映免疫營養(yǎng)狀況，肝功能Child-Pugh分級患者需額外檢測支鏈氨基酸水平。人體成分分析采用生物電阻抗法測量體脂肪、肌肉含量及體液分布，肝硬化患者需特別注意骨骼肌質(zhì)量減少型營養(yǎng)不良的識別。營養(yǎng)支持前評估方法當(dāng)血清白蛋白<30g/L或體重指數(shù)<18.5時，建議推遲手術(shù)2-4周進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，優(yōu)先選擇富含支鏈氨基酸的配方制劑。嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者需通過ICG清除試驗評估肝臟代謝能力，同時給予肝病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日熱量供給控制在25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg。肝功能Child-PughB/C級患者術(shù)前應(yīng)調(diào)整胰島素用量控制血糖在8mmol/L以下，選擇低血糖指數(shù)配方營養(yǎng)劑，監(jiān)測夜間血糖防止低血糖發(fā)生。合并糖尿病患者采用綜合老年評估(CGA)工具識別肌少癥風(fēng)險，術(shù)前聯(lián)合運動康復(fù)訓(xùn)練，補充β-羥基-β-甲基丁酸(HMB)以改善肌肉合成代謝。老年衰弱患者高危人群延遲手術(shù)與支持建議心理狀態(tài)對營養(yǎng)干預(yù)的影響使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)篩查心理狀態(tài)，中重度焦慮患者需心理科會診干預(yù)，否則將影響營養(yǎng)攝入依從性和術(shù)后恢復(fù)。焦慮抑郁情緒管理針對厭食癥狀開展飲食行為矯正訓(xùn)練，通過正念飲食練習(xí)改善進(jìn)食體驗，提高高蛋白營養(yǎng)補充劑的接受度。認(rèn)知行為療法應(yīng)用建立包含營養(yǎng)師、護士和家屬的多方監(jiān)督機制，采用視覺模擬量表(VAS)每日記錄進(jìn)食量，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。家屬參與支持系統(tǒng)術(shù)中營養(yǎng)管理措施4.要點三維持代謝穩(wěn)定術(shù)中需通過靜脈營養(yǎng)支持保持血糖、電解質(zhì)平衡，避免因禁食導(dǎo)致的代謝紊亂，尤其關(guān)注肝硬化患者易出現(xiàn)的低血糖風(fēng)險。要點一要點二減少蛋白質(zhì)分解提供適量氨基酸溶液（如支鏈氨基酸）以抑制肌肉分解，保護肝功能儲備，推薦劑量為0.15-0.2g/kg/h。個體化營養(yǎng)方案根據(jù)術(shù)前營養(yǎng)評估結(jié)果（如NRS2002評分）調(diào)整術(shù)中營養(yǎng)輸注速率，老年或營養(yǎng)不良患者需降低葡萄糖負(fù)荷，增加脂肪乳劑比例。要點三手術(shù)期間營養(yǎng)維持原則藥物選擇與劑量調(diào)整避免使用經(jīng)肝臟代謝的麻醉劑（如氟烷），優(yōu)先選用丙泊酚等對肝功能影響較小的藥物，并依據(jù)Child-Pugh分級調(diào)整劑量。監(jiān)測代謝指標(biāo)術(shù)中每30分鐘監(jiān)測一次血糖，維持血糖水平在6-10mmol/L，避免高血糖加重氧化應(yīng)激。體溫管理通過加溫輸液設(shè)備維持患者核心體溫≥36℃，低溫可能加劇凝血功能障礙和蛋白質(zhì)消耗。010203麻醉與營養(yǎng)協(xié)調(diào)要點采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），根據(jù)每搏變異度（SVV）或脈壓變異度（PPV）調(diào)整晶體液輸注量，限制生理鹽水用量（每日≤1000ml），減輕鈉潴留風(fēng)險。肝硬化患者術(shù)中補充白蛋白（5-10g/h）以維持膠體滲透壓，減少腹腔積液形成。液體輸注策略術(shù)中能量供給以20-25kcal/kg/d計算，葡萄糖與脂肪乳供能比為6:4，脂肪乳優(yōu)選中長鏈混合型（如20%結(jié)構(gòu)脂肪乳）。添加維生素B1（100mg）預(yù)防Wernicke腦病，尤其針對長期飲酒或營養(yǎng)不良患者。能量補充方案液體管理與能量補充術(shù)后營養(yǎng)支持與康復(fù)5.術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)時需禁食，通過腸外營養(yǎng)維持需求。待肛門排氣后，從少量溫水開始，逐步過渡到清流食（如米湯），密切觀察患者耐受性，老年患者需更謹(jǐn)慎調(diào)整過渡速度。初期選擇易吸收的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，逐步轉(zhuǎn)為整蛋白型。蛋白質(zhì)攝入量按1-1.2g/kg/d計算，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者可增至1.5g/kg/d，但需監(jiān)測腎功能和血氨水平。在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺、精氨酸等免疫營養(yǎng)素，同時補充維生素B族、維生素C及鋅、硒等微量元素，促進(jìn)傷口愈合和免疫功能恢復(fù)。漸進(jìn)式飲食過渡蛋白質(zhì)補充策略微量營養(yǎng)素強化早期營養(yǎng)支持方案代謝指標(biāo)監(jiān)測每日記錄出入量，定期檢測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等短期營養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)合肝功能、電解質(zhì)和血糖變化調(diào)整營養(yǎng)配方。對于肝硬化患者需額外監(jiān)測血氨和凝血功能。觀察腹脹、腹瀉發(fā)生情況，若出現(xiàn)不耐受可改用低脂、低滲配方或減緩輸注速度。腹瀉患者需排查感染性因素并補充水溶性維生素。通過間接能量測定儀精確計算能量需求，一般按25-30kcal/kg/d供給，合并感染或重度應(yīng)激時可增加10%-20%，但需避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致肝脂肪沉積。根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)情況，逐步從全腸外營養(yǎng)過渡到腸外+腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，最終實現(xiàn)全腸內(nèi)營養(yǎng)。長期無法經(jīng)口進(jìn)食者考慮留置空腸營養(yǎng)管。胃腸道耐受評估個體化熱量調(diào)整營養(yǎng)支持途徑優(yōu)化營養(yǎng)監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整并發(fā)癥預(yù)防與管理出現(xiàn)黃疸或轉(zhuǎn)氨酶升高時，減少脂肪乳劑用量，改用中鏈脂肪酸為主的配方。嚴(yán)重肝功能障礙時限制蛋白質(zhì)攝入量，并補充支鏈氨基酸制劑。肝功能不全應(yīng)對限制鈉鹽攝入至2-3g/d，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)補充至1.2-1.5g/kg/d以糾正低蛋白血癥。頑固性腹水患者需監(jiān)測24小時尿鈉排出量調(diào)整利尿劑用量。腹水控制措施嚴(yán)格無菌操作配制腸內(nèi)營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用。長期管飼患者每日進(jìn)行口腔護理，定期更換喂養(yǎng)管路。出現(xiàn)發(fā)熱時及時進(jìn)行血培養(yǎng)和營養(yǎng)液細(xì)菌學(xué)檢測。感染風(fēng)險防控多學(xué)科協(xié)作與隨訪6.123外科醫(yī)生主導(dǎo)手術(shù)，營養(yǎng)師定制方案，團隊協(xié)作確保圍手術(shù)期營養(yǎng)管理精準(zhǔn)高效。多學(xué)科協(xié)同診療腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)并重，微量元素補充強化，為患者提供全方位術(shù)后康復(fù)保障。營養(yǎng)支持全覆蓋晨間交流與術(shù)后反饋無縫銜接，護理記錄與營養(yǎng)建議實時聯(lián)動，提升治療連貫性。動態(tài)溝通機制團隊組成：外科、營養(yǎng)師等角色生化指標(biāo)監(jiān)測術(shù)后1個月內(nèi)每周檢測肝功能（ALT/AST）、前白蛋白及INR值，3個月后轉(zhuǎn)為每月監(jiān)測，重點關(guān)注膽堿酯酶恢復(fù)情況。采用人體成分分析儀每3月檢測肌肉量變化，結(jié)合飲食記錄調(diào)整口服營養(yǎng)補充（ONS）或腸內(nèi)營養(yǎng)配方。聯(lián)合AFP/PIVKA-II檢測與增強CT/MRI，對高風(fēng)險患者（如微血管侵犯）縮短隨訪間隔至2-3個月。營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)評估復(fù)發(fā)預(yù)警體系隨訪計劃設(shè)計分階段蛋白質(zhì)供給術(shù)后3個月內(nèi)以易吸收乳清蛋白為主（1.2-1.5g/kg/d），3個月后逐步增加植物蛋白比例，