小腸克羅恩病的內(nèi)鏡診治共識(shí)（2024，上海）解讀內(nèi)鏡診療新進(jìn)展與實(shí)踐目錄第一章第二章第三章共識(shí)制定與背景臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡診斷技術(shù)目錄第四章第五章第六章影像學(xué)與病理學(xué)評(píng)估治療策略與技術(shù)預(yù)后與未來展望共識(shí)制定與背景1.制定方法與過程共識(shí)采用國際通用的Delphi法制定，通過系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索形成草案，經(jīng)專家委員會(huì)多輪討論、修改與投票，確保意見的科學(xué)性和代表性。Delphi法應(yīng)用臨床證據(jù)質(zhì)量嚴(yán)格采用GRADE系統(tǒng)評(píng)估，分為高、中、低、極低四級(jí)，為推薦意見提供循證依據(jù)。GRADE證據(jù)分級(jí)推薦等級(jí)分為A~D四級(jí)（A為完全贊成），僅當(dāng)A/B級(jí)意見占比>90%的陳述納入最終共識(shí)，其余被放棄，保證結(jié)論的權(quán)威性。投票與共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)聚焦小腸克羅恩病的內(nèi)鏡診斷、治療及隨訪，旨在統(tǒng)一臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，減少診療差異。規(guī)范診療流程涵蓋流行病學(xué)、影像學(xué)診斷、內(nèi)鏡技術(shù)（膠囊內(nèi)鏡/小腸鏡）、并發(fā)癥處理及聯(lián)合治療策略。多維度覆蓋通過優(yōu)化內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)（如狹窄擴(kuò)張術(shù)）和藥物-內(nèi)鏡聯(lián)合方案，降低腸梗阻、穿孔等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。改善患者預(yù)后明確兒童、老年患者及并發(fā)癥患者的個(gè)體化處理原則，填補(bǔ)臨床實(shí)踐空白。特殊人群管理共識(shí)目的與范圍顯著地域差異:歐美發(fā)病率（美國50-200例/10萬人，歐洲100-150例/10萬人）遠(yuǎn)超亞洲/非洲（<10例/10萬人），反映飲食結(jié)構(gòu)（高脂加工食品）與衛(wèi)生假說的潛在影響。全球化趨勢(shì)顯現(xiàn):亞洲發(fā)病率近20年顯著上升，提示生活方式西化可能推動(dòng)疾病分布變化。雙峰年齡特征:15-30歲（第一高峰）與60-80歲（第二高峰）群體需重點(diǎn)關(guān)注篩查，兒童患者需結(jié)合基因檢測(cè)。遺傳風(fēng)險(xiǎn)警示:直系親屬患病者發(fā)病率顯著增高，家族史陽性人群應(yīng)納入早期監(jiān)測(cè)。流行病學(xué)現(xiàn)狀臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)2.特征性腹瀉每日2-6次糊狀便，通常無膿血；若累及結(jié)腸遠(yuǎn)端可出現(xiàn)黏液膿血便及里急后重，區(qū)別于感染性腹瀉的急性發(fā)作特點(diǎn)。慢性腹痛多位于右下腹或臍周，呈間歇性痙攣性發(fā)作，餐后加重且排便后緩解，持續(xù)4-6周以上需高度警惕。若發(fā)展為持續(xù)性劇痛提示可能并發(fā)腸梗阻。透壁性病變體征約1/3患者可觸及右下腹固定性壓痛包塊，伴腸鳴音亢進(jìn)；出現(xiàn)肛周瘺管、膿腫或裂隙狀潰瘍時(shí)更具診斷特異性。典型癥狀與體征內(nèi)鏡優(yōu)先原則首選小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，觀察節(jié)段性縱行潰瘍、鵝卵石樣改變及回腸末端受累情況，內(nèi)鏡下活檢應(yīng)取潰瘍邊緣與正常黏膜交界處組織。CT/MR小腸造影需關(guān)注腸壁分層強(qiáng)化、腸系膜脂肪增生等特征，對(duì)發(fā)現(xiàn)透壁性炎癥、瘺管及腸外并發(fā)癥具有不可替代價(jià)值。組織學(xué)需證實(shí)非干酪樣肉芽腫或透壁性淋巴細(xì)胞浸潤，但僅30%病例可見典型肉芽腫，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂和裂隙狀潰瘍更具早期提示意義。血清CRP、ESR升高聯(lián)合糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)可輔助判斷活動(dòng)度，ASCA抗體陽性率約60%需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估。影像學(xué)協(xié)同評(píng)估病理確診標(biāo)準(zhǔn)炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)規(guī)范化診斷流程腸結(jié)核鑒別需通過T-SPOT.TB檢測(cè)、病理干酪樣壞死特征及抗結(jié)核治療反應(yīng)進(jìn)行區(qū)分，克羅恩病肉芽腫更小且無融合傾向。潰瘍性結(jié)腸炎鑒別病變僅累及結(jié)腸且呈連續(xù)性分布，無小腸受累及瘺管形成，病理表現(xiàn)為淺表性炎癥而非透壁性改變。白塞病腸型需結(jié)合口腔生殖器潰瘍、皮膚針刺反應(yīng)等腸外表現(xiàn)，其腸道潰瘍多為單發(fā)深大潰瘍，與克羅恩病的節(jié)段性分布不同。010203鑒別診斷要點(diǎn)內(nèi)鏡診斷技術(shù)3.對(duì)疑診克羅恩病但結(jié)腸鏡/影像學(xué)陰性的患者具有重要價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)30%傳統(tǒng)檢查漏診的小腸病變，尤其適用于輕度病變和兒童患者。診斷價(jià)值膠囊內(nèi)鏡通過患者吞服微型攝像頭膠囊實(shí)現(xiàn)全小腸無創(chuàng)可視化，特別適用于傳統(tǒng)內(nèi)鏡難以到達(dá)的中段小腸病變檢測(cè)，能清晰捕捉早期黏膜潰瘍和糜爛。無創(chuàng)檢查優(yōu)勢(shì)檢查前必須通過CTE或MRE評(píng)估腸道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，避免膠囊滯留（發(fā)生率約1.5%），對(duì)疑似狹窄患者可先行探路膠囊或采用patency膠囊測(cè)試。狹窄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估膠囊內(nèi)鏡檢查01采用交替充放氣囊配合鏡身推進(jìn)，可實(shí)現(xiàn)深部小腸探查（平均插入深度3.5-4米），對(duì)回腸遠(yuǎn)端和空腸近端病變檢出率達(dá)85%以上。雙氣囊推進(jìn)技術(shù)02需系統(tǒng)性觀察黏膜皺襞形態(tài)、血管紋理及蠕動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)記錄部位（腸系膜側(cè)/對(duì)系膜側(cè)）、形態(tài)（縱行/不規(guī)則）及周圍黏膜特征。鏡下操作規(guī)范03至少取6-8塊組織（包括病變邊緣和中央?yún)^(qū)），深度需達(dá)黏膜肌層以提高肉芽腫檢出率，避開壞死組織以減少假陰性?；顧z策略04術(shù)中需監(jiān)測(cè)患者氧合和疼痛反應(yīng)，穿孔風(fēng)險(xiǎn)約0.3%，狹窄段避免強(qiáng)行通過，術(shù)后24小時(shí)觀察腹痛和出血體征。并發(fā)癥防控小腸鏡檢查方法內(nèi)鏡下病變特征縱行深潰瘍（長度>2cm）伴周圍黏膜鵝卵石樣改變，多位于腸系膜附著側(cè)，潰瘍基底可見白色苔膜和新生毛細(xì)血管。典型潰瘍表現(xiàn)炎性狹窄可見黏膜充血水腫和偽膜形成，纖維性狹窄則表現(xiàn)為黏膜蒼白、環(huán)周瘢痕及管腔固定性縮窄，需結(jié)合窄帶成像(NBI)判斷活動(dòng)性。狹窄特征鑒別裂隙狀潰瘍深度超過黏膜下層提示透壁性炎癥，假性息肉形成反映慢性修復(fù)過程，這些特征均需在報(bào)告中詳細(xì)描述并分級(jí)（如Rutgeerts評(píng)分）。特殊征象評(píng)估影像學(xué)與病理學(xué)評(píng)估4.影像學(xué)檢查方法CT小腸成像（CTE）的核心地位：作為一線檢查手段，CTE能清晰顯示腸壁分層強(qiáng)化、腸系膜脂肪增生及并發(fā)癥（如瘺管、膿腫），其高空間分辨率對(duì)評(píng)估狹窄和腸外病變具有不可替代性，尤其適用于急性梗阻患者。磁共振小腸成像（MRE）的優(yōu)勢(shì)：無輻射特性使其成為年輕患者和長期隨訪的首選，多序列成像可區(qū)分活動(dòng)性炎癥（T2高信號(hào)）與纖維化（延遲強(qiáng)化），對(duì)透壁性病變和肛周并發(fā)癥的評(píng)估優(yōu)于其他方法。膠囊內(nèi)鏡的精準(zhǔn)補(bǔ)充：針對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)鏡難以到達(dá)的小腸中段，膠囊內(nèi)鏡對(duì)早期黏膜病變（如阿弗他潰瘍）檢出率高，但需通過探路膠囊或影像學(xué)預(yù)先排除狹窄以避免滯留風(fēng)險(xiǎn)。非干酪樣肉芽腫的鑒別價(jià)值01約30%病例可見此特征性改變，但陰性結(jié)果不能排除診斷，需結(jié)合透壁性炎癥、裂隙狀潰瘍等支持性表現(xiàn)。隱窩結(jié)構(gòu)紊亂的提示意義02隱窩分支、扭曲及基底漿細(xì)胞浸潤是慢性炎癥的典型標(biāo)志，尤其在肉芽腫缺失時(shí)，這些改變可強(qiáng)化診斷傾向。手術(shù)標(biāo)本的全面評(píng)估03全層活檢可觀察到透壁淋巴聚集、神經(jīng)增生等深層改變，對(duì)復(fù)雜病例（如狹窄型）的術(shù)式選擇具有指導(dǎo)作用。病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像與內(nèi)鏡的協(xié)同診斷CTE/MRE可定位深部病變并評(píng)估腸壁外并發(fā)癥，而小腸鏡直接獲取黏膜活檢，兩者結(jié)合能提高早期診斷率（如發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡未及的腸系膜淋巴結(jié)腫大）。膠囊內(nèi)鏡與影像學(xué)聯(lián)用可降低漏診率，例如膠囊發(fā)現(xiàn)跳躍性潰瘍后，通過CTE進(jìn)一步確認(rèn)腸壁增厚范圍及周圍脂肪密度改變。病理與臨床數(shù)據(jù)的整合分析病理結(jié)果需與血清標(biāo)志物（如ASCA）聯(lián)動(dòng)分析，若病理提示肉芽腫但ASCA陰性，需優(yōu)先排除腸結(jié)核（如結(jié)核PCR檢測(cè)）。對(duì)于內(nèi)鏡-影像學(xué)矛盾病例（如內(nèi)鏡見潰瘍但影像無異常），需重復(fù)活檢或短期隨訪，避免過度依賴單一檢查手段。多模態(tài)檢查關(guān)聯(lián)治療策略與技術(shù)5.內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)適用于克羅恩病引起的腸道狹窄，通過內(nèi)鏡引導(dǎo)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段，改善腸道通暢性。該方法創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作，但需警惕穿孔或出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)癥狀并配合抗炎治療。內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)針對(duì)纖維性狹窄，采用電刀或激光切開狹窄環(huán)以解除梗阻。技術(shù)有效但存在創(chuàng)面愈合不良風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需結(jié)合營養(yǎng)支持及免疫調(diào)節(jié)治療，定期評(píng)估切口愈合情況。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)用于無法手術(shù)的復(fù)雜狹窄病例，通過放置可降解或金屬支架維持管腔通暢。需注意支架移位或堵塞等并發(fā)癥，術(shù)后定期內(nèi)鏡隨訪調(diào)整治療方案。內(nèi)鏡下治療技術(shù)第二季度第一季度第四季度第三季度氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物制劑如美沙拉嗪腸溶片，適用于輕中度活動(dòng)期患者，可抑制腸道炎癥反應(yīng)，但需根據(jù)病變部位選擇劑型（如回腸釋放型）。用于中重度活動(dòng)期快速誘導(dǎo)緩解，但長期使用需警惕骨質(zhì)疏松、感染等副作用，建議短期應(yīng)用后過渡至免疫抑制劑。如硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，用于維持緩解及減少激素依賴，需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能以防骨髓抑制或肝毒性?？筎NF-α單抗（如英夫利昔單抗）適用于難治性或穿透性病變，需評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)（如結(jié)核篩查）并規(guī)范用藥周期。藥物治療方案手術(shù)適應(yīng)癥與管理腸梗阻或狹窄保守治療無效：當(dāng)內(nèi)鏡治療無法緩解的纖維性狹窄或反復(fù)梗阻時(shí)，需手術(shù)切除病變腸段，術(shù)后需評(píng)估吻合口愈合及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。穿孔或瘺管并發(fā)癥：急診手術(shù)適用于游離穿孔或復(fù)雜瘺管（如腸膀胱瘺），術(shù)中需徹底引流并控制感染，術(shù)后聯(lián)合生物制劑降低復(fù)發(fā)率。難治性出血或癌變：對(duì)藥物及內(nèi)鏡止血無效的出血或疑似癌變病灶，手術(shù)切除是最終手段，術(shù)后需加強(qiáng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)和長期隨訪。預(yù)后與未來展望6.并發(fā)癥管理克羅恩病引起的腸壁纖維化狹窄需通過影像學(xué)評(píng)估狹窄程度。輕度狹窄可采用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)重狹窄需手術(shù)切除。治療需結(jié)合抗炎藥物（如生物制劑）預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀態(tài)以避免惡病質(zhì)。腸梗阻的干預(yù)策略復(fù)雜腸瘺需多學(xué)科協(xié)作，包括感染控制（抗生素）、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/外營養(yǎng)）和手術(shù)修復(fù)。生物制劑（如抗TNF-α）可促進(jìn)瘺管閉合，但需長期維持治療以防止再發(fā)。腸瘺的綜合處理生活質(zhì)量與并發(fā)癥篩查：通過問卷（如IBDQ量表）評(píng)估癥狀負(fù)荷，同時(shí)篩查肛周病變、骨質(zhì)疏松等腸外表現(xiàn)。合并原發(fā)性硬化性膽管炎者需加強(qiáng)肝膽影像學(xué)隨訪。內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)頻率：建議緩解期患者每1-2年行小腸鏡或影像學(xué)檢查，評(píng)估黏膜愈合情況。活動(dòng)期患者需縮短間隔至3-6個(gè)月，重點(diǎn)關(guān)注潰瘍深度、狹窄及癌變傾向。活檢病理可輔助判斷炎癥活動(dòng)度。營養(yǎng)與免疫狀態(tài)評(píng)估：定期檢測(cè)血清白蛋白、微量元素（如鐵、維生素B12）及藥物濃度（如英夫利昔單抗）。營養(yǎng)不良者需個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)，藥物濃度不足時(shí)調(diào)整劑量