ICS03.080.99DB65精神衛(wèi)生福利機構(gòu)護理風(fēng)險評估規(guī)范2023-07-20發(fā)布2023-09-20實施IDB65/T4601—2022前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 15評估原則 16評估類別 17評估程序 28評估項目 39評估人員配置 910復(fù)評頻率 11護理風(fēng)險預(yù)警 1012評估后的照護管理 附錄A(資料性)入院評估記錄單 附錄B(資料性)自殺自傷風(fēng)險評估單 附錄C(資料性)暴力風(fēng)險評估單 附錄E(資料性)藏匿藥物風(fēng)險評估單 附錄G(資料性)跌倒風(fēng)險評估單 附錄H(資料性)壓瘡風(fēng)險評估表 附錄I(資料性)患者風(fēng)險預(yù)警記錄單 20參考文獻 21DB65/T4601—2022本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由烏魯木齊市精神病福利院提出。本文件由新疆維吾爾自治區(qū)民政廳歸口并組織實施。本文件起草單位：烏魯木齊市精神病福利院、新疆維吾爾自治區(qū)標準化研究院。本文件主要起草人：徐忠、王幼娜、許敏楠、李瑜、田玉蓮、常海霞、周垚、張建惠、董曉云、徐秉華、吳艷、劉蘭、馮艷君、李玉琴、李梅、隋玉鵬、杜瑞麗、王艷榮。本文件實施應(yīng)用中的疑問，請咨詢?yōu)豸斈君R市精神病福利院。對本文件的修改意見建議，請反饋至新疆維吾爾自治區(qū)民政廳(烏魯木齊市天山區(qū)新華南路530號)、烏魯木齊市精神病福利院(烏魯木齊市新市區(qū)康復(fù)路279號)、新疆維吾爾自治區(qū)市場監(jiān)督管理局(烏魯木齊市新華南路167號)。新疆維吾爾自治區(qū)民政廳聯(lián)系電話傳真郵編：830002烏魯木齊市精神病福利院聯(lián)系電話傳真郵編：830013新疆維吾爾自治區(qū)市場監(jiān)督管理局聯(lián)系電話傳真郵編：830004DB65/T4601—20221精神衛(wèi)生福利機構(gòu)護理風(fēng)險評估規(guī)范本文件規(guī)定了精神衛(wèi)生福利機構(gòu)護理風(fēng)險評估的術(shù)語和定義、基本要求、評估原則、評估類別、評估程序、評估項目、評估人員配置、復(fù)評頻率、護理風(fēng)險預(yù)警、評估后照護的要求。本文件適用于精神衛(wèi)生福利機構(gòu)對護理工作進行風(fēng)險評估的實施和管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1護理風(fēng)險評估nursingriskassessment通過對患者資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)險因素，確認風(fēng)險的性質(zhì)、損失程度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風(fēng)險管理決策提供依據(jù)的過程。4基本要求4.1基本設(shè)施和環(huán)境要求：評估場所宜選用安靜、整潔且相對固定；應(yīng)配備必要的評估設(shè)備和工具。4.2評估人員要求：評估人員應(yīng)取得機構(gòu)護士執(zhí)業(yè)資格，通過護理評估培訓(xùn)并具備相應(yīng)的評估能力，并對評估結(jié)果負責(zé)；應(yīng)尊重患者，態(tài)度和藹、耐心傾聽。4.3護理評估要求：主要采用問詢、觀察的方法進行評估；應(yīng)建立相應(yīng)的評估程序和工作流程；盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，便于評估對象理解；應(yīng)對評估內(nèi)容和評估結(jié)果進行記錄。5.1動態(tài)評估，把控風(fēng)險。5.2熟知內(nèi)容，運用自如。5.3優(yōu)先對急危重癥開展評估。5.4評估工作貫穿于護理、治療、康復(fù)工作中。5.5評估的全面性和準確性。6評估類別6.1入院評估6.1.1對于新入住機構(gòu)的評估對象應(yīng)進行入院評估，初步了解評估對象的基本情況。2DB65/T4601—20226.1.2急危重癥評估對象應(yīng)在入院后2h之內(nèi)完成首次評估；一般評估對象應(yīng)在入院后4h內(nèi)完成首次評估。6.2例行評估6.2.1對于經(jīng)入院評估后已確定患者風(fēng)險級別的患者，護士應(yīng)在每日固定時間段根據(jù)確定的相應(yīng)風(fēng)險等級的頻率進行例行評估，進一步了解評估對象的住院情況。6.2.2例行評估的內(nèi)容應(yīng)包括對自殺自傷風(fēng)險、暴力風(fēng)險、外走風(fēng)險、藏匿藥物風(fēng)險、噎食風(fēng)險、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險等評估內(nèi)容。確定風(fēng)險等級，按照頻次復(fù)評。6.2.3對評估對象已知的風(fēng)險，延續(xù)上一班繼續(xù)落實護理措施，評估改善效果，按照評估等級進行復(fù)評。6.3.1當(dāng)評估對象病情發(fā)生變化時應(yīng)進行即時評估。6.3.2即時評估的內(nèi)容應(yīng)包括6.2.2規(guī)定的內(nèi)容。確定此時的風(fēng)險等級變化，按照頻次復(fù)評。6.3.3進行即時評估時應(yīng)回顧評估對象既往健康情況，結(jié)合目前出現(xiàn)的問題和嚴重程度，對評估對象的風(fēng)險狀況進行評價，還應(yīng)說明已采取的處理措施和下一步護理計劃。7評估程序7.1.1評估人員應(yīng)通過觀察、詢問、查閱病史資料等方式，了解評估對象的實際狀況，初步判斷護理風(fēng)險。7.1.2選擇與評估對象相適應(yīng)的評估內(nèi)容和工作方式。7.1.3確定評估組人員組成。7.1.4選擇適宜的評估場所和相應(yīng)的評估用具。7.2分級評估7.2.1一級評估7.2.1.1評估人員依據(jù)前期準備情況對評估對象實施風(fēng)險評估。7.2.1.2評估項目應(yīng)包括：自殺自傷風(fēng)險、暴力風(fēng)險、外走風(fēng)險、藏匿藥物風(fēng)險、噎食風(fēng)險、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險。7.2.1.3對已知的風(fēng)險，應(yīng)通過復(fù)評，對護理措施的改善效果進行評價。7.2.2.1對一級評估的結(jié)果進行核實和補充。7.2.2.2核實護理措施的執(zhí)行情況和改善效果。7.2.2.3督促和指導(dǎo)一級評估的開展和落實。7.2.3.1對二級評估的結(jié)果進行核實和補充。7.2.3.2對中、高風(fēng)險評估對象進行問詢及觀察。7.2.3.3再次對評估內(nèi)容和護理效果進行核實。DB65/T4601—202237.3綜合評定7.3.1聽取評估人員的評估情況匯報，確認評估人員評估執(zhí)行是否全面和到位。7.3.2對分級評估(三級評估)的情況進行對比分析，對出現(xiàn)的分歧和漏項實施補充評估。7.3.3依據(jù)情況匯報和分級評估對比，確定風(fēng)險等級和評估結(jié)果。7.3.4依據(jù)評估結(jié)果確定和完善護理措施。7.3.5對風(fēng)險評估工作進行客觀評價，發(fā)現(xiàn)問題和不足應(yīng)提出改進措施。8評估項目8.1入院評估8.1.1一級評估入院評估中一級評估應(yīng)包括下列內(nèi)容：a)患者一般接觸：評估對象合作或不合作；b)攻擊行為：評估對象有無攻擊行為，有無肢體攻擊或言語攻擊；攻擊的對象是針對家人還是外c)軀體損傷：評估對象有無軀體損傷；d)床位安置：評估對象的床位安置是否合理；e)自傷自殺行為：評估對象有無自殺自傷的想法及行為，是以何種方式；f)入院前進食情況：評估對象食欲是好還是壞；g)自理情況：評估對象有無自理能力，能否可以洗漱、更衣；h)軀體?。涸u估對象有無高血壓、心臟病、糖尿病等，由評估人員記錄。8.1.2二級評估審核一級評估項目結(jié)果，同時還應(yīng)對下列內(nèi)容實施評估：a)情緒狀況：評估對象情緒平穩(wěn)或者低落或高漲；b)住院依從性：評估對象是否配合住院生活，評估人員記錄具體表現(xiàn)；c)需當(dāng)日或次日完成的個人衛(wèi)生：評估對象完成洗澡及更衣的能力；d)當(dāng)日進食情況：評估對象食欲好或壞，飲食喜好及量；e)床位安置：評估對象被安排的病室床鋪是否合理，是否加護欄或安排在一級護理單元；f)具體措施：對評估對象采取三班交班或?qū)Ｈ伺阕o。8.1.3三級評估審核一級、二級評估項目結(jié)果，并應(yīng)對下列內(nèi)容進行補充及完善：a)可能發(fā)生問題的預(yù)測：對評估對象可能出現(xiàn)的風(fēng)險及問題進行預(yù)測；b)房間安置的合理：判斷評估對象床位是否需要調(diào)整；c)關(guān)鍵護理措施：補充相應(yīng)護理措施。8.1.4評估記錄入院評估記錄見附錄A。8.2自殺自傷風(fēng)險DB65/T4601—20224評估對象發(fā)生割腕、自縊、吞食異物、跳樓等傷害自己的行為至少1次時，應(yīng)進行下列評估：a)自殺家族史：評估對象家族三代內(nèi)直系或者旁系曾經(jīng)發(fā)生自殺自傷；b)自殺未遂史：評估對象采取自殺行動而未能成功，獲得挽救。8.2.2自殺企圖評估對象萌發(fā)自殺念頭并開始準備，但尚未付諸行動，應(yīng)進行下列評估：a)言語流露出自殺意圖：評估對象與信任的人交談中流露出自殺的想法；b)計劃采取自殺行為：評估對象周密計劃自殺而準備自殺。8.2.3憂郁情緒評估對象以心情高興不起來為主要表現(xiàn)。持續(xù)性情緒低落、憂郁、心境惡劣，應(yīng)進行下列評估：a)情緒低落：評估對象表現(xiàn)為愁眉苦臉，唉聲嘆氣，語音比較低沉、緩慢，動作遲緩，行為減少，不愿意和人進行交往；b)絕望感：評估對象對任何事物都抱著一種灰心的心態(tài)，感覺自己很絕望，遇到事情無人能幫，生活像是在對他進行折磨；c)興趣喪失或愉悅感缺乏：評估對象對日常感興趣的活動表現(xiàn)興趣減弱或者提不起興趣。8.2.4精神創(chuàng)傷評估對象經(jīng)受了嚴重的傷害事件所引起的心理、情緒甚至生理的異常，應(yīng)進行下列評估：a)近期負性生活事件：評估對象經(jīng)受3個月內(nèi)的重大事件的打擊如失業(yè)、失戀等；b)近親人死亡或重要的親密關(guān)系喪失：評估對象的父母、配偶、子女于近半年內(nèi)死亡的；c)罹患晚期疾?。涸u估對象身患癌癥晚期、臟器衰竭等，生存時日不多。8.2.5精神癥狀評估對象表現(xiàn)異常的精神活動如有幻聽、妄想等，應(yīng)進行下列評估：a)被害妄想：評估對象感覺被人議論、誣陷、遭人暗算、財產(chǎn)被劫等；b)命令性幻聽：評估對象聽到命令性語言比如被要求出走、傷人、自傷等；c)酒依賴：評估對象每日對酒精強烈渴求，無心思干其他事。8.2.6社會支持系統(tǒng)評估對象獲得來自于同事及朋友的物質(zhì)和精神上的幫助和支援，應(yīng)進行下列評估：a)人際和社會功能退縮：評估對象不愿接觸人，不能工作，不愿意參加社會活動；b)社會經(jīng)濟地位低下：評估對象無固定工作或無工作，靠社會救濟。c)喪偶：評估對象配偶去世。8.2.7評估記錄自殺自傷風(fēng)險評估記錄見附錄B。8.3暴力風(fēng)險8.3.1暴力行為史評估對象攻擊別人的軀體，應(yīng)進行下列評估：DB65/T4601—20225a)評估對象半年以上發(fā)生過暴力；b)評估對象半年以內(nèi)發(fā)生過暴力。8.3.2精神癥狀評估對象表現(xiàn)異常的精神活動如有幻聽、妄想等，應(yīng)進行下列評估：a)激怒性高/躁狂狀態(tài)精神癥狀：評估對象自我感覺良好，言語、動作增多，情緒不穩(wěn)；b)幻覺、妄想狀態(tài)：評估對象憑空聽見聲音或不符合客觀實際的想法；c)命令性幻聽：評估對象憑空聽見有人命令做某些事情。評估對象對自我軀體、疾病的認識程度，應(yīng)進行下列評估：a)否認自己有?。涸u估對象不承認自己有??；b)有不安全感：評估對象認為自己遭人謀害；c)不合作、拒絕治療：評估對象不愿意接受治療，需要反復(fù)勸說下，甚至強迫；d)強烈拒絕住院和治療：評估對象極度不配合，沖出病區(qū)，拒絕用藥。8.3.4個性特征評估對象對現(xiàn)實的態(tài)度和行為方式較穩(wěn)定的個性心理特征，應(yīng)進行下列評估：a)人格障礙：評估對象明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，自身遭受痛苦和使人遭受痛苦；b)心理應(yīng)對方式偏激：評估對象面對壓力時，心理感受超過了一般水平。8.3.5誘發(fā)因素評估對象的誘發(fā)因素，應(yīng)進行下列評估：a)工作人員接觸方式不當(dāng)：評估對象沒有得到尊重；b)需求沒有得到滿足：評估對象的需要如出院、外出、通話、抽煙未落實；c)管理不到位：評估對象對人際距離如人員過多，個人隱私得不到保護；d)對治療、住院環(huán)境不滿意：評估對象對病區(qū)作息、規(guī)定不滿意；e)病友間摩擦沖突：評估對象與病友產(chǎn)生口角發(fā)生沖突；f)藥源性焦慮：評估對象服用抗精神病藥引起的焦躁不安、手足無措，并伴有心慌、出汗、恐懼8.3.6評估記錄暴力風(fēng)險評估記錄見附錄C。8.4外走風(fēng)險評估對象曾經(jīng)在機構(gòu)內(nèi)發(fā)生過外走現(xiàn)象至少1次時應(yīng)進行本項評估。8.4.2精神癥狀評估對象表現(xiàn)異常的精神活動如有幻聽、妄想等，應(yīng)進行下列評估：a)幻覺、妄想：評估內(nèi)容見8.3.2b);b)癡呆、極度行為紊亂：評估對象記憶嚴重混亂，行為沖動、幼稚，情緒不穩(wěn)，易激惹；DB65/T4601—20226c)對住院環(huán)境有不安全感：評估內(nèi)容見8.3.3b);d)對住院治療恐懼：評估對象對住院生活莫名的焦慮，害怕，擔(dān)心。8.4.3自知力缺乏評價評估對象對自己精神疾病的認識和判斷能力時，應(yīng)進行下列評估：a)不認為自己有?。涸u估對象否認自己有精神疾病；b)藥物副反應(yīng)影響：評估對象認為所服藥物對身體不利；c)強制住院者：評估對象肇事肇禍被社區(qū)、公安、救助站強制入院；d)強烈拒絕住院和治療：評估對象強烈不愿意住院和治療。8.4.4自身及環(huán)境因素評估對象自身及環(huán)境因素，應(yīng)進行下列評估：a)經(jīng)濟困難，費用壓力大：評估對象家庭收入少，對住院產(chǎn)生的費用感覺無力承擔(dān)；b)住院周期長，住院生活過于單調(diào)、乏味。8.4.5誘發(fā)因素評估對象有外走的想法，但是在如下因素的影響下可能采取行動，應(yīng)進行下列評估：a)工作人員態(tài)度粗暴、言語不慎：評估對象被機構(gòu)內(nèi)工作人員不尊重，訓(xùn)斥、嘲諷等；b)合理要求得不到滿足：評估對象的合理要求得不到滿足；c)對住院環(huán)境不滿意：機構(gòu)安排評估對象的床位安置及活動場所過于擁擠致使不滿意。8.4.6評估記錄外走風(fēng)評估記錄見附錄D。8.5藏匿藥物風(fēng)險8.5.1藏匿藥物評估對象既往發(fā)生過將口服藥藏匿到舌下、兩腮、指縫、水杯等行為至少1次。8.5.2住院次數(shù)評估對象住院次數(shù)，為首次住院予以賦分。8.5.3入院時間評估對象入院時間，住院在2周之內(nèi)予以賦分。評估對象年齡，在30歲以下予以賦分。8.5.5精神癥狀評估對象表現(xiàn)異常的精神活動如有幻聽、妄想等，應(yīng)進行下列評估：a)幻覺、妄想：評估內(nèi)容見8.3.2b);b)有自棄意念，積存藥物：評估對象有不想活的想法而積攢藥物；c)人格障礙：評估內(nèi)容見8.3.4a)。DB65/T4601—202278.5.6自知力評價評估對象對自己精神疾病的認識和判斷能力時，應(yīng)進行下列評估：a)否認自己有?。涸u估內(nèi)容見8.3.3a);b)認識不到治療的重要：評估對象對藥物治療的重要性認識不充分；c)對治療失去信心：評估對象對藥物治療持懷疑態(tài)度8.5.7藥物認知評估對象對自身服用的藥物功能的認識，選項包括：a)擔(dān)心藥物對身體有害/抵觸：評估對象認為藥物對身體不良，內(nèi)心不接受藥物治療；b)藥物副反應(yīng)影響：評估內(nèi)容見8.4.3b);c)長期服用藥半年以上。8.5.8評估記錄藏匿藥物風(fēng)險評估記錄見附錄E。8.6噎食風(fēng)險8.6.1既往發(fā)生過噎食現(xiàn)象者或者噎食史評估對象進食發(fā)生過嚴重嗆咳、呼吸困難、出現(xiàn)面色蒼白等。8.6.2藥物副反應(yīng)評估對象長期或者大量使用藥物時出現(xiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)進行下列評估：a)錐體外系反應(yīng)者：評估對象服用抗精神病藥物后出現(xiàn)的靜止性震顫、靜坐不能、面部的不自主運動等；b)電休克治療首次進食：評估對象在采用麻醉藥及肌松藥的基礎(chǔ)上進行電痙攣治療后的第1次進c)唾液分泌減少、口干者：評估對象服用抗精神病藥物后引起的唾液減少，經(jīng)?？诟?。8.6.3腦器質(zhì)性疾病評估對象發(fā)生腦部或者軀體疾病引起的精神障礙，應(yīng)進行下列評估：a)癡呆，重度精神發(fā)育遲滯：評估對象表現(xiàn)為不能進行有效語言溝通，生活需人照顧，無社會行為能力；b)癲癇：評估對象發(fā)生腦內(nèi)異常放電，出現(xiàn)全身性或局部的抽搐；c)腦血管意外后引起的吞咽困難或嗆咳：評估對象身患腦栓塞或者腦出血后引發(fā)的進餐吞咽困難或嗆咳；d)帕金森綜合征：評估對象發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，出現(xiàn)震顫、肌強直及運動減少、遲緩臨床特8.6.4精神癥狀評估對象表現(xiàn)異常的精神活動如有幻聽、妄想等，應(yīng)進行下列評估：a)躁狂狀態(tài)、極度興奮躁動：評估對象言語、動作大量增多，情緒極其不穩(wěn)；b)暴飲暴食、進食速度過快：評估對象進餐速度太快，大口吞食；c)搶食：評估對象吃完自己的食物，又去搶他人的食物；DB65/T4601—20228d)偷藏食物行為：評估對象將食物放入口袋或者交由其他人從餐廳帶出。8.6.5生理因素評估對象生理因素情況評估應(yīng)包括：a)評估對象年齡在60歲以上；b)評估對象缺牙、咀嚼功能差；c)評估對象臥床進食者。8.6.6評估記錄噎食風(fēng)險評估記錄見符合附錄F。8.7跌倒風(fēng)險評估對象年齡情況評估應(yīng)包括：a)評估對象年齡在60歲～70歲之間；b)評估對象年齡在70歲以上。8.7.2跌倒史評估對象半年內(nèi)發(fā)生過跌倒。8.7.3意識及認知評估對象對周圍環(huán)境及自身的認識和反應(yīng)能力評估應(yīng)包括：a)癡呆狀態(tài)：評估內(nèi)容見8.4.2b);b)意識模糊/定向障礙：評估對象注意難以集中，思維遲鈍，理解困難，對時間、地點、人物定向不能辨別；c)躁動不安：評估對象急躁而且感覺到不祥之兆來臨時。8.7.4下肢行為能力評估對象下肢行為能力評估應(yīng)包括：a)步態(tài)不穩(wěn)，行走遲緩：評估對象行走慢并且不穩(wěn)當(dāng)，容易跌倒；b)行走困難需要協(xié)助：評估對象在他人攙扶下行走；c)無法行走/使用輪椅：評估對象完全不能行走，需要使用輪椅。8.7.5疾病影響評估對象疾病影響情況評估應(yīng)包括：a)視覺、聽覺障礙：評估對象視力和聽力低于正常水平，或者完全聽不見、看不見；b)有致跌倒的相關(guān)疾?。涸u估對象患癲癇、心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、帕金森綜合征等。評估對象感覺天旋地轉(zhuǎn)，視物旋轉(zhuǎn)，甚至惡心、嘔吐、出冷汗，應(yīng)進行下列評估：a)有眩暈史：評估對象曾經(jīng)發(fā)生過眩暈；DB65/T4601—20229b)目前有眩暈發(fā)生：評估對象現(xiàn)在發(fā)生眩暈。8.7.7溝通/理解能力評估對象具備思想與感情的傳遞能力及理解別人的能力，應(yīng)進行下列評估：a)部分表達和理解：評估對象對簡單內(nèi)容可以進行溝通或理解；b)無法表達和理解：評估對象完全沒能力表達和理解。8.7.8藥物影響評估對象使用藥物情況評估應(yīng)包括：a)使用一種類別特殊用藥：評估對象使用備注中的1種藥物；b)同時使用兩種類別特殊用藥：評估對象同時使用備注中的2種藥物；c)同時使用三種類別特殊用藥或出現(xiàn)藥物副反應(yīng)：評估對象同時使用A類、B類、C類的3種藥物。8.7.9評估記錄跌倒風(fēng)險評估記錄見附錄G。8.8壓瘡風(fēng)險8.8.1感知能力感知疼痛能力評估應(yīng)包括：完全受限、非常受限、輕微受限、無損害。8.8.2潮濕度感知皮膚的潮濕情況評估應(yīng)包括：持續(xù)潮濕、非常潮濕、偶爾潮濕、罕見潮濕。8.8.3活動能力活動能力評估應(yīng)包括：臥床不起、能坐輪椅、扶助行走、活動自如。8.8.4移動能力軀體移動能力評估應(yīng)包括：完全受限、重度受限、輕度受限、不受限。8.8.5營養(yǎng)攝取能力進餐情況評估應(yīng)包括：非常差、可能不足、充足、良好。8.8.6摩擦能力與床鋪及輪椅的摩擦情況評估應(yīng)包括：存在問題、潛在問題、不存在問題。8.8.7評估記錄壓瘡風(fēng)險評估記錄見附錄H。9評估人員配置各級別評估人員配置及要求見表1。DB65/T4601—2022評估人員14名～6名2不少于2名3不少于2名注：N1/N2護士是對患者承擔(dān)著相應(yīng)護理責(zé)任，負責(zé)解決患者當(dāng)日護理問題的持有執(zhí)業(yè)資格證的護士，具有3個月及以上的臨床護理經(jīng)驗。N3護士是能夠起帶領(lǐng)有3年及以上的臨床護理經(jīng)驗。N4護士是對科室負有管理責(zé)任的護理人員，10.1風(fēng)險評估表中自殺自傷風(fēng)險、暴力風(fēng)險、外走風(fēng)險、藏匿藥物風(fēng)險、噎食風(fēng)險、跌倒風(fēng)險此六類風(fēng)險評估復(fù)評頻率見表2表2風(fēng)險評估復(fù)評賦分表(自殺自傷、暴力、外走、藏匿藥物、噎食、跌倒分級分級名稱分級標準復(fù)評頻率1無風(fēng)險單類總分<4每14天復(fù)評1次2低度風(fēng)險單類總分4分～6分每7天復(fù)評1次3中度風(fēng)險單類總分7分～10分每3天復(fù)評1次4高度風(fēng)險單類總分≥11分或單類單項分達3分每天復(fù)評1次10.2風(fēng)險評估表中壓瘡風(fēng)險復(fù)評頻率見表3表3風(fēng)險評估復(fù)評賦分表(壓瘡)分級分級名稱分級標準復(fù)評頻率1無風(fēng)險總分>18每14天復(fù)評1次2低度風(fēng)險總分15分～18分每7天復(fù)評1次3中度風(fēng)險總分13分～14分每3天復(fù)評1次4高度風(fēng)險總分10分～12分每2天復(fù)評1次5極高風(fēng)險總分≤9每天復(fù)評1次11.1中、高風(fēng)險評估對象需進行匯總，由N3護士審核記錄，記錄內(nèi)容見附錄I。11.2高風(fēng)險評估對象需要請主管醫(yī)師進一步復(fù)核及簽字。11.3在崗護士掌握中、高風(fēng)險評估對象的病情及護理措施。11.4科室全員掌握高風(fēng)險評估對象的類別。12評估后的照護管理DB65/T4601—202212.1低風(fēng)險提示評估對象風(fēng)險發(fā)生的可能較低，宜給予安全防范措施；中風(fēng)險提示評估對象有發(fā)生風(fēng)險的可能，應(yīng)采取相應(yīng)的護理措施；高風(fēng)險提示評估對象風(fēng)險發(fā)生的可能很高，應(yīng)加強防范要求、嚴格落實護理措施。12.2中、高風(fēng)險評估對象放入一級護理單元管理，24h不離護士視線。12.3自殺自傷風(fēng)險評估對象的護理措施見附錄B。12.4暴力風(fēng)險評估對象的護理措施見附錄C。12.5外走風(fēng)險評估對象的護理措施見附錄D。12.6藏匿藥物風(fēng)險評估對象的護理措施見附錄E12.7噎食風(fēng)險評估對象的護理措施見附錄F。12.8跌倒風(fēng)險評估對象的護理措施見附錄G12.9壓瘡風(fēng)險評估對象的護理措施見附錄H。DB65/T4601—2022(資料性)入院評估記錄單表A.1規(guī)定了文件中入院評估的記錄內(nèi)容。表A.1入院評估記錄單一級評估：N1/N2護士評估患者患者一般接觸：合作□不合作□攻擊行為：無口有□:肢體攻擊□言語攻擊□軀體損傷：無□有□:上肢□下肢□軀干□頭部□其他□床位安置(與主班溝通后):_向家屬了解患者信息攻擊行為：無□有□:只對家人口、不分對象□白傷自殺行為：無□有□:觀念□行為：自縊□跳樓□服藥□其他□入院前進食情況：好□差□:天自理情況：自理□部分自理□不能自理□:天未沐浴軀體?。簾o□有□:N1/N2護士簽名：二級評估：N3護士評估患者攻擊行為：無口有□具體程度：自傷自殺行為：無□;有□具體情況：情緒狀況：平穩(wěn)□低落□高漲口軀體損傷：無□有□具體情況：自理狀況：自理口部分自理□不能自理口需當(dāng)日或次日完成的個人衛(wèi)生：沐浴□更衣□其他□具體內(nèi)容：當(dāng)日進食情況：好□差□量及種類：床位安置：合理□不合理□調(diào)整意見：具體措施：三班交班□專人陪護□N3護士簽名：三級評估：N4護士一、二級評估內(nèi)容補充：無□補充□補充內(nèi)容：可能發(fā)生問題的預(yù)測：自傷、自殺口沖動傷人口外走□噎食□藏匿藥物□摔傷、墜床口壓瘡□其他：房間安置的合理：合理□調(diào)整□調(diào)整內(nèi)容：關(guān)鍵護理措施：合理□補充□補充內(nèi)容：_N4護士簽名：DB65/T4601—2022(資料性)自殺自傷風(fēng)險評估單表B.1規(guī)定了文件中自殺自傷風(fēng)險評估的記錄內(nèi)容。表B.1自殺自傷風(fēng)險評估單病區(qū)：床號：姓名：住院號：診斷：序號評估內(nèi)容賦分評估日期與結(jié)果///////1a自殺家族史1b自殺未遂史32自殺企圖c言語流露出自殺意圖1d計劃采取自殺行為33憂郁情緒e情緒低落1f絕望感3g興趣喪失或愉悅感缺乏24精神創(chuàng)傷h近期負性生活事件1i近親人死亡或重要的親密關(guān)系喪失3g罹患晚期疾病15精神癥狀k被害妄想11命令性幻聽3m酒依賴16社會支持系統(tǒng)n人際和社會功能退縮1o社會經(jīng)濟地位低下1p喪偶1合計總分護理措施嚴格執(zhí)行交接班制度及安全檢查安置在工作人員視線范圍內(nèi)活動密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)自殺的先兆關(guān)心患者，建立信賴的關(guān)系及時了解思想變化，進行動態(tài)評估樹立積極的人生觀，重建社會支持體系必要時予保護簽名評估(N1/N2護士)審核(N3護士)高風(fēng)險及風(fēng)險等級增加復(fù)核(N4護士/主管醫(yī)生)DB65/T4601—2022暴力風(fēng)險評估單表C.1規(guī)定了文件中暴力風(fēng)險評估的記錄內(nèi)容。表C.1暴力風(fēng)險評估單病區(qū)：床號：///////1122223311224225222112病區(qū)加強安全檢查，清除危險物品簽名評估(N1/N2護士)審核(N3護士)高風(fēng)險及風(fēng)險等級增加復(fù)核(N4護士/主管醫(yī)生)DB65/T4601—2022(資料性)外走風(fēng)險評估單表D.1規(guī)定了文件中外走風(fēng)險評估的記錄內(nèi)容。表D.1外走風(fēng)險評估單病區(qū)：床號：//LL122精神12223乏12234115122護理措施做好病人管理，避免其在門口逗留簽名評估(N1/N2護士)審核(N3護士)高風(fēng)險及風(fēng)險等級增加復(fù)核(N4護士/主管醫(yī)生)DB65/T4601—2022(資料性)藏匿藥物風(fēng)險評估單表E.1規(guī)定了文件中藏匿藥物風(fēng)險評估的記錄內(nèi)容。表E.1藏匿藥物風(fēng)險評估單病區(qū)：床號：姓名：住院號：診斷：序號評估內(nèi)容賦分評估日期與結(jié)果///////1藏匿藥物史a既往發(fā)生過藏匿藥物行為32住院次數(shù)b首次住院13入院時間c二周之內(nèi)14年齡d在30歲以下15精神癥狀e幻覺、妄想2f有自棄意念，積存藥物3g人格障礙16自知力h否認自己有病1i認識不到治療的重要2j對治療失去信心27藥物認知k擔(dān)心藥物對身體有害/抵觸21藥物副反應(yīng)影響3m長期服用藥半年以上1合計總分護理措施加強工作責(zé)任心，嚴格執(zhí)行發(fā)藥制度及流程嚴格執(zhí)行交接班制度做好疾病知識宣教，提高治療依從性密切觀察患者用藥后反應(yīng)進行心理疏導(dǎo)，建立信賴的護患關(guān)系做好安全檢查，防止藏匿和積存藥物觀察藥物副反應(yīng)的程度，及時與醫(yī)生聯(lián)系觀察藥物的健康指導(dǎo)，使患者正確認識藥物必要時遵醫(yī)囑改變用藥途徑簽名評估(N1/N2護士)審核(N3護士)高風(fēng)險及風(fēng)險等級增加復(fù)核(N4護士/主管醫(yī)生)DB65/T4601—2022(資料性)噎食風(fēng)險評估單表F.1規(guī)定了文件中噎食風(fēng)險評估的記錄內(nèi)容。表F.1噎食風(fēng)險評估單病區(qū)：床號：姓名：序號評估內(nèi)容賦分評估日期與結(jié)果////LL1既往史既往發(fā)生過噎食現(xiàn)象者或者噎食史22藥物副反應(yīng)a錐體外系反應(yīng)者3b電休克治療首次進食3c唾液分泌減少、口干者13腦器質(zhì)性疾病d癡呆，重度精神發(fā)育遲滯3e癲癇1f腦血管意外后吞咽困難或嗆咳3g帕金森綜合征24精神癥狀h躁狂狀態(tài)、極度興奮躁動2i暴飲暴食、進食速度過快2j搶食3k偷藏食物行為25生理因素1年齡>60歲1m缺牙、咀嚼功能差2n臥床進食者3合計總分護理措施評估患者吞咽能力，提供合適飲食觀察藥物副反應(yīng)嚴重程度，與醫(yī)生聯(lián)系做好飲食管理，進食時看護到位嚴格交接班，做好家屬宣教臥床病人喂食時按要求抬高床頭進餐時不可催促患者，指導(dǎo)緩慢進食假牙者進食前檢查假牙是否佩戴完好電休克后嚴格飲水實驗，專人看護進食進餐時加強巡視，進餐后檢查有無藏食簽名評估(N1/N2護士)審核(N3護士)高風(fēng)險及風(fēng)險等級增加復(fù)核(N4護士/主管醫(yī)生)DB65/T4601—2022(資料性)跌倒風(fēng)險評估單表G.1規(guī)定了文件中跌倒風(fēng)險評估的記錄內(nèi)容。表G.1跌倒風(fēng)險評估單病區(qū)：床號：姓名：住院號：診斷：賦分///////11b>70歲22c有(半年內(nèi))2312241235疾病影響2k有致跌倒的相關(guān)疾病“26137溝通/理解能力128藥物影響p使用一種類別特殊用藥“1q同時使用兩種類別特殊用藥“23特殊用藥：A類藥物：利尿、