尿路感染病人的護(hù)理1.掌握尿路感染病人的病因、護(hù)理評(píng)估和主要護(hù)理措施。2.熟悉尿路感染治療要點(diǎn)及病人的常見護(hù)理診斷/問題。3.了解尿路感染病人輔助檢查。4.正確留取尿標(biāo)本，實(shí)施健康教育。5.具有嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度，尊重關(guān)心病人。導(dǎo)入情景：病人，女，34歲，公交車司機(jī)。2天前因上班途中淋雨，1天前出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腰部不適，伴尿頻、尿急、尿痛，來醫(yī)院就診。測(cè)T:39.5℃P:88次/minR:18次/minBP：120/80mmHg，急性病容，右側(cè)腰部叩擊痛陽性，查尿常規(guī)顯示：白細(xì)胞（+++)，醫(yī)囑：尿細(xì)菌學(xué)檢查，左氧氟沙星靜脈滴注。初步診斷：急性腎盂腎炎1.為什么診斷該病人為急性腎盂腎炎？2.正確采集尿細(xì)菌學(xué)檢查的標(biāo)本。3.如何對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？重點(diǎn)尿路感染病人的病因、發(fā)病機(jī)制、尿標(biāo)本采集及用藥護(hù)理。難點(diǎn)尿路感染病人的治療要點(diǎn)。尿路感染是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。尿路感染上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎多見于女性,尤其是育齡婦女，老年女性大腸埃希菌最常見，屬革蘭氏陰性桿菌。克雷伯桿菌、變形桿菌、腸球菌及銅綠假單胞菌等。其他微生物如結(jié)核桿菌、真菌等。1.感染途徑上行感染為最常見的感染途徑

女性尿道較男性短而寬，且尿道口離肛門近，尿道口常有革蘭氏陰性桿菌寄居，尤其是經(jīng)期、妊娠期和性生活后，受感染的機(jī)會(huì)較大。血行感染、直接感染、淋巴道感染2.尿路抵抗能力

當(dāng)發(fā)生尿路梗阻、尿路結(jié)石、腫瘤、尿路畸形、前列腺肥大、膀胱-輸尿管反流時(shí)，尿路的抵御能力下降，容易發(fā)生尿路感染。3.其他導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查等可將病原體帶入膀胱。艾滋病、糖尿病導(dǎo)致人體免疫力下降。蛋白尿，糖尿?yàn)椴≡w繁殖提供養(yǎng)料。1.膀胱炎占尿路感染的60%以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛，一般無明顯的全身感染癥狀。約30%病人可出現(xiàn)血尿。急性膀胱炎可有恥骨上膀胱區(qū)壓痛。2.急性腎盂腎炎全身中毒癥狀：體溫多在38℃以上。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征不典型，多數(shù)伴有下腹部疼痛、腰痛等。肋脊角、輸尿管點(diǎn)壓痛或（和）腎區(qū)叩擊痛。遷延不愈，超過6個(gè)月就可轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。急性膀胱炎和腎盂腎炎的比較膀胱炎腎盂腎炎膀胱刺激征典型可有可無全身中毒表現(xiàn)輕或無較重局部炎癥表現(xiàn)可有血尿、恥骨上膀胱區(qū)壓痛常有肋脊角、輸尿管壓痛或（和）腎區(qū)叩擊痛流行病學(xué)多見少見3.無癥狀細(xì)菌尿又稱隱匿性尿路感染，有真性細(xì)菌尿，無尿路感染的癥狀。可以發(fā)展為腎盂腎炎。4.并發(fā)癥腎乳頭壞死

高熱、寒戰(zhàn)、劇烈腰痛、血尿。腎周膿腫原有癥狀加重，出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重。1.尿常規(guī)和尿白細(xì)胞對(duì)尿路感染診斷意義較大；出現(xiàn)白細(xì)胞管型提示腎盂腎炎。2.尿細(xì)菌學(xué)檢查可確診尿路感染新鮮尿沉渣鏡檢，細(xì)菌數(shù)≥20個(gè)/HP，即為有意義的細(xì)菌尿尿細(xì)菌定量培養(yǎng)104?l05/ml，為可疑陽性，需復(fù)查；如<104/ml，可能為污染真性菌尿中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)>105/ml，且為同一菌種，可確診尿路感染；導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬／ML；恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。3.血常規(guī)檢查急性腎盂腎炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和（或）中性粒細(xì)胞升高。4.影像學(xué)檢查X線腎盂造影，可以了解尿路有無畸形等情況，為外科手術(shù)去除易感因素提供依據(jù)。尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影檢查。療效判斷膀胱刺激征消失無菌尿治愈有菌尿，且為同樣細(xì)菌按照腎盂腎炎處理膀胱刺激征存在有菌尿，有白細(xì)胞尿按癥狀性腎盂腎炎處理無菌尿，有白細(xì)胞尿考慮感染性尿道綜合征無菌尿，無白細(xì)胞尿考慮非感染性尿道綜合征1.急性膀胱炎治療：3日療法磺胺類或喹諾酮類。停藥后7天復(fù)查2.急性腎盂腎炎方案一：輕型口服有效抗菌藥物14日，較嚴(yán)重者需靜脈輸注腎毒性小的敏感抗生素至病人熱退后72小時(shí)，然后改為口服抗生素完成14日療程。重癥病人應(yīng)聯(lián)合靜脈注射多種抗生素，直至熱退后72小時(shí)，再改為口服抗生素完成14日療程。方案二：一直使用抗生素直至癥狀完全消失，尿檢陰性后再用藥3～5天。

療效判斷：停用抗生素之后每周復(fù)查，連續(xù)2～3周，6周再復(fù)查。有效治療后菌尿轉(zhuǎn)陰治愈停藥后2周、6周復(fù)查尿菌均為陰性治療失敗治療后尿菌陽性；或2周、6周復(fù)查尿菌陽性，且為同一菌株療效判斷3.堿化尿液，碳酸氫鈉可緩解膀胱刺激征4.無癥狀菌尿選擇腎毒性小的藥物：三代頭孢5.再發(fā)性尿路感染復(fù)發(fā)：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇強(qiáng)力殺菌性抗生素，治療6周。重新感染：長療程，低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療，療程半年。1.排尿形態(tài)異常

尿頻、尿急、尿痛與膀胱受到刺激有關(guān)。2.體溫過高與急性感染有關(guān)。3.知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防尿路感染的知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥腎乳頭壞死、腎周膿腫。急性發(fā)作期，臥床休息，取屈曲位，盡量勿站立或坐直保持心情愉快，防止過分緊張加重尿頻多飲水>2000ml/d，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食保持皮膚粘膜的清潔緩解疼痛：指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩病情觀察：監(jiān)測(cè)體溫、尿液性質(zhì)的變化，有無腰痛加劇喹諾酮類消化道反應(yīng)、皮膚瘙癢，影響骨骼發(fā)育，兒童、孕婦禁用?；前奉愇龀鼋Y(jié)晶而損傷腎臟，多飲水、服用碳酸氫鈉可減少結(jié)晶氨基糖苷對(duì)腎和聽神經(jīng)有損害，碳酸氫鈉可增加其抗菌活性碳酸氫鈉片：堿化尿液、減輕尿路刺激征等，減少磺胺類藥物析出結(jié)晶，增加氨基糖苷類抗生素的抗菌活性。

①在應(yīng)用抗生素之前或停用抗生素5日后留?、诒ＷC尿液在膀胱內(nèi)停留6～8小時(shí)，晨起第一次尿，并保證尿液的清潔、新鮮③嚴(yán)格無菌操作，清洗外陰或包皮，消毒尿道口④標(biāo)本中勿混入消毒藥液，女性病人注意避開月經(jīng)期，防止陰道分泌物及經(jīng)血混入⑤尿在1小時(shí)內(nèi)送檢。中段尿培養(yǎng)標(biāo)本采集女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會(huì)陰部清潔。性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；注意會(huì)陰清潔，每日清洗；不穿緊身褲多飲水，勤排尿（2-3小時(shí)排尿一次），勿憋尿。積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。嚴(yán)格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。避免勞累，堅(jiān)持鍛煉，增加抵抗力。定期復(fù)查，了解疾病常識(shí)。1.生活指導(dǎo)多飲水、勤排尿，保證2～3小時(shí)排尿一次，以沖洗細(xì)菌和炎癥物質(zhì)，減少對(duì)膀胱的刺激；注意個(gè)人衛(wèi)生，禁止盆浴，尤其是女性；月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期增加清洗外陰的次數(shù)。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)介紹本病的病因及發(fā)病機(jī)制，說明預(yù)防的重要性；解釋按療程治療的重要性，囑病人遵醫(yī)囑用藥，復(fù)查，不得私自停藥；膀胱-輸尿管反流者，要“二次排尿”，與性生活有關(guān)的注意性生活后立即排尿。尿路感染膀胱刺激征全身中毒表現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)大腸埃希菌上行感染多飲水，勤排尿抗生素物理降溫碳酸氫鈉，抗膽堿藥引起或?qū)е驴刂苹驕p輕注意個(gè)人衛(wèi)生1.為什么診斷該病人為急性腎盂腎炎？該病人為育齡女性，有高熱等全身癥狀，有尿路刺激等局部癥狀，有血尿、菌尿及白細(xì)胞管型尿。符合急性腎盂腎炎的診斷。

2.正確采集尿細(xì)菌學(xué)檢查的標(biāo)本。留取中段尿，清晨、應(yīng)用抗生素之前或停藥5天以上，避開經(jīng)期，無菌操作，1小時(shí)送檢3.如何對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？用藥指導(dǎo)、多飲水、臥床休息，衛(wèi)生指導(dǎo)，生活指導(dǎo)慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理1.掌握慢性腎小球腎炎病人護(hù)理評(píng)估、飲食護(hù)理和病情觀察。2.熟悉慢性腎小球腎炎的輔助檢查、病人的常見護(hù)理診斷/問題。3.了解慢性腎小球腎炎病人的治療要點(diǎn)。4.學(xué)會(huì)對(duì)病人及家屬進(jìn)行病情觀察和健康指導(dǎo)。5.尊重和關(guān)愛病人，給予病人人文關(guān)懷。導(dǎo)入情景病人，男，40歲。慢性腎小球腎炎12年。1周前因受涼后出現(xiàn)食欲減退，惡心、嘔吐，尿量減少，目前主要臨床表現(xiàn)為眼瞼、顏面輕度水腫，晨起明顯。病人消瘦，慢病面容。查：血壓150/105mmHg，尿蛋白2.7g/d，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞4個(gè)/HP；內(nèi)生肌酐清除率為45ml/min，因再次復(fù)發(fā)，影響生活和工作，病人表現(xiàn)非常焦慮。初步診斷：慢性腎小球腎炎1.病人存在的主要護(hù)理診斷有哪些？2.如何進(jìn)行病情觀察？3.指導(dǎo)病人如何避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。重點(diǎn)慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理評(píng)估、飲食指導(dǎo)，病情觀察。難點(diǎn)慢性腎小球腎炎病人的健康指導(dǎo)。慢性腎小球腎炎（CGN），簡稱慢性腎炎。以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害為基本臨床表現(xiàn)，其中蛋白尿?yàn)楸赜斜憩F(xiàn)。起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。本病可發(fā)生于任何年齡，以青、中年居多，男性多于女性。病因不明僅少數(shù)由急性腎小球腎炎發(fā)展所致（15-20％）

感染是誘發(fā)和加重本病的最常見的原因使用腎毒性藥物健存腎單位代償性腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過，促使腎小球硬化高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化發(fā)病機(jī)制原發(fā)病的免疫炎癥損傷和非免疫因素有關(guān)。慢性腎炎都是急性腎炎轉(zhuǎn)化而來嗎？詢問病人發(fā)病前有無呼吸道感染；是否應(yīng)用腎毒性藥物，有無高血壓、糖尿病病史；病人之前是否患有急性腎小球腎炎。水腫高血壓蛋白尿血尿并發(fā)癥眼瞼水腫和（或）下肢凹陷性水腫舒張壓增高明顯必有表現(xiàn)多為鏡下血尿尿路感染和呼吸道感染，慢性腎功能不全起病隱匿，早期無特殊癥狀；蛋白尿和血尿出現(xiàn)較早因疾病反復(fù)發(fā)作，長期服藥，療效不佳，藥物副作用較大，預(yù)后不良，病人產(chǎn)生焦慮、悲觀和恐懼等心理。長期患病使病人的工作能力下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)一步加重病人及家屬思想負(fù)擔(dān)。尿液檢查血液檢查超聲檢查穿刺活檢蛋白尿血尿管型尿貧血白蛋白下降腎功能檢查早期正常晚期下降雙腎縮小結(jié)構(gòu)紊亂確定病理類型原則：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。1.控制高血壓和減少尿蛋白降壓治療是控制本病惡化的主要方法，措施為低鹽飲食與使用降壓藥，首選藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。2.限制食物中蛋白和磷的攝入3.抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫和阿司匹林，有降低蛋白尿的作用。4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物不主張使用5.避免加重腎臟損傷的因素6.中醫(yī)治療凡尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水腫及高血壓，病史持續(xù)3個(gè)月以上，無論有無腎功能損害，在排除繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷慢性腎炎。1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致鈉水潴留等因素有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)。3.焦慮與疾病的反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭。一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)1.休息與活動(dòng)休息可增加腎血流量，增加尿量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減少尿蛋白和水腫2.飲食護(hù)理

優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食；有水腫高血壓者低鹽飲食保證熱量的攝入補(bǔ)充多種維生素及鋅元素血壓，尤其是舒張壓中度以上升高病人；水腫，記錄24小時(shí)出入液量，體重和腹圍；胸悶、氣急、腹脹等胸、腹腔積液的征象；尿量及腎功能變化。利尿劑低鉀血癥，低鈉血癥ACEI、ARB高血鉀、持續(xù)性干咳、體位性低血壓抗血小板藥出血傾向觀察療效及不良反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不良情緒。鼓勵(lì)病人說出其內(nèi)心感受，對(duì)病人提出的問題給予耐心解答。轉(zhuǎn)移病人注意力。幫助病人正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療及護(hù)理。1.休息與飲食

優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食；有水腫高血壓者低鹽飲食2.避免加重腎損害的因素:

呼吸道感染、勞累、妊娠和應(yīng)用腎毒性藥物等。3.用藥指導(dǎo)：療效、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)4.自我病情監(jiān)測(cè)與隨訪的指導(dǎo)：定期檢查腎功能，測(cè)量血壓，控制并監(jiān)測(cè)體重，如有血壓升高，眼瞼水腫等應(yīng)及時(shí)就診。5.需腎活檢者，做好解釋和術(shù)前準(zhǔn)備工作。慢性腎小球腎炎免疫介導(dǎo)性炎癥感染、腎毒性藥物、高血壓糖尿病、急性腎小球腎炎等蛋白尿血尿水腫高血壓腎功能損害觀察休息低蛋白飲食預(yù)防、避免使用、積極治療引起或?qū)е驴刂苹驕p輕免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素不主張腎衰竭病人的護(hù)理1.掌握腎衰竭病人的身體狀況及主要護(hù)理措施。2.熟悉腎衰竭病人治療原則、CKD病情分期及主要護(hù)理診斷。3.了解腎衰竭病人輔助檢查、治療要點(diǎn)。4.能準(zhǔn)確識(shí)別急性腎衰竭的病因、高鉀血癥的防治，慢性腎衰竭的病情監(jiān)測(cè)。5.關(guān)心理解病人，提供人文關(guān)懷。重點(diǎn)1.急性腎衰竭病人的病因。2.慢性腎衰竭病人護(hù)理評(píng)估、飲食指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)。難點(diǎn)慢性腎衰竭病人的病情觀察。

患者，男，60歲，因“腹痛、腹瀉、嘔吐2天”于1月24日以急性胃腸炎在診所輸液治療，病情未見好轉(zhuǎn)，1月26日入院治療，查腎功能：尿素氮31.77mmol/L,肌酐1002.9μmol/L,尿酸687.2μmol/L，血鈉130.9mmol/L，24小時(shí)尿量385ml

初步診斷：急性腎功能衰竭結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷為急性腎功能衰竭？2.該患者發(fā)生急性腎功能衰竭的原因是什么？3.如何治療護(hù)理？通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！是由于各種原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為含氮代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。來時(shí)，匆匆；來勢(shì)，洶洶！1.腎前性急性腎衰竭血容量不足、心輸出量減少等。如6h內(nèi)糾正腎功能可迅速恢復(fù)。2.腎性急性腎衰竭常見為腎缺血或腎毒性物質(zhì)，如毒素、血紅蛋白、肌紅蛋白。3.腎后性急性腎衰竭雙腎結(jié)石、雙側(cè)腎盂輸尿管梗阻等。腹瀉、嘔吐、胃腸減壓→胃腸液大量丟失大面積燒傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大出血→絕對(duì)血容量不足感染性休克、低蛋白血癥心源性休克、嚴(yán)重心律失常心包填塞、充血性心衰→相對(duì)血容量不足}}腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量↓腎血液灌注量↓分布異常腎小球囊內(nèi)壓↑原尿回漏腎小管阻塞腎小球?yàn)V過率↓123有無嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性溶血、膿毒血癥、腎間質(zhì)或腎實(shí)質(zhì)病變等疾病。有無大出血、心力衰竭、休克及嚴(yán)重脫水等病史。有無腎結(jié)石、尿路結(jié)石及雙側(cè)腎盂積水、前列腺增生等疾病。典型臨床病程可分為3期：起始期、維持期、恢復(fù)期1.起始期指腎臟受到缺血或腎毒物的打擊，尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷的階段，此階段可持續(xù)數(shù)小時(shí)至幾天，無明顯癥狀。2.維持期，又稱少尿期。此期腎實(shí)質(zhì)損傷已經(jīng)發(fā)生。典型者持續(xù)7~14天。GFR維持在低水平，常出現(xiàn)少尿或無尿。尿量＜0.5ml/kg.h,持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)（1）各系統(tǒng)癥狀（2）感染（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥水過多低鈣血癥高磷血癥代謝性酸中毒高鉀血癥水電平衡紊亂最危險(xiǎn)的是什么？高鉀血癥此期首位死亡原因

腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，GFR逐漸恢復(fù)至正?；蚪咏＃M(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志。通常持續(xù)1-3周。尿量增多，3000-5000ml/天，持續(xù)1~3周，以后逐漸正常。早期可有高鉀，Cr,BUN↑，晚期失水、低Na+、低K+各大種并發(fā)癥仍可存在腎小管功能恢復(fù)比腎小球?yàn)V過功能慢，需3~6個(gè)月恢復(fù)正常。少數(shù)遺留不可逆性腎損害，轉(zhuǎn)為CRF3.恢復(fù)期昂貴的醫(yī)療費(fèi)用加重病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生抑郁和悲觀，甚至絕望心理起病急，病情危重，會(huì)使病人產(chǎn)生對(duì)于死亡和失去工作的恐懼1.血液檢査

輕、中度貧血，血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L，血BUN每日升高3.6～7.1mmol/L，電解質(zhì)異常(高鉀、低鈉、低鈣、高磷）、酸中毒（PH<7.35)2.尿液檢査

外觀多混濁，尿蛋白多為+～+++，尿比重降低且固定，多在1.015以下。3.影像學(xué)檢查

尿路超聲、CT、X線或放射性核素檢查、腎血管造影。4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）

1.早期診斷，及時(shí)干預(yù),避免腎臟進(jìn)一步損傷2.維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，防止并發(fā)癥3.適時(shí)腎臟替代治療起始期：糾正可逆的病因，預(yù)防腎繼續(xù)損傷1.補(bǔ)足血容量：輸液、抗休克、治療心衰2.控制感染3.清除腎素養(yǎng)物（高尿酸、肌紅蛋白、血紅蛋白）4.避免使用腎毒性藥物。維持期維持體液平衡，防治并發(fā)癥1.維持體液平衡：量出為入的原則每日補(bǔ)液量=前一天尿量+500ml體重增加＞0.5kg/d,CVP＞12cmH2說明體液過多2.糾正高鉀血癥血鉀＞6.5mmol/L需緊急處理（1）限制鉀的攝入（2）10%葡萄糖酸鈣10~20ml稀釋后緩慢靜推（不少于5分鐘）（3）5%碳酸氫鈉100~200ml滴注（4）50%葡萄糖加普通胰島素6~12U緩慢靜滴（5）鈉離子交換樹脂15~30g口服（6）透析療法：最有效的方法是血透，透析至血Cr＜354μmol/L并穩(wěn)定?；謴?fù)期：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防并發(fā)癥，定期隨防腎功能。1.體液過多與急性腎衰竭致腎小球?yàn)V過功能受損、水分控制不嚴(yán)有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與限制蛋白質(zhì)攝入及透析有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與飲食限制蛋白質(zhì)攝入、機(jī)體抵抗力下降及透析等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

高鉀血癥、代謝性酸中毒、高血壓腦病、心力衰竭、心律失常、心包炎。病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個(gè)月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢：T

36.5℃，P

100次/分，R

32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔黏膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。案例血常規(guī)檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗(yàn)檢查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小。初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。工作任務(wù)：1.該病人存在的主要護(hù)理診斷有哪些？2.如何護(hù)理？在各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。慢性腎衰竭是沉默的殺手

1.

首次就診就有2/3的患者腎功能明顯異常，1/4已到尿毒癥期

2.

腎臟具有強(qiáng)的代償功能：當(dāng)腎臟功能受損>75%時(shí)，患者才會(huì)出現(xiàn)水腫、貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中異味等，早發(fā)現(xiàn)早治療是最為關(guān)鍵的。

3.疾病發(fā)展不可逆

疾病特點(diǎn)：隨風(fēng)潛入夜，潤物細(xì)無聲

CKD的分期1期2期代償期3期失代償期4期腎衰竭期5期尿毒癥期腎小球?yàn)V過率(ml/min/1.73m2)≥9060-8930-5915-290-14內(nèi)生肌酐清除率ml/min

≥8050-8020-5010-20＜10血肌酐μmol/L正常133-177186-442451-707＞707血尿素氮mmol/L正常正常＞7.117.9-28.6＞28.6臨床癥狀可能有泡沫尿、血尿、血壓上升可能有夜尿增多，血壓上升，貧血易疲勞，出現(xiàn)浮腫，前述癥狀加重

食欲下降，惡心，胸悶，尿量減少，皮膚瘙癢等建議及早到腎內(nèi)科就診，改善生活方式

飲食治療，必要時(shí)藥物治療藥物治療，繼續(xù)飲食治療

透析療法（腹透、血透）腎移植我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢性腎衰竭。

危險(xiǎn)因素：

高血糖、高血壓蛋白尿腎臟血流量下降泌尿道梗阻感染吸煙貧血腎毒性藥物：慶大霉素、鏈霉素高濾過、高灌注、高壓力腎小球硬化、殘余腎單位↓水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素腎臟內(nèi)分泌功能障礙鈉水潴留、高鉀、高磷、低鈣血癥，代謝性酸中毒尿素、尿酸甲狀旁腺激素β微球蛋白促紅細(xì)胞生成素↓1，25（OH)2D3↓未完全明了

25水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)感染

（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1.鈉、水潴留2.鉀的平衡失調(diào)：高鉀、低鉀3.代謝性酸中毒4.低鈣血癥、高磷血癥低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。1.消化系統(tǒng)

腹脹、惡心嘔吐、腹瀉：最早出現(xiàn)和最突出的癥狀2.心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；外周阻力增高。可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。動(dòng)脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

3.呼吸系統(tǒng)酸中毒深而快的呼吸肺水腫—呼吸困難尿毒癥肺炎肺部感染尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。4.血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等癥狀。后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降等毒素過高時(shí)引起尿毒癥腦病，出現(xiàn)為譫妄、幻覺，嚴(yán)重者可昏迷甚至死亡。

6.皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫7.腎性骨病纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。

1-α羥化酶↓，EPO↓腎素↑性激素↓：性功能障礙，女性病人不孕、閉經(jīng)；甲狀旁腺激素↑：甲狀旁腺功能亢進(jìn)8.內(nèi)分泌失調(diào)9.感染

肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一抑郁悲觀絕望血常規(guī)檢查：Hb＜80g/L血小板功能障礙血生化檢查電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腎功能檢查：Ccr降低，Scr和BN升高尿液檢查蛋白尿、顆粒管型、蠟樣管型B超雙型縮小同位素ECT了解腎總體功能輔助檢查治療原則：早期治療原發(fā)疾病和加重因素，根據(jù)CKD分期所處的不同階段采取不同的防治策略,延緩腎功能減退，減少并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。分期特征GFRml/min-1.73m2防治措施1腎損害，GFR正?；蛏愿摺?0診治CKD，對(duì)癥治療，保護(hù)腎臟2腎損害，GFR輕度降低60~89延緩CKD進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3aGFR輕度至中度降低45~59評(píng)估、預(yù)防、診斷并發(fā)癥3bGFR中度至重度降低30~44延緩CKD進(jìn)展，評(píng)估治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29綜合治療，透析前準(zhǔn)備5終末期腎?。?5出現(xiàn)尿毒癥需及時(shí)透析一、治療原發(fā)病并去除使腎功能惡化的因素二、對(duì)癥治療1.高血壓：容量依賴型，限水鈉、利尿；腎素依賴型，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如卡托普利2.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:糾酸,高鉀血癥的處理.3.糾正貧血:重組促紅細(xì)胞生成素(特效藥)4.治療腎性骨病:骨化三醇5.控制感染6.替代治療:透析療法或腎移植

GFR6-10ml/min（Scr>707μmol/L）且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析糖尿病腎病可適當(dāng)提前（GFR10-15ml/min）1.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、皮膚瘙癢、凝血障礙及機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)5.潛在并發(fā)癥：貧血1.限制蛋白飲食，且50%以上蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白，以動(dòng)物蛋白為主，減少植物蛋白

非糖尿病腎病病人GFR≥60，蛋白質(zhì)攝入量0.8g／kg.dGFR<60，蛋白質(zhì)攝入量0.6g／kg.dGFR<25，蛋白質(zhì)攝入量0.4g／kg.d

2.高熱量攝入30~35kcal/kg,70%由碳水化合物提供3.其他鈉：一般不超過6g/d,水腫、高血壓、少尿者不超過5g/d鉀：尿量＜1000ml，需限制鉀的攝入磷：低磷飲食，＜600mg補(bǔ)充水溶性維生素，礦物質(zhì)和微量元素，如鐵、鋅嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重，水腫消長情況；有無感染的征象；各系統(tǒng)的表現(xiàn)。1.觀察血鉀檢驗(yàn)報(bào)告和心電圖情況，發(fā)現(xiàn)血鉀增高和心律失常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。2.采集血鉀標(biāo)本時(shí)針管要干燥，采血部位結(jié)扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，使檢測(cè)的血鉀偏高。3.忌進(jìn)食含鉀量高的食物和藥物，如橘子、香蕉、葡萄、西瓜、白菜、鉀鹽青霉素等。4.忌輸庫存血，因庫存血含鉀高，庫存血貯存5～8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀。1.應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意觀察病人有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，定期查血常規(guī)。2.使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣、血磷的濃度。3.

使用利尿劑時(shí)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。長期使用利尿劑應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

4.

使用降壓藥物是要密切監(jiān)測(cè)血壓變化，告知病人防止體位性低血壓的發(fā)生。

疾病特點(diǎn)：

1、病程長、不能根治、且有腎功能不全可能2、易反復(fù)、藥物起效慢3、服用免疫抑制劑、激素等的副作用心理護(hù)理要點(diǎn)：

1、耐心細(xì)致的解釋工作2、主動(dòng)向他們講解醫(yī)學(xué)知識(shí)、各種檢查的必要性、安全性和偶發(fā)的副作用等。從而配合各項(xiàng)檢查和治療。1.飲食指導(dǎo)：限制蛋白質(zhì)，血壓升高、水腫、少尿時(shí)嚴(yán)格限制水鈉攝入，有高鉀血癥時(shí)，限制含鉀高的食物。2.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)①指導(dǎo)病人每天準(zhǔn)確記錄尿量和體重；②指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，每天定時(shí)測(cè)量，CKD1~4期者確保用藥期間血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg,CKD5期者＜140/80mmHg③合并糖尿病者定期監(jiān)測(cè)血糖，控制空腹血糖5~7.2mmol/L④定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)⑤一般每1~3個(gè)月隨訪1次。3.治療指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，避免腎毒性藥物，血液透析者應(yīng)指導(dǎo)其保護(hù)好動(dòng)靜脈瘺管，腹膜透析者保護(hù)好腹膜透析管道。主要護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥:高血壓、左心衰竭、低鈣、高磷、代謝性酸中毒、貧血2.悲傷3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量4.有受傷的危險(xiǎn)與鈣、磷代謝紊亂有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.有感染的危險(xiǎn)√√√√√√√√√√（1~3共用題干