(2025年)心血管內(nèi)科學(副高)考試歷年練習題摘選帶答案患者男，68歲，因“活動后氣促加重1周，夜間不能平臥2天”入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L；3年前診斷“缺血性心肌病”，LVEF40%，長期服用沙庫巴曲纈沙坦50mgbid、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd、達格列凈10mgqd。1周前受涼后咳嗽、咳白黏痰，未規(guī)律監(jiān)測血壓及血糖，近2天出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，需高枕臥位，伴雙下肢水腫。查體：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，BMI28.5kg/m2。半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左下擴大，心率96次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，肝肋下2cm，質(zhì)軟，壓痛（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。實驗室檢查：NT-proBNP8500pg/mL（參考值＜300pg/mL），肌鈣蛋白I0.03ng/mL（＜0.04ng/mL），血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb135g/L，PLT256×10?/L；隨機血糖11.2mmol/L；血肌酐135μmol/L（基線110μmol/L），血鉀4.5mmol/L；胸部X線：雙肺紋理增多，肺門影增大，心影增大呈“靴形”。心臟超聲：LVEF32%（前次3年前40%），左室舒張末徑62mm，左房45mm，二尖瓣反流（中度），室間隔及左室后壁運動普遍減弱。問題1：該患者此次心衰急性加重的主要誘因是什么？需與哪些疾病進行鑒別？答案：主要誘因：①呼吸道感染（受涼后咳嗽、咳白痰，WBC及N比例升高）；②血壓控制不佳（入院BP165/95mmHg，高于基線）；③可能存在的容量管理不當（未規(guī)律監(jiān)測體重及尿量）。需鑒別疾?。孩僦夤芟毙园l(fā)作（雙肺濕啰音為主，無哮鳴音，有心臟病史及心臟體征不支持）；②急性肺栓塞（無胸痛、咯血，D-二聚體未升高，肌鈣蛋白陰性不支持）；③心包積液（心界擴大但為左下擴大，無奇脈，超聲未提示心包積液）。問題2：結(jié)合當前指南，該患者的藥物調(diào)整策略包括哪些關(guān)鍵步驟？需注意哪些監(jiān)測指標？答案：調(diào)整策略：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)或經(jīng)驗性使用覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的抗生素（如頭孢類+大環(huán)內(nèi)酯類）；②利尿治療：因存在明顯液體潴留（頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、下肢水腫），予呋塞米靜脈注射（起始40mg，根據(jù)尿量調(diào)整），監(jiān)測體重、尿量（目標每日體重下降0.5-1kg）；③血壓管理：在容量負荷減輕后，若血壓仍高，可考慮短期加用靜脈硝酸酯類（如硝酸異山梨酯），避免使用β受體阻滯劑增量（當前心率96次/分，美托洛爾暫不調(diào)整）；④沙庫巴曲纈沙坦：因近期血肌酐輕度升高（135μmol/L），需評估是否存在腎前性因素（容量不足），若利尿后肌酐下降，可維持原劑量或緩慢滴定（目標劑量200mgbid）；⑤達格列凈：繼續(xù)使用（無論LVEF如何，SGLT2i均能改善心衰預后）；⑥糾正高血糖：加用短效胰島素控制餐后血糖（避免二甲雙胍加重乳酸堆積風險）；⑦螺內(nèi)酯：維持20mgqd（監(jiān)測血鉀及肌酐，避免高鉀血癥）。需監(jiān)測指標：每日體重、尿量、血壓、心率；腎功能（血肌酐、尿素氮）、血鉀（尤其聯(lián)用RAAS抑制劑和螺內(nèi)酯）；NT-proBNP動態(tài)變化（評估治療反應）；感染指標（WBC、CRP、降鈣素原）?；颊吲?2歲，因“發(fā)作性心悸伴黑矇2次”就診。1月內(nèi)無誘因突發(fā)心悸，伴頭暈、視物發(fā)黑，持續(xù)約2-3分鐘自行緩解，無胸痛、呼吸困難。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認暈厥家族史。查體：P62次/分，BP120/75mmHg，雙肺（-），心界不大，心率62次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。動態(tài)心電圖（Holter）：總心搏數(shù)85000次，平均心率65次/分，最慢48次/分（夜間），最快102次/分（活動時），可見3次長RR間期，最長3.8秒，均發(fā)生于房性期前收縮未下傳后；房性期前收縮86次/24小時，未見室性心律失常。食管電生理檢查：SNRT（竇房結(jié)恢復時間）2000ms（正常＜1400ms），SACT（竇房傳導時間）160ms（正常＜120ms），房室結(jié)前傳文氏點130次/分（正常＞130次/分）。心臟超聲：各房室大小正常，LVEF60%，瓣膜結(jié)構(gòu)及功能正常。問題3：該患者的核心診斷是什么？診斷依據(jù)包括哪些？答案：核心診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征可能）。診斷依據(jù)：①臨床癥狀：發(fā)作性心悸伴黑矇（與長間歇相關(guān)）；②Holter：房性期前收縮未下傳導致長RR間期（最長3.8秒），存在竇房結(jié)功能不全的客觀證據(jù)（SNRT2000ms↑，SACT160ms↑）；③排除其他原因：無器質(zhì)性心臟病證據(jù)（心臟超聲正常），無藥物（如β受體阻滯劑）、電解質(zhì)紊亂等誘因。問題4：下一步治療方案如何選擇？若患者拒絕植入起搏器，需告知哪些風險？答案：治療方案：植入永久性心臟起搏器（首選雙腔起搏器DDD，因存在房室結(jié)功能潛在異常，文氏點130次/分接近臨界值）。若患者拒絕，需告知風險：①暈厥/心臟性猝死風險（長間歇＞3秒是植入起搏器的Ⅰ類指征，3.8秒已顯著增加風險）；②慢-快綜合征進展可能（房性期前收縮可能誘發(fā)房顫等快速性心律失常，而抗心律失常藥物可能進一步抑制竇房結(jié)功能）；③長期腦灌注不足相關(guān)并發(fā)癥（認知功能下降、跌倒等）。患者男，55歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”急診入院。4小時前情緒激動后突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴冷汗、惡心，無放射痛，含服硝酸甘油2片未緩解。既往有吸煙史30年（20支/日），高脂血癥5年（未規(guī)律服藥），父親60歲死于“心?！薄２轶w：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及S4，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。急診心電圖：V2-V5導聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV，T波倒置，aVR導聯(lián)ST段抬高0.1mV。肌鈣蛋白I2.5ng/mL（0小時），3小時后復查5.8ng/mL。問題5：該患者的初步診斷及危險分層是什么？依據(jù)2023年ESCNSTE-ACS指南，早期干預策略如何選擇？答案：初步診斷：非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。危險分層：高危（依據(jù)GRACE評分：年齡55歲+心率105次/分+收縮壓145mmHg+血肌酐正常+肌鈣蛋白顯著升高+持續(xù)胸痛＞20分鐘，預計6個月死亡風險＞3%）。早期干預策略：根據(jù)2023年ESC指南，高危NSTE-ACS患者應在2小時內(nèi)完成冠脈造影（緊急侵入性策略）。若存在以下情況優(yōu)先選擇：①血流動力學不穩(wěn)定；②持續(xù)或反復缺血癥狀；③心力衰竭體征或新出現(xiàn)/惡化的二尖瓣反流；④無創(chuàng)檢查提示大面積心肌缺血；⑤左室收縮功能障礙（LVEF＜40%）。該患者雖無血流動力學不穩(wěn)定，但屬于高危（肌鈣蛋白顯著升高、持續(xù)胸痛），應盡快（2-24小時內(nèi)）行冠脈造影，根據(jù)造影結(jié)果決定PCI或CABG。問題6：患者造影顯示左前降支（LAD）近段95%狹窄，血栓負荷重，右冠脈（RCA）中段70%狹窄，左回旋支（LCX）遠段50%狹窄。擬行LADPCI，術(shù)前及術(shù)中需注意哪些關(guān)鍵用藥？答案：術(shù)前用藥：①雙聯(lián)抗血小板：負荷劑量替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）+阿司匹林300mg（若未服用過）；②抗凝：普通肝素（劑量80-100U/kg，維持ACT250-350秒）或依諾肝素（1mg/kg皮下注射）；③他汀：強化他汀治療（如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg）；④β受體阻滯劑：若無禁忌（如低血壓、心動過緩），可口服美托洛爾控制心率（目標50-60次/分）。術(shù)中注意：①血栓負荷重時，可使用血栓抽吸導管（僅在血栓導致管腔閉塞或慢血流時推薦）；②避免過度擴張（選擇與血管直徑匹配的球囊）；③必要時使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班，尤其在高血栓負荷或擬行PCI的高?；颊撸虎苄g(shù)后確認無殘余狹窄（必要時IVUS或OCT指導），并評估血流（TIMI3級為目標）?；颊吲?，40歲，因“活動后氣促3年，加重1個月”就診。3年前起爬2層樓即感氣促，休息可緩解，未診治。1個月前感冒后氣促加重，平地步行100米即需休息，伴乏力、食欲減退，無胸痛、咯血。既往體健，無高血壓、糖尿病史，月經(jīng)正常，無吸煙飲酒史。查體：P90次/分，BP105/65mmHg，BMI22kg/m2，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界向左擴大，心率90次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，肝肋下3cm，質(zhì)韌，壓痛（+），雙下肢凹陷性水腫（+）。實驗室檢查：NT-proBNP4500pg/mL，D-二聚體0.3μg/mL（＜0.5μg/mL），肝腎功能正常，甲狀腺功能正常，自身抗體（-），HIV（-）。心電圖：電軸右偏（+110°），右房擴大（P波高尖），V1導聯(lián)R/S＞1，T波倒置。心臟超聲：右房、右室擴大，右室壁厚度5mm（正常＜5mm），左室大小正常，LVEF65%，估測肺動脈收縮壓（PASP）65mmHg（三尖瓣反流峰速3.8m/s），肺動脈瓣反流峰速2.5m/s（估測肺動脈舒張壓25mmHg），下腔靜脈增寬（2.5cm），吸氣塌陷率＜50%。肺功能：FEV1/FVC85%，DLCO60%預計值。胸部CT：雙肺血管紋理稀疏，未見肺栓塞征象，肺動脈主干及左右分支增寬，右心室增大。問題7：該患者的核心診斷是什么？需完善哪些檢查明確病因？答案：核心診斷：肺動脈高壓（PH），根據(jù)WHO分組考慮為第1組（動脈性肺動脈高壓，PAH）。需完善檢查：①右心導管檢查（金標準，測定mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg，PVR≥3WU）；②遺傳性PAH篩查（骨形成蛋白受體2，BMPR2基因檢測）；③肺通氣/灌注掃描（排除慢性血栓栓塞性肺高壓，CT未提示但V/Q更敏感）；④心臟MRI（評估右心結(jié)構(gòu)及功能，計算右室射血分數(shù)）；⑤睡眠監(jiān)測（排除睡眠呼吸暫停相關(guān)性PH）；⑥肝靜脈壓力梯度（排除門脈高壓相關(guān)性PH，患者無肝病病史但需排除）。問題8：若右心導管確認mPAP42mmHg，PAWP12mmHg，PVR5.5WU，如何制定初始治療方案？答案：初始治療方案（基于2022年ESC/ERSPH指南）：①危險分層：根據(jù)臨床指標（NYHA心功能Ⅲ級、6分鐘步行距離＜300米、NT-proBNP＞1400pg/mL、右室功能不全）評估為中高危；②靶向藥物：首選雙通路聯(lián)合治療（如內(nèi)皮素受體拮抗劑+磷酸二酯酶-5抑制劑，或前列環(huán)素類似物+內(nèi)皮素受體拮抗劑），具體選擇：波生坦（62.5mgbid×4周，后125mgbid）+西地那非（20mgtid）或他達拉非（40mgqd）；③支持治療：利尿劑（呋塞米20-40mgqd，監(jiān)測電解質(zhì)）、氧療（維持SpO2＞92%）、抗凝（若無禁忌，PAH患者推薦華法林抗凝，INR目標1.5-2.5）；④定期隨訪：每3-6個月評估臨床狀態(tài)（6分鐘步行距離、NT-proBNP、超聲心動圖），若3個月后仍為中高危，需升級治療（如加用前列環(huán)素類藥物，如曲前列尼爾皮下注射）。患者男，65歲，因“PCI術(shù)后3天，突發(fā)胸痛2小時”急診返院。3天前因“急性前壁心?！庇贚AD近段植入藥物洗脫支架（DES）1枚，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀20mgqn、美托洛爾緩釋片23.75mgqd，癥狀緩解出院。2小時前無誘因突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴大汗，含服硝酸甘油2片未緩解。查體：P110次/分，BP90/60mmHg，痛苦面容，雙肺底可聞及少量濕啰音，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。心電圖：V2-V4導聯(lián)ST段抬高0.3-0.4mV（術(shù)前V2-V5ST段抬高，術(shù)后回落至等電位線）。肌鈣蛋白I8.2ng/mL（術(shù)后第1天0.5ng/mL，第2天0.3ng/mL）。問題9：該患者最可能的診斷是什么？需立即進行哪些檢查？答案：最可能診斷：支架內(nèi)血栓形成（極早期，術(shù)后30天內(nèi)為早期，此為術(shù)后3天屬于極早期）。需立即檢查：①床旁超聲心動圖（評估室壁運動、有無室間隔穿孔或乳頭肌功能障礙，心尖部雜音可能為二尖瓣反流）；②急診冠脈造影（明確支架內(nèi)血栓或再狹窄）；③凝血功能（PT、APTT、血小板功能檢測，評估抗血小板治療效果）；④血氣分析（評估低氧及代謝性酸中毒）。問題10：冠脈造影顯示LAD支架內(nèi)完全閉塞，血栓負荷重，TIMI血流0級。如何緊急處理？后續(xù)抗栓方案如何調(diào)整？答案：緊急處理：①冠脈內(nèi)溶栓（如尿激酶25萬U或替奈普酶冠脈內(nèi)注射）；②血栓抽吸（使用血栓抽吸導管清除血栓）；③球囊擴張（選擇與支架直徑匹配的球囊高壓擴張，恢復血流）；④若血流恢復后仍有嚴重殘余狹窄，可考慮再次植入DES（注意避免支架重疊過長）；⑤血流動力學支持