醫(yī)療糾紛中并發(fā)癥的法律責(zé)任認(rèn)定演講人01并發(fā)癥的法律界定與分類：責(zé)任認(rèn)定的邏輯起點(diǎn)02并發(fā)癥免責(zé)事由的司法認(rèn)定：嚴(yán)格限定下的例外排除目錄醫(yī)療糾紛中并發(fā)癥的法律責(zé)任認(rèn)定在多年的臨床與法務(wù)實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性遠(yuǎn)超常人想象，而其中并發(fā)癥引發(fā)的爭(zhēng)議尤為棘手——它既是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“灰色地帶”，也是法律適用的“難點(diǎn)迷宮”。當(dāng)患者的損害結(jié)果與醫(yī)療行為交織，當(dāng)不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與可歸責(zé)的過(guò)錯(cuò)重疊，如何準(zhǔn)確界定法律責(zé)任，既是對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)性的考驗(yàn)，更是對(duì)法律公平性的堅(jiān)守。本文將從并發(fā)癥的法律界定、歸責(zé)原則、免責(zé)事由、證據(jù)規(guī)則及司法平衡五個(gè)維度，結(jié)合實(shí)務(wù)案例與法理分析，系統(tǒng)探討醫(yī)療糾紛中并發(fā)癥的法律責(zé)任認(rèn)定問(wèn)題，以期為同仁提供些許參考。01并發(fā)癥的法律界定與分類：責(zé)任認(rèn)定的邏輯起點(diǎn)并發(fā)癥的法律界定與分類：責(zé)任認(rèn)定的邏輯起點(diǎn)準(zhǔn)確界定“并發(fā)癥”的內(nèi)涵與外延，是后續(xù)責(zé)任認(rèn)定的前提。若將所有醫(yī)療損害均歸入“并發(fā)癥”范疇，既會(huì)縱容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，也會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入“無(wú)限責(zé)任”；若將真正的并發(fā)癥排除在外，則會(huì)剝奪患者的合理救濟(jì)。因此，法律必須為并發(fā)癥劃定清晰邊界。并發(fā)癥的法律定義：與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、原發(fā)疾病的本質(zhì)區(qū)分根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第1218條及最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，并發(fā)癥是指在診療過(guò)程中，由于病情或患者特殊體質(zhì)等因素，在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下難以完全避免的、非因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)而發(fā)生的其他不良后果。其核心特征有三：1.發(fā)生原因的“雙重性”：并發(fā)癥的產(chǎn)生既包含醫(yī)療行為的介入（如手術(shù)、用藥），也依賴于患者自身疾病進(jìn)展、特殊體質(zhì)等客觀因素。例如，胃癌患者術(shù)后吻合口瘺，既與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，也與患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等內(nèi)在狀態(tài)密不可分。2.發(fā)生結(jié)果的“非預(yù)見(jiàn)性”或“難以避免性”：并發(fā)癥并非醫(yī)療行為的必然產(chǎn)物，而是在診療當(dāng)時(shí)，基于醫(yī)學(xué)發(fā)展水平、患者個(gè)體差異等因素，無(wú)法完全杜絕或雖可預(yù)見(jiàn)但難以有效防范的后果。若某損害是醫(yī)療行為的直接、必然結(jié)果（如手術(shù)誤傷臟器），則不屬于并發(fā)癥，而屬于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。并發(fā)癥的法律定義：與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、原發(fā)疾病的本質(zhì)區(qū)分3.因果關(guān)系的“間接性”：醫(yī)療行為與并發(fā)癥之間不存在直接的、單一的因果鏈條，而是與患者因素、醫(yī)療條件等多重因素共同作用的結(jié)果。這與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中“行為-損害”的直接因果邏輯存在本質(zhì)區(qū)別。實(shí)務(wù)中，需特別注意將并發(fā)癥與“醫(yī)療事故”“醫(yī)療差錯(cuò)”相區(qū)分：前者強(qiáng)調(diào)“不可歸責(zé)性”，后者則因醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范、未盡注意義務(wù)而具有可歸責(zé)性。例如，某患者因青霉素過(guò)敏休克死亡，若皮試操作規(guī)范、搶救及時(shí)，屬于并發(fā)癥；若皮試時(shí)未按規(guī)定詢問(wèn)過(guò)敏史或搶救延誤，則構(gòu)成醫(yī)療事故。并發(fā)癥的分類：為責(zé)任認(rèn)定提供精細(xì)化依據(jù)為更精準(zhǔn)地認(rèn)定責(zé)任，可根據(jù)并發(fā)癥的可預(yù)見(jiàn)性、發(fā)生頻率、與醫(yī)療行為的關(guān)聯(lián)性等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：并發(fā)癥的分類：為責(zé)任認(rèn)定提供精細(xì)化依據(jù)按可預(yù)見(jiàn)性程度：可預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥與不可預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥-可預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥：指根據(jù)醫(yī)學(xué)常規(guī)、患者病情及診療經(jīng)驗(yàn)，在診療前即可預(yù)見(jiàn)到可能發(fā)生的并發(fā)癥，如子宮切除術(shù)后陰道殘端感染、闌尾炎術(shù)后腸粘連等。此類并發(fā)癥因“可預(yù)見(jiàn)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行更高的告知義務(wù)和防范義務(wù)。-不可預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥：指在診療當(dāng)時(shí)，基于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)或患者特殊體質(zhì)，無(wú)法預(yù)見(jiàn)或雖預(yù)見(jiàn)但無(wú)法預(yù)見(jiàn)的后果，如罕見(jiàn)藥物不良反應(yīng)、正常劑量下患者特異質(zhì)反應(yīng)等。對(duì)于此類并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任相對(duì)較輕，但仍需履行基本的診療義務(wù)。并發(fā)癥的分類：為責(zé)任認(rèn)定提供精細(xì)化依據(jù)按發(fā)生頻率：常見(jiàn)并發(fā)癥與罕見(jiàn)并發(fā)癥-常見(jiàn)并發(fā)癥：指在特定診療中發(fā)生率較高（如文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率＞1%）、醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的并發(fā)癥，如骨科內(nèi)固定術(shù)后松動(dòng)、化療后骨髓抑制等。此類并發(fā)癥的防范和告知屬于診療規(guī)范的“常規(guī)要求”。-罕見(jiàn)并發(fā)癥：指發(fā)生率極低（如文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率＜0.01%）、超出常規(guī)認(rèn)知的并發(fā)癥，如疫苗接種后吉蘭-巴雷綜合征。對(duì)罕見(jiàn)并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅需履行“抽象告知義務(wù)”（即告知可能存在未知風(fēng)險(xiǎn)），而不必詳細(xì)列舉每一種罕見(jiàn)情況。并發(fā)癥的分類：為責(zé)任認(rèn)定提供精細(xì)化依據(jù)按與醫(yī)療行為的關(guān)聯(lián)性：直接并發(fā)癥與間接并發(fā)癥-直接并發(fā)癥：指由醫(yī)療行為直接導(dǎo)致的、與診療目的密切相關(guān)的并發(fā)癥，如心臟搭橋術(shù)后橋血管堵塞（與手術(shù)創(chuàng)傷、血流動(dòng)力學(xué)改變直接相關(guān)）。-間接并發(fā)癥：指由醫(yī)療行為間接誘發(fā)、與原發(fā)疾病共同作用的并發(fā)癥，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素患者并發(fā)股骨頭壞死（與藥物副作用及患者易感性共同導(dǎo)致）。分類的意義在于：不同類型的并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行的注意義務(wù)、告知義務(wù)及承擔(dān)的責(zé)任程度存在顯著差異。例如，對(duì)于可預(yù)見(jiàn)、常見(jiàn)的直接并發(fā)癥，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未采取防范措施或未告知，則需承擔(dān)較重責(zé)任；而對(duì)于罕見(jiàn)、不可預(yù)見(jiàn)的間接并發(fā)癥，即使發(fā)生損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能因已盡到合理義務(wù)而免責(zé)。并發(fā)癥的分類：為責(zé)任認(rèn)定提供精細(xì)化依據(jù)按與醫(yī)療行為的關(guān)聯(lián)性：直接并發(fā)癥與間接并發(fā)癥二、醫(yī)療糾紛中并發(fā)癥歸責(zé)原則的體系化適用：過(guò)錯(cuò)責(zé)任為核心，多元標(biāo)準(zhǔn)為補(bǔ)充歸責(zé)原則是法律責(zé)任認(rèn)定的“靈魂”。在醫(yī)療糾紛中，并發(fā)癥的責(zé)任認(rèn)定并非單一原則適用，而是以過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則為核心，結(jié)合公平責(zé)任、無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的補(bǔ)充，形成“三位一體”的歸責(zé)體系。這一體系既尊重醫(yī)療行為的特殊性，又平衡患者權(quán)益與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：并發(fā)癥責(zé)任認(rèn)定的核心與基石過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是侵權(quán)責(zé)任的一般原則，在醫(yī)療糾紛并發(fā)癥認(rèn)定中占據(jù)核心地位。根據(jù)《民法典》第1218條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)”。所謂“過(guò)錯(cuò)”，包括故意和過(guò)失，但在醫(yī)療領(lǐng)域，故意極為罕見(jiàn)（如故意傷害），故主要表現(xiàn)為過(guò)失——即醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范、未盡到合理注意義務(wù)。1.過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：客觀標(biāo)準(zhǔn)為主，主觀標(biāo)準(zhǔn)為輔醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定需結(jié)合客觀行為與主觀狀態(tài)，但以客觀標(biāo)準(zhǔn)為主，即以“當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)亍⒃摷?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的注意義務(wù)”為基準(zhǔn)，而非以結(jié)果倒推過(guò)錯(cuò)。具體而言，需考量以下因素：過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：并發(fā)癥責(zé)任認(rèn)定的核心與基石-醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（三甲、二級(jí)等）、醫(yī)務(wù)人員職稱（主任醫(yī)師、住院醫(yī)師等）、專業(yè)領(lǐng)域（心血管科、兒科等），判斷其是否達(dá)到相應(yīng)專業(yè)水平的診療要求。例如，三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師對(duì)急性心梗的溶栓時(shí)機(jī)判斷，需符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的最新要求，而不能以基層醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)衡量。-診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：是否遵守法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范、護(hù)理規(guī)范（如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等）。若違反診療規(guī)范，可直接推定存在過(guò)錯(cuò)（舉證責(zé)任倒置），除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能證明該行為與損害結(jié)果無(wú)因果關(guān)系。-合理預(yù)見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于可預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥，是否已預(yù)見(jiàn)到風(fēng)險(xiǎn)并采取合理防范措施；對(duì)于不可預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥，是否已盡到基本的診療義務(wù)（如仔細(xì)詢問(wèn)病史、完善術(shù)前檢查等）。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：并發(fā)癥責(zé)任認(rèn)定的核心與基石過(guò)錯(cuò)形態(tài)的區(qū)分：作為過(guò)錯(cuò)與不作為過(guò)錯(cuò)-作為過(guò)錯(cuò)：指醫(yī)務(wù)人員積極實(shí)施違反診療規(guī)范的行為，如手術(shù)操作不當(dāng)、藥物劑量錯(cuò)誤、過(guò)度檢查或治療等。例如，某患者因骨折行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因鋼板斷裂需二次手術(shù)，經(jīng)鑒定系術(shù)中鋼板選擇不當(dāng)導(dǎo)致，屬于作為過(guò)錯(cuò)。-不作為過(guò)錯(cuò)：指醫(yī)務(wù)人員未履行應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)，如未告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、未及時(shí)處理并發(fā)癥、未轉(zhuǎn)診危重患者等。例如，某患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、腹痛，值班醫(yī)師未會(huì)診、未完善檢查，延誤診治導(dǎo)致感染性休克死亡，屬于不作為過(guò)錯(cuò)。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：并發(fā)癥責(zé)任認(rèn)定的核心與基石過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果的因果關(guān)系：必然因果與相當(dāng)因果的區(qū)分在并發(fā)癥責(zé)任認(rèn)定中，需區(qū)分“必然因果關(guān)系”（醫(yī)療行為是損害結(jié)果的唯一原因）與“相當(dāng)因果關(guān)系”（醫(yī)療行為是損害結(jié)果的適當(dāng)原因）。對(duì)于并發(fā)癥，通常適用相當(dāng)因果關(guān)系——即若醫(yī)療行為增加了并發(fā)癥的發(fā)生概率，或未降低并發(fā)癥的損害程度，即可認(rèn)定存在因果關(guān)系。例如，某糖尿病患者術(shù)前未控制血糖，術(shù)后切口愈合不良，即使血糖控制不佳也可能導(dǎo)致愈合不良，但未控制血糖顯著增加了風(fēng)險(xiǎn)，故可認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果具有相當(dāng)因果關(guān)系。公平責(zé)任原則：特殊情形下的利益平衡公平責(zé)任原則適用于當(dāng)事人對(duì)損害都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但如不補(bǔ)償受害方損失顯失公平的情形。在醫(yī)療糾紛中，公平責(zé)任主要適用于以下兩種并發(fā)癥情形：-并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系，但患者損害嚴(yán)重：例如，某患者因車禍致顱腦損傷入院，術(shù)后出現(xiàn)難以預(yù)見(jiàn)的顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，經(jīng)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)，但患者植物生存，家庭無(wú)力承擔(dān)高額費(fèi)用。此時(shí)可根據(jù)公平原則，判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)償。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在輕微過(guò)錯(cuò)，但損害結(jié)果主要由患者因素導(dǎo)致：例如，某患者術(shù)后并發(fā)肺栓塞，雖術(shù)前未充分告知臥床重要性（輕微過(guò)錯(cuò)），但主要因患者擅自下床活動(dòng)所致。此時(shí)可根據(jù)雙方過(guò)錯(cuò)程度，判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)次要責(zé)任或給予公平補(bǔ)償。需注意：公平責(zé)任是“補(bǔ)充性”責(zé)任，僅在過(guò)錯(cuò)責(zé)任無(wú)法適用時(shí)方可援引，且補(bǔ)償金額需以“實(shí)際損失”為限，不能等同于賠償責(zé)任。無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：法定例外情形的有限適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是指無(wú)論行為人是否有過(guò)錯(cuò)，只要法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。在醫(yī)療糾紛中，無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任僅適用于法律明確規(guī)定的特殊情形，且與并發(fā)癥無(wú)關(guān)：-藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械缺陷：根據(jù)《民法典》第1203條，因產(chǎn)品缺陷造成損害的，生產(chǎn)者、銷售者承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。例如，某患者使用不合格人工關(guān)節(jié)術(shù)后松動(dòng)，可向醫(yī)療器械生產(chǎn)商索賠，與是否發(fā)生并發(fā)癥無(wú)關(guān)。-輸入不合格血液：根據(jù)《民法典》第1223條，因輸入不合格血液造成損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供機(jī)構(gòu)承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。因此，在并發(fā)癥責(zé)任認(rèn)定中，無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的適用空間極為有限，不能將并發(fā)癥本身作為適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的理由。02并發(fā)癥免責(zé)事由的司法認(rèn)定：嚴(yán)格限定下的例外排除并發(fā)癥免責(zé)事由的司法認(rèn)定：嚴(yán)格限定下的例外排除免責(zé)事由是指行為人雖造成損害，但因法定事由不承擔(dān)責(zé)任的情形。在醫(yī)療糾紛并發(fā)癥認(rèn)定中，免責(zé)事由的適用需嚴(yán)格限定，既要避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用“并發(fā)癥”逃避責(zé)任，也要保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的積極性。根據(jù)《民法典》及相關(guān)司法解釋，并發(fā)癥的免責(zé)事由主要包括以下幾類：并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系這是免責(zé)的核心條件。若經(jīng)鑒定，并發(fā)癥的發(fā)生完全是由于患者自身因素（如特殊體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、不遵醫(yī)囑等）或不可抗力導(dǎo)致，與醫(yī)療行為無(wú)任何關(guān)聯(lián)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。例如：-患者特殊體質(zhì)：某患者行青霉素皮試陰性后用藥，仍發(fā)生過(guò)敏性休克，經(jīng)鑒定系患者“青霉素速發(fā)變態(tài)反應(yīng)”的特殊體質(zhì)所致，與皮試操作無(wú)關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可免責(zé)。-不可抗力：某患者術(shù)后突發(fā)地震，醫(yī)院斷電導(dǎo)致呼吸機(jī)停止工作，患者缺氧死亡，屬于不可抗力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可免責(zé)。需注意：若醫(yī)療行為雖非損害結(jié)果的“直接原因”，但“實(shí)質(zhì)性增加了風(fēng)險(xiǎn)”，仍不能免責(zé)。例如，某患者有出血傾向，但未完善凝血功能檢查即手術(shù)，術(shù)后大出血死亡，雖大出血與患者體質(zhì)有關(guān)，但未檢查直接增加了風(fēng)險(xiǎn)，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能免責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)已履行充分告知義務(wù)且患者知情同意知情同意權(quán)是患者的基本權(quán)利，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的重要依據(jù)。對(duì)于可預(yù)見(jiàn)、常見(jiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行“具體、明確”的告知義務(wù)，包括：-并發(fā)癥的類型：可能發(fā)生的具體并發(fā)癥（而非籠統(tǒng)的“術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)”）；-并發(fā)癥的概率：根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)告知大致發(fā)生率（如“闌尾炎術(shù)后切口感染率約為3%-5%”）；-并發(fā)癥的后果：若發(fā)生并發(fā)癥可能對(duì)患者健康、生活的影響（如“腸粘連可能導(dǎo)致腸梗阻，需再次手術(shù)”）；-防范與處理措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為預(yù)防并發(fā)癥采取的措施，以及發(fā)生后擬采取的處理方案。告知方式需以書(shū)面同意書(shū)為主，口頭告知為輔，且需確?；颊呋蚱浣H屬具有完全民事行為能力并能理解告知內(nèi)容。例如，某患者擬行膽囊切除術(shù)，術(shù)前已書(shū)面告知“術(shù)后可能并發(fā)膽漏、膽管狹窄”，患者簽字同意，術(shù)后發(fā)生膽漏經(jīng)治療后治愈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可免責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)已履行充分告知義務(wù)且患者知情同意例外情況：若患者處于搶救生命垂危的緊急情況，無(wú)法取得患者或近親屬意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡到合理診療義務(wù)的，可視為已履行告知義務(wù)（《民法典》第1224條）?；颊呋蚱浣H屬不配合診療根據(jù)《民法典》第1222條，患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療。此處的“不配合”需滿足兩個(gè)條件：-診療行為本身符合規(guī)范：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為本身存在過(guò)錯(cuò)，即使患者不配合，也不能完全免責(zé)，而是根據(jù)過(guò)錯(cuò)程度減輕責(zé)任。-患者不配合具有過(guò)錯(cuò)：患者明知或應(yīng)知診療的必要性及不配合的風(fēng)險(xiǎn)，仍故意拒絕或未如實(shí)告知病情。例如，某患者因腹痛就診，診斷為急性闌尾炎需手術(shù)，但患者因害怕拒絕手術(shù)，導(dǎo)致闌尾穿孔、腹膜炎，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可免責(zé)。需注意：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未充分告知診療必要性及不配合的風(fēng)險(xiǎn)，患者不配合不能作為免責(zé)事由。例如，醫(yī)師僅告知“需要手術(shù)”，未告知“不手術(shù)可能導(dǎo)致穿孔”，患者拒絕手術(shù)后發(fā)生穿孔，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療這是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域特有的免責(zé)事由，即“醫(yī)療技術(shù)抗辯”。根據(jù)《民法典》第1224條，患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。適用該事由需滿足：-損害結(jié)果是并發(fā)癥：即非因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致，而是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無(wú)法避免的后果；-醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡到合理診療義務(wù)：包括選擇合理的診療方案、規(guī)范實(shí)施診療行為、及時(shí)會(huì)診轉(zhuǎn)診等；-符合“當(dāng)時(shí)”的醫(yī)療水平：以診療行為發(fā)生時(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)條件為基準(zhǔn)，而非事后的、發(fā)展的醫(yī)療水平。例如，20世紀(jì)80年代某醫(yī)院開(kāi)展心臟手術(shù)，因當(dāng)時(shí)體外循環(huán)技術(shù)不成熟，患者術(shù)后多器官功能衰竭死亡，若當(dāng)時(shí)該技術(shù)已在全國(guó)推廣但該院未掌握，則不能免責(zé)；若當(dāng)時(shí)全國(guó)均未成熟掌握，且醫(yī)院已盡到轉(zhuǎn)診義務(wù)，則可免責(zé)。限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療需警惕：不能簡(jiǎn)單以“罕見(jiàn)病”“疑難病”為由主張免責(zé)，關(guān)鍵在于“當(dāng)時(shí)”的醫(yī)療水平下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否已盡到與自身等級(jí)、專業(yè)相符的診療義務(wù)。四、并發(fā)癥案件中的證據(jù)規(guī)則與舉證責(zé)任分配：以“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”為原則，舉證責(zé)任倒置為例外“打官司就是打證據(jù)”，在醫(yī)療糾紛并發(fā)癥案件中，證據(jù)的收集、固定與質(zhì)證直接關(guān)系到責(zé)任認(rèn)定的結(jié)果。由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和信息不對(duì)稱性，并發(fā)癥案件的證據(jù)規(guī)則需兼顧公平與效率。證據(jù)類型：書(shū)證、鑒定意見(jiàn)、當(dāng)事人陳述為核心1.書(shū)證：病歷資料為“黃金證據(jù)”病歷資料是記錄診療過(guò)程的最直接證據(jù)，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、知情同意書(shū)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。在并發(fā)癥案件中，病歷需重點(diǎn)審查以下內(nèi)容：-完整性：是否遺漏關(guān)鍵記錄（如術(shù)前討論、會(huì)診記錄、病情變化記錄等）；-真實(shí)性：是否存在篡改、偽造（如事后補(bǔ)充記錄、偽造簽名）；-規(guī)范性：是否符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求（如記錄時(shí)間是否及時(shí)、內(nèi)容是否客觀）。例如，某患者術(shù)后并發(fā)切口感染，若病歷中“術(shù)后醫(yī)囑”未提及“換藥頻率”，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張已告知，但因記錄缺失無(wú)法舉證，需承擔(dān)不利后果。證據(jù)類型：書(shū)證、鑒定意見(jiàn)、當(dāng)事人陳述為核心鑒定意見(jiàn)：連接醫(yī)學(xué)與法律的“橋梁”由于并發(fā)癥涉及專業(yè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，司法鑒定是認(rèn)定過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系及責(zé)任程度的關(guān)鍵。常見(jiàn)的鑒定類型包括：-醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定：判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反診療規(guī)范、未盡注意義務(wù)；-因果關(guān)系鑒定：分析醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的原因力大?。ㄍ耆?、主要原因、同等原因、次要原因、無(wú)原因）；-傷殘等級(jí)鑒定：評(píng)估患者損害后果的嚴(yán)重程度。鑒定意見(jiàn)需由具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)作出，且需經(jīng)過(guò)質(zhì)證程序。當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議的，可申請(qǐng)重新鑒定或補(bǔ)充鑒定，但需提供合理理由（如鑒定程序違法、鑒定依據(jù)不足等）。證據(jù)類型：書(shū)證、鑒定意見(jiàn)、當(dāng)事人陳述為核心當(dāng)事人陳述：需結(jié)合其他證據(jù)審查患者陳述（如主訴、癥狀描述）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)陳述（如診療經(jīng)過(guò)、抗辯理由）均需結(jié)合病歷、鑒定意見(jiàn)等證據(jù)綜合判斷。例如，患者主張“未簽署知情同意書(shū)”，但病歷中有其本人簽字的同意書(shū)，且筆跡鑒定一致，則患者陳述不成立。舉證責(zé)任分配：以“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”為原則，過(guò)錯(cuò)推定為例外根據(jù)“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的一般原則，患者需證明以下事實(shí)：-接受過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為；-發(fā)生損害結(jié)果（如死亡、殘疾、增加痛苦等）；-醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系；-醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。但在醫(yī)療糾紛中，考慮到患者對(duì)病歷資料、專業(yè)知識(shí)的掌握不足，《民法典》第1222條規(guī)定了舉證責(zé)任倒置：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料?！迸e證責(zé)任分配：以“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”為原則，過(guò)錯(cuò)推定為例外需注意：舉證責(zé)任倒置并非“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)若能證明自身無(wú)過(guò)錯(cuò)，仍可不承擔(dān)責(zé)任。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖違反診療規(guī)范（如未做皮試），但能證明患者損害與未做皮試無(wú)因果關(guān)系（如患者死于心臟?。瑒t不承擔(dān)賠償責(zé)任。證據(jù)保全與固定：防止證據(jù)滅失的關(guān)鍵并發(fā)癥發(fā)生后，患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)證據(jù)保全，尤其是對(duì)病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物（如手術(shù)器械、藥品包裝）等。例如，某患者術(shù)后體內(nèi)遺留紗布，應(yīng)立即申請(qǐng)對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行清點(diǎn)記錄并對(duì)遺留物進(jìn)行封存，避免證據(jù)滅失導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定困難。五、司法實(shí)踐中并發(fā)癥責(zé)任認(rèn)定的平衡與價(jià)值取向：法律效果與社會(huì)效果的統(tǒng)一并發(fā)癥的法律責(zé)任認(rèn)定不僅是法律技術(shù)問(wèn)題，更是價(jià)值平衡問(wèn)題。司法實(shí)踐中，需在“保護(hù)患者權(quán)益”與“保障醫(yī)療創(chuàng)新”之間尋找支點(diǎn)，既不能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)因“怕?lián)?zé)”而采取防御性醫(yī)療（如推諉危重患者、過(guò)度檢查），也不能因“過(guò)度保護(hù)”而縱容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、破壞醫(yī)療秩序。區(qū)分“可避免”與“不可避免”：責(zé)任認(rèn)定的核心標(biāo)尺司法實(shí)踐中的核心爭(zhēng)議在于：某并發(fā)癥究竟是“可避免的”（因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致）還是“不可避免的”（真正的并發(fā)癥）？對(duì)此，需結(jié)合“診療當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”“患者的個(gè)體差異”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防范措施”等綜合判斷。例如：01-案例二：某患者因支氣管哮喘行霧化治療，術(shù)后出現(xiàn)氣道痙攣窒息死亡，經(jīng)鑒定系患者“哮喘重度發(fā)作、氣道高反應(yīng)”所致，霧化操作符合規(guī)范，屬于“不可避免的并發(fā)癥”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。03-案例一：某患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后因膽漏導(dǎo)致腹膜炎，經(jīng)鑒定系術(shù)中膽管損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致。盡管膽漏是膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥，但術(shù)中損傷膽管違反診療規(guī)范，屬于“可避免的并發(fā)癥”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)全部責(zé)任。02區(qū)分“可避免”與“不可避免”：責(zé)任認(rèn)定的核心標(biāo)尺區(qū)分的關(guān)鍵在于：若醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是并發(fā)癥發(fā)生的“實(shí)質(zhì)性因素”，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任；若并發(fā)癥的發(fā)生是“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與患者因素共同作用的結(jié)果”，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡到合