醫(yī)療糾紛中醫(yī)療技術(shù)損害的鑒定要點(diǎn)演講人01醫(yī)療技術(shù)損害的界定與法律屬性：鑒定的邏輯起點(diǎn)02醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的程序規(guī)范：公正性的制度保障03醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的核心要點(diǎn)：科學(xué)性的實(shí)質(zhì)判斷04醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的證據(jù)規(guī)則與法律適用：合法性的實(shí)踐路徑05醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的實(shí)踐難點(diǎn)與應(yīng)對策略：專業(yè)性的持續(xù)提升06總結(jié)：醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的價值與使命目錄醫(yī)療糾紛中醫(yī)療技術(shù)損害的鑒定要點(diǎn)在參與醫(yī)療糾紛處理的十余年間，我見證過太多因醫(yī)療技術(shù)爭議而引發(fā)的激烈矛盾：有的患者因手術(shù)并發(fā)癥質(zhì)疑醫(yī)生技術(shù)不足，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療延誤被指控存在過錯，有的案例中甚至醫(yī)學(xué)專家對同一診療行為也存在截然不同的判斷。醫(yī)療技術(shù)損害鑒定，作為連接醫(yī)學(xué)專業(yè)與法律公正的橋梁，其科學(xué)性、客觀性直接關(guān)系到醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，更影響著醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。今天，我想結(jié)合實(shí)踐中的案例與思考，系統(tǒng)梳理醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的核心要點(diǎn)，希望能為同行提供一份兼具理論深度與實(shí)踐價值的參考。01醫(yī)療技術(shù)損害的界定與法律屬性：鑒定的邏輯起點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)損害的內(nèi)涵與外延醫(yī)療技術(shù)損害，特指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反診療規(guī)范、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)學(xué)倫理，因技術(shù)判斷失誤或操作不當(dāng)，導(dǎo)致患者人身權(quán)益受損的后果。其核心特征在于“技術(shù)性”——區(qū)別于醫(yī)療管理缺陷（如掛號延誤）、倫理失范（如告知不足）或設(shè)備故障等非技術(shù)因素，損害根源直接指向醫(yī)學(xué)專業(yè)能力的履行問題。實(shí)踐中，醫(yī)療技術(shù)損害通常表現(xiàn)為三種形態(tài)：一是診斷過錯，如漏診、誤診（將肺癌誤診為肺炎、將急性心梗誤診為胃?。欢侵委熯^錯，如手術(shù)操作失誤（損傷臟器、遺留異物）、用藥錯誤（劑量超標(biāo)、禁忌用藥）、治療方案選擇不當(dāng)（本可選擇保守治療卻進(jìn)行過度手術(shù)）；三是輔助技術(shù)過錯，如病理切片診斷錯誤、影像學(xué)解讀偏差、檢驗(yàn)結(jié)果分析失誤等。值得注意的是，技術(shù)損害的“過錯”不等于“結(jié)果不良”——即便患者最終死亡或傷殘，若診療行為符合當(dāng)時醫(yī)學(xué)水平，亦不構(gòu)成技術(shù)損害；反之，即便結(jié)果輕微，若違反技術(shù)規(guī)范，仍需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害的法律構(gòu)成要件依據(jù)《民法典》第1218條、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第32條規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)損害的認(rèn)定需同時滿足四項(xiàng)要件，缺一不可：1.診療行為的合法性前提：鑒定首先需確認(rèn)醫(yī)療行為是否屬于合法診療活動。非法行醫(yī)（如無資質(zhì)醫(yī)師接診、超范圍執(zhí)業(yè)）導(dǎo)致的損害，不屬于醫(yī)療技術(shù)損害范疇，而應(yīng)適用《民法典》第1219條（非法行醫(yī)責(zé)任）或《刑法》相關(guān)規(guī)定。例如，某美容院由護(hù)士實(shí)施隆鼻手術(shù)致患者鼻部感染，因主體不適格，直接按非法行醫(yī)處理，無需進(jìn)入技術(shù)損害鑒定程序。2.損害結(jié)果的客觀存在：損害結(jié)果需通過醫(yī)學(xué)檢查、影像學(xué)資料、功能障礙鑒定等客觀證據(jù)體現(xiàn)，而非患者主觀感受。如某患者術(shù)后訴“持續(xù)性疼痛”，需結(jié)合CT顯示的“神經(jīng)卡壓”、肌電圖報告的“神經(jīng)傳導(dǎo)異常”等客觀證據(jù)，方可認(rèn)定損害結(jié)果的存在。醫(yī)療技術(shù)損害的法律構(gòu)成要件3.因果關(guān)系鏈條的建立：即醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間需存在法律上的因果關(guān)系。實(shí)踐中需區(qū)分“直接原因”（如手術(shù)中誤傷脾臟致大出血）與“間接原因”（如未及時處理術(shù)后感染致敗血癥），前者因果關(guān)系明確，后者需進(jìn)一步判斷醫(yī)療行為是否延誤了損害結(jié)果的預(yù)防或處理。4.過錯的客觀認(rèn)定：這是技術(shù)損害鑒定的核心，即醫(yī)務(wù)人員是否違反了當(dāng)時醫(yī)學(xué)水平的“注意義務(wù)”。需結(jié)合診療規(guī)范、操作指南、行業(yè)慣例及個體化病情，判斷其技術(shù)判斷與操作是否符合“合理醫(yī)師”的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療技術(shù)損害與其他損害類型的區(qū)分1醫(yī)療糾紛中的損害常與醫(yī)療管理損害、醫(yī)療倫理損害交織，需通過鑒定予以明確區(qū)分：2-醫(yī)療管理損害：源于醫(yī)院管理制度缺失，如病歷丟失導(dǎo)致無法鑒定、護(hù)士未執(zhí)行醫(yī)囑致用藥遺漏，其過錯在于管理流程而非技術(shù)本身；3-醫(yī)療倫理損害：涉及知情同意、隱私保護(hù)等倫理問題，如未告知手術(shù)風(fēng)險即實(shí)施手術(shù)，即便技術(shù)操作無誤，仍需承擔(dān)倫理責(zé)任；4-醫(yī)療產(chǎn)品損害：因藥品、器械質(zhì)量問題（如假藥、不合格人工關(guān)節(jié)）導(dǎo)致的損害，應(yīng)適用《產(chǎn)品質(zhì)量法》，向生產(chǎn)者或銷售者追責(zé)，而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)責(zé)任。5唯有準(zhǔn)確界定損害類型，才能啟動正確的鑒定程序，避免“技術(shù)泛化”導(dǎo)致的鑒定偏差。02醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的程序規(guī)范：公正性的制度保障鑒定啟動的主體與條件醫(yī)療技術(shù)損害鑒定程序的啟動，需符合法定主體與條件：1.啟動主體：依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第22條，鑒定可由醫(yī)患雙方共同委托、醫(yī)調(diào)委委托或法院依職權(quán)委托。實(shí)踐中，以法院委托為主——尤其在雙方爭議較大時，法院的司法鑒定委托函能確保鑒定材料的強(qiáng)制性與程序的權(quán)威性。2.啟動條件：需具備明確的鑒定事項(xiàng)（如“某醫(yī)院對患者的診療行為是否存在技術(shù)過錯”）、完整的鑒定材料（詳見下文）及雙方對鑒定程序的認(rèn)可。若材料不完整（如缺失關(guān)鍵病歷），需先補(bǔ)充材料再啟動鑒定，避免“帶病鑒定”。鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)與選擇鑒定機(jī)構(gòu)的選擇直接關(guān)系鑒定意見的公信力，需嚴(yán)格把握資質(zhì)要求：1.法定資質(zhì)：依據(jù)《司法鑒定管理?xiàng)l例》，鑒定機(jī)構(gòu)需具備“法醫(yī)臨床鑒定”或“醫(yī)療損害鑒定”資質(zhì)，且在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)。實(shí)踐中，優(yōu)先選擇省級司法行政部門登記的名冊內(nèi)機(jī)構(gòu)，避免“超范圍鑒定”（如由病理鑒定機(jī)構(gòu)出具手術(shù)操作過錯意見）。2.回避原則：鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人需與醫(yī)患雙方無利害關(guān)系（如曾參與過該糾紛的調(diào)解、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在隸屬關(guān)系）。例如，某鑒定機(jī)構(gòu)專家系涉事醫(yī)院的進(jìn)修導(dǎo)師，應(yīng)主動回避，否則鑒定意見可能因程序瑕疵被推翻。3.協(xié)商與指定：醫(yī)患雙方可協(xié)商選擇鑒定機(jī)構(gòu)；協(xié)商不成的，由法院從名冊中隨機(jī)指定。實(shí)踐中，為避免“醫(yī)鬧”干擾，法院多采取“搖號”或“抽簽”方式，確保選擇的客觀性。鑒定材料的收集與質(zhì)證鑒定材料是鑒定的“基石”，其真實(shí)性、完整性直接影響鑒定意見的準(zhǔn)確性：1.核心材料范圍：-病歷資料：包括門診病歷、住院病歷（含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、知情同意書、會診記錄、護(hù)理記錄等）、影像學(xué)資料（X光、CT、MRI）、檢驗(yàn)報告、病理切片等；-其他證據(jù)：醫(yī)患雙方的陳述、證人證言（如同科室醫(yī)護(hù)的說明）、專家咨詢意見（如對疑難問題的初步判斷）、醫(yī)療規(guī)章制度（如涉事醫(yī)院的《手術(shù)安全核查制度》）等。2.材料的質(zhì)證程序：在鑒定前，需組織醫(yī)患雙方對材料進(jìn)行質(zhì)證。例如，患者質(zhì)疑“病歷被篡改”，需通過筆跡鑒定、時間戳核查等方式確認(rèn)病歷的真實(shí)性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張“患者隱瞞病史”，需提供患者既往就診記錄佐證。我曾處理過一例糾紛，患者稱“未簽署手術(shù)同意書”，但病歷中卻有患者簽名，后通過筆跡鑒定確認(rèn)系偽造，最終因材料不實(shí)導(dǎo)致鑒定終止。鑒定材料的收集與質(zhì)證3.材料的補(bǔ)充規(guī)則：若材料缺失（如某關(guān)鍵檢查未做），需查明原因：若因醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知義務(wù)導(dǎo)致患者未檢查，可視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯；若因患者自身原因拒絕檢查，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡注意義務(wù)，不構(gòu)成技術(shù)損害。鑒定的實(shí)施流程與聽證程序鑒定實(shí)施需遵循“科學(xué)、客觀、獨(dú)立”原則，具體流程包括：1.初步審查：鑒定機(jī)構(gòu)收到材料后，需審查鑒定事項(xiàng)是否明確、材料是否充分，必要時可要求醫(yī)患雙方補(bǔ)充材料或說明情況。2.專家組成：醫(yī)療技術(shù)損害鑒定需由“醫(yī)學(xué)專家+法醫(yī)”共同組成鑒定組，其中醫(yī)學(xué)專家需與涉事專業(yè)相同（如骨科糾紛需骨科專家，心血管糾紛需心內(nèi)科專家），法醫(yī)負(fù)責(zé)法律適用與技術(shù)過錯的綜合判斷。3.聽證程序：這是鑒定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需組織醫(yī)患雙方到場（或通過視頻方式），由鑒定人就診療過程、技術(shù)難點(diǎn)進(jìn)行提問。例如，在一例“子宮切除術(shù)后陰道殘端瘺”的鑒定中，鑒定組需明確：手術(shù)指征是否充分？術(shù)中是否損傷輸尿管或血管？術(shù)后護(hù)理是否符合規(guī)范？患者是否有基礎(chǔ)疾病（如糖尿病影響愈合）？聽證中，我會重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)患雙方的爭議焦點(diǎn)——患者認(rèn)為“醫(yī)生操作不當(dāng)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張“術(shù)后并發(fā)癥難以避免”，需通過病歷記錄、手術(shù)視頻（如有）、專家會診意見等逐一核實(shí)。鑒定的實(shí)施流程與聽證程序4.分析與論證：鑒定組需依據(jù)診療規(guī)范（如《臨床診療指南》《技術(shù)操作規(guī)范》）、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，對“診療行為是否符合注意義務(wù)”“因果關(guān)系及參與度”等進(jìn)行論證。例如，對于“未及時診斷急性心梗”的案例，需對比接診時的心電圖表現(xiàn)、心肌酶檢測結(jié)果、國際通用的“心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)”，判斷是否存在延誤診斷。5.出具鑒定意見：鑒定意見需采用“明確性表述”，如“醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在技術(shù)過錯，參與度60%（主要責(zé)任）”，并說明理由，避免“可能”“大概”等模糊用語。03醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的核心要點(diǎn)：科學(xué)性的實(shí)質(zhì)判斷診療行為是否符合診療規(guī)范與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)這是判斷醫(yī)療過錯的客觀依據(jù)，需結(jié)合“一般標(biāo)準(zhǔn)”與“個體化標(biāo)準(zhǔn)”綜合考量：1.一般標(biāo)準(zhǔn)：即國家、行業(yè)制定的診療規(guī)范，如《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版關(guān)于“剖宮產(chǎn)手術(shù)指征”的規(guī)定、《外科手術(shù)學(xué)》中“闌尾切除術(shù)的操作流程”等。若違反明文規(guī)定（如未達(dá)到手術(shù)指征實(shí)施手術(shù)），可直接認(rèn)定過錯。例如，某患者因“腹痛待查”入院，無明確手術(shù)指征即行剖腹探查，術(shù)后發(fā)現(xiàn)為“胃腸功能紊亂”，因違反“手術(shù)必要性原則”，構(gòu)成技術(shù)損害。2.個體化標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)不是“標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)”，需結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情緊急程度等因素綜合判斷。例如，老年患者（80歲）因“急性腦?！比芩ǎm超出指南推薦年齡上限，但患者無禁忌癥、家屬強(qiáng)烈要求，且溶栓后神經(jīng)功能明顯改善，不應(yīng)簡單以“違反年齡標(biāo)準(zhǔn)”認(rèn)定過錯。診療行為是否符合診療規(guī)范與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)3.“當(dāng)時醫(yī)學(xué)水平”原則：依據(jù)《民法典》第1222條，判斷過錯需以“診療行為發(fā)生時的醫(yī)學(xué)水平”為基準(zhǔn)，而非事后的“先進(jìn)技術(shù)”。例如，10年前對“早期肺癌”采用“肺葉切除術(shù)”，而如今有“微創(chuàng)楔形切除術(shù)”更優(yōu)選擇，若當(dāng)時肺葉切除術(shù)是主流術(shù)式，且操作規(guī)范，則不構(gòu)成過錯。我曾鑒定過一例“2005年乳腺癌手術(shù)致上肢淋巴水腫”的案例，雖然如今有“前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)”可避免該并發(fā)癥，但2005年該技術(shù)尚未普及，且當(dāng)時手術(shù)符合規(guī)范，最終認(rèn)定無過錯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)邊界注意義務(wù)是醫(yī)療技術(shù)損害的核心，包括“診斷注意義務(wù)”“治療注意義務(wù)”“告知注意義務(wù)”及“轉(zhuǎn)診注意義務(wù)”：1.診斷注意義務(wù)：醫(yī)務(wù)人員需通過“問診+體格檢查+輔助檢查”的完整流程，確保診斷的準(zhǔn)確性。例如，對于“腹痛”患者，需鑒別“闌尾炎、胃腸穿孔、胰腺炎”等急腹癥，若僅憑“腹痛”診斷為“胃炎”，未做血常規(guī)、腹部CT等檢查，延誤治療，則違反診斷注意義務(wù)。2.治療注意義務(wù)：包括治療方案選擇合理、操作規(guī)范、術(shù)后觀察到位。例如，手術(shù)中需嚴(yán)格遵守“無菌原則”“輕柔操作”，避免不必要的損傷；術(shù)后需密切觀察生命體征、引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（如出血、感染）。我曾處理一例“膽囊切除術(shù)后膽漏”的案例，患者術(shù)后訴“腹痛”，護(hù)士未予重視，直至患者出現(xiàn)腹膜炎才發(fā)現(xiàn)膽漏，因未履行“術(shù)后觀察義務(wù)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)邊界3.告知注意義務(wù)：雖然告知義務(wù)屬于倫理范疇，但技術(shù)損害中常與“技術(shù)選擇”相關(guān)——例如，醫(yī)生未告知患者“手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥”，導(dǎo)致患者無法選擇替代治療方案，若該并發(fā)癥最終發(fā)生，可視為技術(shù)損害的一部分（如“未告知風(fēng)險即手術(shù)，致患者無法選擇保守治療”）。4.轉(zhuǎn)診注意義務(wù)：對于超出本院技術(shù)能力的病例，需及時建議患者轉(zhuǎn)診。例如，基層醫(yī)院接診“復(fù)雜先心病”患兒，未及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，致患兒錯過最佳手術(shù)時機(jī)，違反轉(zhuǎn)診注意義務(wù)。因果關(guān)系與參與度的精準(zhǔn)劃分醫(yī)療技術(shù)損害的因果關(guān)系常呈“多因一果”狀態(tài)，需區(qū)分“醫(yī)療因素”與“患者自身因素”，并通過“參與度”量化責(zé)任：1.因果關(guān)系的類型：-直接因果關(guān)系：醫(yī)療行為直接導(dǎo)致?lián)p害，如手術(shù)中誤傷腎臟致腎切除；-間接因果關(guān)系：醫(yī)療行為延誤了損害的預(yù)防或處理，如未及時使用抗生素致感染擴(kuò)散；-條件因果關(guān)系：醫(yī)療行為是損害發(fā)生的條件，但非主要原因，如患者因糖尿病傷口不愈合，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)致傷口裂開。因果關(guān)系與參與度的精準(zhǔn)劃分2.參與度的劃分標(biāo)準(zhǔn)：目前司法實(shí)踐中多采用“五級劃分法”，結(jié)合《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法解釋》第12條：-完全責(zé)任（100%）：醫(yī)療行為與損害結(jié)果有直接因果關(guān)系，患者自身無過錯（如手術(shù)中無遺留異物）；-主要責(zé)任（70%）：醫(yī)療行為是損害的主要原因，患者自身有輕微過錯（如患者未如實(shí)告知藥物過敏史，但醫(yī)生未做皮試）；-同等責(zé)任（50%）：醫(yī)療行為與患者自身因素作用相當(dāng)（如患者有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，手術(shù)中輕微外力導(dǎo)致骨折）；-次要責(zé)任（30%）：醫(yī)療行為是損害的次要原因，患者自身有主要過錯（如患者長期吸煙致傷口愈合不良，醫(yī)生未充分告知戒煙的重要性）；因果關(guān)系與參與度的精準(zhǔn)劃分-輕微責(zé)任（10%）：醫(yī)療行為是損害的輕微誘因，患者自身有主要過錯（如患者術(shù)后過早劇烈活動致傷口裂開，醫(yī)生雖有告知但未強(qiáng)調(diào)“絕對制動”）。例如，一例“高血壓患者術(shù)后腦出血”的案例，患者未控制血壓（180/100mmHg）即手術(shù)，醫(yī)生未充分告知“術(shù)前需控制血壓”，術(shù)后未密切監(jiān)測，最終患者腦死亡。經(jīng)鑒定，患者自身因素（未控制血壓）占60%，醫(yī)療因素（未告知、未監(jiān)測）占40%，故參與度為“次要責(zé)任”。特殊情形下技術(shù)損害的判斷1.緊急醫(yī)療情形：依據(jù)《民法典》第122條，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。此時，只要搶救行為符合診療規(guī)范，即使患者出現(xiàn)不良后果，亦不構(gòu)成技術(shù)損害。例如，某車禍致脾破裂大出血患者，家屬未及時到場，醫(yī)院立即行脾切除手術(shù)，患者術(shù)后出現(xiàn)“兇險性感染”，因符合“緊急情形”規(guī)定，不構(gòu)成過錯。2.醫(yī)療并發(fā)癥：并發(fā)癥是醫(yī)療行為的固有風(fēng)險，即便診療規(guī)范也可能發(fā)生。判斷是否構(gòu)成技術(shù)損害，需看：①是否已充分告知并發(fā)癥風(fēng)險；②是否采取了預(yù)防措施；③并發(fā)癥的處理是否及時規(guī)范。例如，胃癌術(shù)后“吻合口瘺”是常見并發(fā)癥，若醫(yī)生術(shù)前已告知風(fēng)險，術(shù)后發(fā)現(xiàn)瘺口及時引流、抗感染治療，則不構(gòu)成過錯；若未及時處理致感染性休克，則構(gòu)成技術(shù)損害。特殊情形下技術(shù)損害的判斷3.新型醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用：對于AI輔助診斷、基因編輯等新技術(shù)，因缺乏成熟規(guī)范，需以“當(dāng)時醫(yī)學(xué)水平”為基準(zhǔn)，判斷其是否符合“謹(jǐn)慎實(shí)驗(yàn)原則”（如是否經(jīng)過倫理審查、是否獲得患者知情同意）。例如，某醫(yī)院使用AI系統(tǒng)輔助診斷早期肺癌，若AI系統(tǒng)未通過國家認(rèn)證、未告知患者“輔助診斷性質(zhì)”，致誤診，則構(gòu)成技術(shù)損害。04醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的證據(jù)規(guī)則與法律適用：合法性的實(shí)踐路徑病歷證據(jù)的審查與認(rèn)定病歷是醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的“核心證據(jù)”，其真實(shí)性、完整性直接影響鑒定結(jié)果：1.病歷真實(shí)性的審查：需核查病歷的形成時間、修改痕跡、簽名是否真實(shí)。例如，某患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，病歷中“術(shù)前討論記錄”的形成時間早于手術(shù)時間，涉嫌事后偽造，該部分證據(jù)不予采信。2.病歷完整性的審查：病歷需包含診療全過程的關(guān)鍵記錄，如“手術(shù)記錄”“麻醉記錄”“搶救記錄”等。若缺失關(guān)鍵記錄（如未記錄“術(shù)中出血量”），可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡注意義務(wù)，承擔(dān)舉證不能的責(zé)任（《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第95條）。3.病歷瑕疵的處理：對于minor瑕疵（如個別錯別字、未填寫完整），不影響病歷真實(shí)性的，可責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)正；對于重大瑕疵（如關(guān)鍵記錄缺失），若無法補(bǔ)正，可直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。舉證責(zé)任的分配規(guī)則依據(jù)《民法典》第1218條，醫(yī)療技術(shù)損害鑒定中實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”——醫(yī)療機(jī)構(gòu)需就“診療行為符合診療規(guī)范”“不存在過錯”“與損害結(jié)果無因果關(guān)系”承擔(dān)舉證責(zé)任；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證，則推定其存在過錯。例如，患者訴“術(shù)后遺留紗布”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供“手術(shù)清點(diǎn)記錄”“術(shù)后X線檢查”等證據(jù)證明無異物遺留，否則需承擔(dān)責(zé)任。但需注意，“舉證責(zé)任倒置”并非“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，患者仍需提供“損害結(jié)果”“診療行為與損害結(jié)果之間存在初步因果關(guān)系”的證據(jù)。例如，患者訴“藥物過敏致死亡”，需提供“用藥記錄”“死亡證明”“尸檢報告”等，證明用藥與死亡之間可能存在關(guān)聯(lián)，否則鑒定程序無法啟動。鑒定意見的審查與采信鑒定意見是法院判決的重要依據(jù)，但并非“絕對正確”，法院需從以下方面進(jìn)行審查：1.鑒定程序的合法性：如鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)、鑒定人回避、聽證程序是否符合規(guī)定；2.鑒定依據(jù)的科學(xué)性：如是否引用最新診療規(guī)范、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是否權(quán)威、因果關(guān)系論證是否邏輯嚴(yán)密；3.鑒定意見的客觀性：如是否充分考慮患者個體因素、是否區(qū)分醫(yī)療因素與非醫(yī)療因素。例如，在一例“新生兒腦癱”的鑒定中，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為“產(chǎn)程延長致胎兒缺氧”是唯一原因，但未考慮“孕婦妊娠期糖尿病”對胎兒的影響，法院以“未全面審查因素”為由，未采信該鑒定意見，委托重新鑒定。05醫(yī)療技術(shù)損害鑒定的實(shí)踐難點(diǎn)與應(yīng)對策略：專業(yè)性的持續(xù)提升難點(diǎn)一：醫(yī)學(xué)專業(yè)性與法律專業(yè)性的融合醫(yī)療技術(shù)損害鑒定涉及醫(yī)學(xué)與法律的交叉領(lǐng)域，鑒定人需兼具醫(yī)學(xué)知識與法律素養(yǎng)。實(shí)踐中，部分醫(yī)學(xué)專家缺乏法律思維，對“過錯”“因果關(guān)系”的法律要件理解不足；部分法醫(yī)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對診療規(guī)范的具體應(yīng)用不熟悉。例如，有鑒定人在“延誤診斷”案件中，僅以“最終診斷結(jié)果正確”為由否定過錯，卻未考慮“延誤診斷對患者治療的影響”，導(dǎo)致鑒定意見偏離法律標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)對策略：建立“醫(yī)學(xué)專家-法醫(yī)-法律專家”聯(lián)合鑒定機(jī)制，定期開展交叉培訓(xùn)，邀請法學(xué)教授講解法律要件，邀請臨床醫(yī)師講解診療規(guī)范的應(yīng)用。例如，某省司法鑒定協(xié)會每年舉辦“醫(yī)療損害鑒定培訓(xùn)班”，邀請三甲醫(yī)院主任醫(yī)師與法學(xué)教授共同授課，提升鑒定人的綜合能力。難點(diǎn)二：因果關(guān)系的復(fù)雜性判斷醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系常受多因素影響，如“多因一果”“一因多果”，增加了判斷難度。例如，患者因“慢性腎炎”入院，使用某抗生素后出現(xiàn)“急性腎衰竭”，需區(qū)分是“藥物副作用”還是“原有疾病進(jìn)展”，若患者入院時腎功能已嚴(yán)重受損，則藥物副作用與原有疾病可能共同導(dǎo)致腎衰竭，此時需通過“原因力分析”確定參與度。應(yīng)對策略：引入“循證醫(yī)學(xué)”方法，通過文獻(xiàn)檢索、專家咨詢、大數(shù)據(jù)分析等方式，明確醫(yī)療行為與損害結(jié)果的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。例如，對于“藥物不良反應(yīng)”案件，可查詢國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的數(shù)據(jù)庫，確定該藥物的“不良反應(yīng)發(fā)生率”“風(fēng)險因素”，結(jié)合患者個體情況，綜合判斷因果關(guān)系。難點(diǎn)三：新興醫(yī)療技術(shù)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)缺