醫(yī)保飛檢自查自糾-進(jìn)銷存專項(xiàng)自查工作方案一、工作目標(biāo)規(guī)范醫(yī)院藥品、耗材及物資的進(jìn)銷存管理流程，保障醫(yī)療物資質(zhì)量安全，杜絕違規(guī)采購、虛假庫存、賬實(shí)不符等問題，提升醫(yī)院運(yùn)營管理的合規(guī)性與精細(xì)化水平，降低運(yùn)營成本與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。核查藥品、耗材的采購、庫存、使用數(shù)據(jù)是否一致，杜絕“虛開、套取”行為。確保醫(yī)保限定支付藥品/耗材使用符合規(guī)定，避免違規(guī)結(jié)算。建立動態(tài)監(jiān)管機(jī)制，降低醫(yī)保飛檢風(fēng)險(xiǎn)。二、組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組組長：分管院長副組長：財(cái)務(wù)科主任成員：醫(yī)保辦主任、藥劑科主任、耗材科主任、財(cái)務(wù)科主任、信息科主任、采購部主任、醫(yī)務(wù)部主任職責(zé)分工組長：全面統(tǒng)籌自查工作，對自查結(jié)果進(jìn)行審核與決策，協(xié)調(diào)各部門資源，確保自查工作順利開展。副組長：協(xié)助組長制定自查計(jì)劃，監(jiān)督自查工作進(jìn)度，組織對自查發(fā)現(xiàn)問題的分析與整改。采購部門：提供采購訂單、采購合同、供應(yīng)商資質(zhì)等相關(guān)資料，核查采購流程是否合規(guī)，供應(yīng)商選擇是否符合要求。藥劑、耗材部門：負(fù)責(zé)實(shí)物盤點(diǎn)，確保庫存物資數(shù)量、規(guī)格、批次等信息準(zhǔn)確，提供出入庫記錄、庫存臺賬等資料。財(cái)務(wù)部門：核對進(jìn)銷存相關(guān)財(cái)務(wù)賬目，包括應(yīng)付賬款、成本核算等，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)一致。醫(yī)務(wù)部門：反饋臨床使用物資的質(zhì)量與供應(yīng)情況，協(xié)助核查特殊物資的使用記錄。醫(yī)保部門：對自查工作進(jìn)行全程監(jiān)督，確保自查過程客觀、公正，對自查結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。三、自查頻率及方式自查頻率：每月1次，次月5日前完成。自查方式：資料審查：查閱采購合同、發(fā)票、出入庫單據(jù)、庫存臺賬、財(cái)務(wù)賬目等資料，核對信息的真實(shí)性、完整性和一致性。檢查采購單、入庫單、出庫單、處方/醫(yī)囑是否一致。實(shí)地盤點(diǎn)：對庫存物資進(jìn)行全面清點(diǎn)，與庫存臺賬進(jìn)行逐一核對，記錄賬實(shí)差異情況。隨機(jī)抽查20%以上的高值耗材、重點(diǎn)監(jiān)控藥品。系統(tǒng)核對：將進(jìn)銷存管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)與紙質(zhì)臺賬、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，檢查數(shù)據(jù)是否同步、準(zhǔn)確。流程追溯：選取部分物資，從采購申請、審批、采購、入庫、出庫到使用的全過程進(jìn)行追溯，檢查流程是否規(guī)范。系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對：HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)交叉核對。四、自查主要內(nèi)容（一）藥品進(jìn)銷存自查采購與庫存一致性檢查藥品采購數(shù)量、入庫數(shù)量、財(cái)務(wù)付款記錄是否匹配。抽查近效期藥品管理是否規(guī)范，是否存在過期藥品仍在使用。藥品使用與醫(yī)保結(jié)算一致性隨機(jī)抽取20%醫(yī)保結(jié)算藥品，核對HIS系統(tǒng)使用記錄與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)是否一致。檢查是否存在“醫(yī)保目錄外藥品串換為目錄內(nèi)藥品”結(jié)算（如自費(fèi)藥按醫(yī)保報(bào)銷）。重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理檢查抗生素、輔助用藥、高價(jià)抗癌藥等是否按適應(yīng)癥使用。核查處方權(quán)限管理，是否由具備資質(zhì)的醫(yī)師開具。（二）醫(yī)用耗材進(jìn)銷存自查高值耗材管理檢查植入類耗材（如支架、骨科材料）是否“一物一碼”，掃碼出入庫。核對手術(shù)記錄、耗材使用清單、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是否一致。普通耗材管理檢查輸液器、注射器等低值耗材的領(lǐng)用量與實(shí)際使用量是否匹配。是否存在“虛增耗材使用量”套取醫(yī)?；鹦袨?。醫(yī)保限定支付耗材檢查是否違規(guī)使用醫(yī)保支付（如“限工傷使用”耗材用于普通患者）。（三）財(cái)務(wù)與信息系統(tǒng)核查財(cái)務(wù)賬目與實(shí)物匹配抽查藥品/耗材的財(cái)務(wù)入賬金額與采購合同、發(fā)票是否一致。檢查是否存在“陰陽臺賬”（即兩套賬本）情況。出入庫單據(jù)與財(cái)務(wù)賬目是否一致，檢查應(yīng)付賬款、庫存商品等科目核算是否準(zhǔn)確。信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)性核查HIS系統(tǒng)庫存數(shù)據(jù)是否與實(shí)際庫存一致。檢查是否有“人為修改庫存數(shù)據(jù)”等違規(guī)操作。核對采購發(fā)票成本核算是否合理，是否按照規(guī)定的方法對物資成本進(jìn)行歸集和分配。付款管理付款是否符合合同約定，是否存在提前或延遲付款的情況。付款審批流程是否規(guī)范，是否存在無合同付款、超合同付款等違規(guī)行為。（四）采購管理自查供應(yīng)商管理供應(yīng)商資質(zhì)是否齊全，包括營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營許可證（如適用）、藥品經(jīng)營許可證（如適用）、產(chǎn)品注冊證等，是否在有效期內(nèi)。是否定期對供應(yīng)商進(jìn)行評估和審核，是否存在與無資質(zhì)供應(yīng)商合作的情況。采購流程采購申請是否經(jīng)過規(guī)范審批，審批權(quán)限是否符合規(guī)定。采購合同條款是否明確物資名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、交貨時(shí)間、付款方式等內(nèi)容，是否存在不合理?xiàng)l款。是否存在違規(guī)采購、私自采購、超計(jì)劃采購等行為。采購價(jià)格對比市場價(jià)格，檢查采購價(jià)格是否合理，是否存在價(jià)格虛高的情況。同一物資不同供應(yīng)商的采購價(jià)格是否存在較大差異，是否有合理的解釋。（五）使用管理自查臨床使用檢查臨床科室物資領(lǐng)用記錄，是否存在浪費(fèi)、挪用等情況。特殊物資的使用是否符合相關(guān)規(guī)定，使用記錄是否完整，是否存在濫用、違規(guī)使用等問題。退回與報(bào)廢退回物資是否辦理退庫手續(xù)，是否及時(shí)進(jìn)行處理。報(bào)廢物資是否經(jīng)過審批，報(bào)廢流程是否規(guī)范，報(bào)廢物資的處置是否符合環(huán)保等相關(guān)要求。五、問題整改報(bào)告問題分類A類（嚴(yán)重違規(guī)）：如虛開耗材、串換藥品騙保，需立即停用并上報(bào)醫(yī)保局。B類（管理漏洞）：如庫存記錄誤差，需限期整改。整改措施數(shù)據(jù)誤差：調(diào)整系統(tǒng)數(shù)據(jù)，補(bǔ)充登記遺漏單據(jù)。違規(guī)使用：追回醫(yī)?；穑瑢ω?zé)任人進(jìn)行處罰。系統(tǒng)漏洞：優(yōu)化HIS系統(tǒng)權(quán)限管理，增加審核環(huán)節(jié)。整改報(bào)告次月10日前提交《進(jìn)銷存自查自糾整改報(bào)告》至醫(yī)保辦備案。六、獎懲機(jī)制獎勵(lì)：對管理規(guī)范的科室給予績效加分。處