2024中國(guó)專家共識(shí)：成人燒傷患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防診斷和管理（英文版）解讀權(quán)威解讀與臨床應(yīng)用指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與意義VTE基礎(chǔ)知識(shí)與流行病學(xué)預(yù)防策略與風(fēng)險(xiǎn)分層目錄第四章第五章第六章診斷方法與技術(shù)規(guī)范臨床管理方案特殊人群與多學(xué)科協(xié)作共識(shí)背景與意義1.國(guó)內(nèi)首部燒傷VTE防治指南作為我國(guó)首部針對(duì)成人燒傷患者VTE防治的全國(guó)性專家共識(shí)，系統(tǒng)整合了多學(xué)科循證證據(jù)，解決了既往燒傷?？芕TE管理缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案的痛點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供權(quán)威依據(jù)。填補(bǔ)臨床空白共識(shí)首次提出基于燒傷面積、深度及并發(fā)癥的量化評(píng)分工具，建立了從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到治療干預(yù)的完整流程，推動(dòng)燒傷VTE防治的規(guī)范化進(jìn)程。標(biāo)準(zhǔn)化管理方案由燒傷外科、重癥醫(yī)學(xué)、血管外科等多領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合制定，融合了國(guó)內(nèi)外最新研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了跨學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)。多學(xué)科協(xié)作成果高凝狀態(tài)與炎癥反應(yīng)燒傷后組織損傷釋放大量炎性介質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液粘稠度增加，形成特有的"燒傷高凝狀態(tài)"，需針對(duì)性抗凝策略。多重風(fēng)險(xiǎn)因素疊加共識(shí)明確指出高齡、肥胖、大面積燒傷（尤其下肢）、深靜脈置管、長(zhǎng)期ICU住院等風(fēng)險(xiǎn)因素具有協(xié)同效應(yīng)，顯著增加VTE發(fā)生概率。診斷技術(shù)瓶頸常規(guī)D-二聚體檢測(cè)在燒傷患者中假陽(yáng)性率高達(dá)60%，共識(shí)推薦聯(lián)合超聲造影或CT靜脈成像等高級(jí)影像學(xué)技術(shù)提高診斷準(zhǔn)確性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)必要性VTE高發(fā)期與燒傷后2-4周的炎癥反應(yīng)峰值、血管內(nèi)皮損傷及制動(dòng)期重疊，強(qiáng)調(diào)需建立持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)機(jī)制。01020304燒傷患者特殊病理生理挑戰(zhàn)高質(zhì)量期刊發(fā)表共識(shí)發(fā)表于JCR1區(qū)期刊《MilitaryMedicalResearch》(IF22.9)，標(biāo)志著中國(guó)燒傷VTE防治研究獲得國(guó)際同行認(rèn)可，為全球該領(lǐng)域貢獻(xiàn)東方經(jīng)驗(yàn)。創(chuàng)新性防治體系首次提出針對(duì)燒傷病理生理特點(diǎn)的抗凝策略，包括動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量和療程，以及康復(fù)期延續(xù)性抗凝管理等創(chuàng)新理念。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐典范通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)全球數(shù)據(jù)和中國(guó)本土證據(jù)，形成21條等級(jí)明確的推薦意見(jiàn)，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)原則在?？浦改现械膽?yīng)用價(jià)值。國(guó)際學(xué)術(shù)影響力與創(chuàng)新點(diǎn)VTE基礎(chǔ)知識(shí)與流行病學(xué)2.01指血液在下肢或骨盆深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙，典型表現(xiàn)為患肢腫脹、壓痛，左下肢更常見(jiàn)（因解剖學(xué)上左髂總靜脈易受壓）。深靜脈血栓形成（DVT）02DVT血栓脫落后隨血流阻塞肺動(dòng)脈或其分支，引發(fā)以呼吸循環(huán)功能障礙為主的急癥，表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血，嚴(yán)重者可猝死。肺血栓栓塞癥（PTE）03DVT與PTE是同一疾病的不同階段或表現(xiàn)，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），需綜合防治。VTE整體概念04中心靜脈置管等侵入性操作可能導(dǎo)致局部靜脈血栓形成，屬于VTE特殊類型，需額外關(guān)注導(dǎo)管維護(hù)與監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）靜脈血栓栓塞定義與分類燒傷創(chuàng)面與炎癥反應(yīng)大面積燒傷導(dǎo)致組織損傷、炎癥介質(zhì)釋放，激活凝血系統(tǒng)，同時(shí)體液丟失增加血液黏稠度。長(zhǎng)期制動(dòng)與臥床燒傷患者因疼痛或植皮需長(zhǎng)期制動(dòng)，肌肉泵作用減弱，靜脈血流淤滯，血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。復(fù)合性創(chuàng)傷與手術(shù)合并骨折、軟組織損傷或多次手術(shù)者，血管內(nèi)皮損傷進(jìn)一步加劇，VTE風(fēng)險(xiǎn)疊加。燒傷患者VTE高危因素?zé)齻?2小時(shí)內(nèi)為血栓形成高峰，因應(yīng)激反應(yīng)、血液高凝狀態(tài)及制動(dòng)共同作用，需早期干預(yù)。急性期高發(fā)燒傷患者疼痛可能掩蓋DVT典型癥狀（如小腿壓痛），且胸痛、呼吸困難易被誤認(rèn)為吸入性損傷或感染表現(xiàn)。癥狀隱匿性創(chuàng)面敷料或焦痂影響超聲檢查，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）需權(quán)衡造影劑腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)挑戰(zhàn)D-二聚體在燒傷患者中普遍升高，特異性低，需結(jié)合臨床評(píng)估與其他檢查（如靜脈超聲）綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室假陰性時(shí)間分布與診斷難點(diǎn)預(yù)防策略與風(fēng)險(xiǎn)分層3.機(jī)械預(yù)防措施應(yīng)用梯度加壓彈力襪（GCS）：通過(guò)從足踝至大腿遞減的壓力設(shè)計(jì)，促進(jìn)下肢靜脈回流，適用于術(shù)后臥床患者。需確保正確穿戴（每日≥18小時(shí)），避免褶皺或過(guò)緊導(dǎo)致皮膚損傷。間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過(guò)周期性充氣-放氣模擬肌肉泵作用，尤其適用于ICU患者或高出血風(fēng)險(xiǎn)者。需注意氣囊貼合度，避免局部壓迫性損傷。足底靜脈泵（VFP）：通過(guò)機(jī)械刺激足底靜脈叢，增強(qiáng)血液回流效率。適用于下肢活動(dòng)受限患者，建議每日使用6小時(shí)以上，可與IPC聯(lián)合應(yīng)用。皮下注射給藥，適用于中高?；颊撸ㄈ鏑aprini評(píng)分≥5分）。需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)以防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），出血高風(fēng)險(xiǎn)者需減量。低分子肝素（LMWH）口服抗凝藥，需定期檢測(cè)INR（目標(biāo)值2-3）。適用于長(zhǎng)期抗凝需求患者，但需注意與抗生素、抗癲癇藥的相互作用。華法林如利伐沙班，固定劑量使用無(wú)需監(jiān)測(cè)，但禁用于嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<30ml/min）或活動(dòng)性出血患者。直接口服抗凝劑（DOACs）燒傷患者因高代謝狀態(tài)可能需增加LMWH劑量（如按體重1.5倍給藥），而合并感染或休克時(shí)需評(píng)估肝腎功能再調(diào)整方案。個(gè)體化調(diào)整藥物抗凝方案選擇動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具量化評(píng)估手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)（如燒傷面積>30%評(píng)5分），每48小時(shí)復(fù)評(píng)一次，及時(shí)升級(jí)預(yù)防措施。Caprini評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)非手術(shù)患者（如長(zhǎng)期臥床者），≥4分需啟動(dòng)藥物預(yù)防。合并惡性腫瘤或心衰時(shí)評(píng)分顯著升高。Padua評(píng)分動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體（年齡校正閾值）、血小板及凝血功能，結(jié)合超聲篩查（如每周1次DUS）實(shí)現(xiàn)早診早治。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)診斷方法與技術(shù)規(guī)范4.要點(diǎn)三下肢癥狀特征深靜脈血栓（DVT）典型表現(xiàn)為單側(cè)肢體突發(fā)腫脹、疼痛及皮溫升高，腫脹部位周徑比對(duì)側(cè)增粗超過(guò)3厘米需高度警惕，可能伴隨皮膚發(fā)紅或淺靜脈擴(kuò)張。要點(diǎn)一要點(diǎn)二肺栓塞警示征象突發(fā)呼吸困難（呼吸頻率20-30次/分鐘）、胸骨后壓榨性疼痛（35%患者出現(xiàn)）或咯血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、心動(dòng)過(guò)速（＞100次/分鐘）等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)。隱匿性癥狀風(fēng)險(xiǎn)約30%肺栓塞患者癥狀不典型，可能僅表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促或輕微胸痛，需結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（如Caprini評(píng)分）提高檢出率。要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)識(shí)別要點(diǎn)超聲檢查優(yōu)先性多普勒超聲（DUS）或加壓超聲（CUS）是DVT一線診斷工具，無(wú)創(chuàng)、可床旁操作，對(duì)腘靜脈及以上血栓敏感性達(dá)95%。靜脈造影與MRI補(bǔ)充作用靜脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)用于超聲結(jié)果不確定時(shí)；MRI適用于盆腔靜脈血栓或造影劑禁忌者，但成本高且耗時(shí)長(zhǎng)。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）疑似肺栓塞時(shí)首選，可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓位置及范圍，同時(shí)評(píng)估右心功能，但需注意造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)策略對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)但初始檢查陰性者（如CRS評(píng)分≥5分），建議48-72小時(shí)后重復(fù)超聲或D-二聚體跟蹤檢測(cè)。影像學(xué)檢查選擇標(biāo)準(zhǔn)凝血功能干擾因素?zé)齻笱簼饪s、輸血治療及抗凝藥物使用可能影響PT/INR、APTT等指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并與臨床評(píng)估結(jié)合。D-二聚體假陽(yáng)性問(wèn)題燒傷患者因組織損傷、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致假陽(yáng)性率高達(dá)60%，陰性結(jié)果可排除VTE，但陽(yáng)性需結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)。炎癥標(biāo)志物非特異性CRP、白細(xì)胞升高與VTE無(wú)直接相關(guān)性，但可反映燒傷感染或全身炎癥狀態(tài)，需鑒別診斷。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)局限性臨床管理方案5.急性期抗凝治療抗凝藥物選擇：推薦低分子肝素(LMWH)作為一線用藥，其生物利用度高、出血風(fēng)險(xiǎn)低，尤其適用于大面積燒傷患者。對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害者，可考慮普通肝素(UFH)靜脈輸注，需密切監(jiān)測(cè)APTT值。治療時(shí)機(jī)與療程：確診VTE后應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝，初始治療至少5天，后續(xù)過(guò)渡至口服抗凝藥(如利伐沙班)。對(duì)于高危PE患者，建議延長(zhǎng)治療至3-6個(gè)月，合并惡性腫瘤者需持續(xù)抗凝直至腫瘤治愈或穩(wěn)定。劑量調(diào)整策略：根據(jù)燒傷面積動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，TBSA>20%患者需增加LMWH劑量20-30%，同時(shí)監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性(目標(biāo)范圍0.6-1.0IU/mL)。對(duì)于體重指數(shù)>30kg/m2者，需按實(shí)際體重計(jì)算給藥量。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具采用IMPROVE評(píng)分系統(tǒng)，≥7分者列為高危，需避免強(qiáng)效抗凝方案。對(duì)于近期有活動(dòng)性出血、未控制的高血壓(>180/110mmHg)或血小板<50×10?/L患者，應(yīng)暫緩抗凝治療。監(jiān)測(cè)與干預(yù)抗凝期間每周監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板及便潛血。輕微出血時(shí)調(diào)整抗凝強(qiáng)度，嚴(yán)重出血需立即停藥并靜脈注射魚(yú)精蛋白(LMWH)或凝血酶原復(fù)合物(口服抗凝藥)。特殊人群管理老年(>75歲)及肝功能不全患者需減少抗凝劑量50%，定期評(píng)估Child-Pugh分級(jí)。顱腦燒傷患者慎用抗凝，必要時(shí)選擇機(jī)械預(yù)防聯(lián)合低劑量阿司匹林。機(jī)械預(yù)防替代方案出血高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦使用間歇充氣加壓裝置(IPC)，每日至少18小時(shí)，聯(lián)合梯度壓力彈力襪(GCS)(壓力20-30mmHg)。新型足底靜脈泵可縮短使用時(shí)間至6小時(shí)/天，效果相當(dāng)。出血風(fēng)險(xiǎn)管理康復(fù)期延續(xù)性防治出院前完成VTE再評(píng)估，中高?；颊呃^續(xù)藥物預(yù)防4-6周。建立門(mén)診隨訪體系，前3個(gè)月每2周復(fù)查D-二聚體及下肢靜脈超聲，后期每月評(píng)估直至風(fēng)險(xiǎn)解除。過(guò)渡期管理將踝泵運(yùn)動(dòng)(每日3組，每組15分鐘)納入康復(fù)計(jì)劃，結(jié)合氣壓治療(每日2次，每次30分鐘)。對(duì)于下肢深度燒傷患者，定制壓力衣(20-25mmHg)預(yù)防血栓后綜合征(PTS)。功能康復(fù)整合使用移動(dòng)醫(yī)療APP實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)腫脹、皮溫升高及呼吸困難癥狀。對(duì)于遺傳性易栓癥患者，建議終身抗凝并定期檢測(cè)凝血功能指標(biāo)。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)策略特殊人群與多學(xué)科協(xié)作6.早期抗凝干預(yù)對(duì)于TBSA>30%的患者，入院24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)預(yù)防性抗凝治療（如低分子肝素），同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)評(píng)分調(diào)整采用燒傷專屬VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如改良Caprini量表），每日評(píng)估燒傷面積變化、手術(shù)次數(shù)及感染狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整預(yù)防策略。機(jī)械預(yù)防強(qiáng)化結(jié)合間歇充氣加壓裝置（IPC）與梯度壓力彈力襪，尤其適用于四肢未燒傷區(qū)域，彌補(bǔ)因創(chuàng)面無(wú)法使用器械的局限性。多模態(tài)監(jiān)測(cè)每周1-2次下肢靜脈超聲篩查，聯(lián)合D-二聚體趨勢(shì)分析（需排除燒傷相關(guān)假陽(yáng)性），必要時(shí)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）排查肺栓塞。大面積燒傷患者管理個(gè)體化抗凝方案老年患者（≥65歲）需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗凝劑量，避免藥物蓄積；合并顱腦或脊柱損傷時(shí)，權(quán)衡VTE預(yù)防與出血風(fēng)險(xiǎn)。早期康復(fù)介入在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)床邊被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)，減少制動(dòng)導(dǎo)致的靜脈淤滯。共病管理優(yōu)先針對(duì)糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，優(yōu)化血糖控制及水電解質(zhì)平衡，降低高凝狀態(tài)誘因。老年/復(fù)合傷患者策略標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)診機(jī)制組建燒傷外科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、影像科及藥劑科