醫(yī)院感染控制管理職責手冊前言為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，明確各層級、各崗位在感染防控中的職責與工作要求，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合醫(yī)院實際運營需求，制定本手冊。本手冊旨在構(gòu)建“全員參與、全程防控、全面管理”的感染防控體系，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，同時為醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、考核與持續(xù)改進提供依據(jù)。第一章組織架構(gòu)與管理職責1.1醫(yī)院感染管理委員會組成：由院長（或分管副院長）擔任主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護理、感染管理、藥學、后勤保障、臨床科室、醫(yī)技科室等部門負責人及相關(guān)專家。職責：統(tǒng)籌醫(yī)院感染管理戰(zhàn)略規(guī)劃，制定感染防控規(guī)章制度、工作目標及實施方案；審議重大感染防控決策（如抗菌藥物管理策略、新建項目感控設(shè)計），協(xié)調(diào)跨部門資源配置，保障感控措施落地；定期召開工作會議（每季度至少1次），分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)、典型病例及暴發(fā)事件，研究解決感控難點問題；推動感控文化建設(shè)，強化全員防控責任意識，將感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理核心體系。1.2醫(yī)院感染管理科（感控科）定位：醫(yī)院感染管理委員會的執(zhí)行機構(gòu)，負責日常感染防控管理與技術(shù)指導。職責：制定年度感控工作計劃并組織實施，開展全院感染監(jiān)測（含目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查、暴發(fā)事件追蹤）；對臨床、醫(yī)技、后勤等部門的感控工作進行技術(shù)指導、質(zhì)量督查，定期發(fā)布督查報告，跟蹤整改落實；組織全院感控培訓與考核（每年至少2次全員培訓，重點崗位按需強化），提升醫(yī)務(wù)人員防控能力；參與醫(yī)院新建、改建項目的感控設(shè)計審核，監(jiān)督消毒藥械、一次性醫(yī)用物品的資質(zhì)管理與合規(guī)使用；牽頭處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件，配合疾控部門開展流行病學調(diào)查，落實隔離、消毒、追溯等控制措施；建立感控信息系統(tǒng)，定期分析感染數(shù)據(jù)，為管理決策提供依據(jù)。1.3科室感染管理小組組成：由科主任、護士長擔任組長，成員包括感控醫(yī)生、感控護士及科室骨干。職責：落實醫(yī)院感控制度，結(jié)合科室特點制定個性化防控細則（如手術(shù)科室的術(shù)中感染防控流程）；開展科室感染監(jiān)測，每日監(jiān)測住院患者感染情況，及時上報感染病例與疑似暴發(fā)線索；監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離等執(zhí)行情況，每周至少開展1次現(xiàn)場督查，記錄并反饋問題；組織科室人員參加感控培訓，每月至少1次內(nèi)部學習，針對薄弱環(huán)節(jié)開展專項改進；管理科室消毒設(shè)備、醫(yī)療廢物分類處置，確保消毒滅菌效果達標，醫(yī)療廢物合規(guī)暫存與交接。第二章各崗位感染控制職責2.1醫(yī)院管理層（院長/分管副院長）作為醫(yī)院感染防控“第一責任人”，統(tǒng)籌感控工作規(guī)劃，將感控納入醫(yī)院年度重點工作；審批感控專項預算（含人員、物資、設(shè)施投入），保障手衛(wèi)生設(shè)施、消毒設(shè)備、防護用品等資源充足；定期聽取感控工作匯報（每月至少1次），協(xié)調(diào)解決跨部門協(xié)作難點（如多學科感染病例會診、后勤保障支持）；推動感控文化建設(shè)，通過院周會、專項會議強化全員責任意識，將感控績效與科室、個人考核掛鉤。2.2感染管理科人員感控科主任：牽頭制定感控策略，協(xié)調(diào)院內(nèi)外資源，指導重大感染事件處置，向管理層匯報感控工作；感控專職人員：開展感染監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、導管相關(guān)感染追蹤），督查科室感控措施落實，分析數(shù)據(jù)并提出改進建議；感控兼職人員（臨床/醫(yī)技科室）：協(xié)助科室感控小組開展工作，反饋臨床感控難點，參與感控培訓課件開發(fā)。2.3臨床科室主任對本科室感染防控負總責，確保感控制度在科室“全員知曉、全程落實”；督促感控小組開展日常工作，審核科室感控計劃與改進措施，保障人力、物力支持；參與感染病例討論（尤其是疑難、聚集性病例），分析感染誘因，推動多學科協(xié)作整改；配合感控科督查，對存在問題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒記錄不完整）限期整改，納入科室績效考核。2.4護士長負責科室感控日常管理，監(jiān)督護理人員落實手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離規(guī)范；管理科室消毒設(shè)備（如滅菌器、干熱消毒箱），定期監(jiān)測消毒效果（如滅菌包化學/生物監(jiān)測），確保設(shè)備合規(guī)使用；指導護理人員正確分類處置醫(yī)療廢物，規(guī)范使用防護用品（如隔離衣、手套），預防職業(yè)暴露；組織護理人員參加感控培訓，將感控要求融入護理操作流程（如靜脈輸液、導尿術(shù)的感染防控要點）。2.5臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，規(guī)范洗手或使用速干手消毒劑；遵守無菌技術(shù)操作：侵入性操作（如置管、手術(shù)）前嚴格消毒，使用合格的無菌器械、敷料，避免重復使用一次性用品；落實感染病例管理：及時識別感染癥狀（如發(fā)熱、切口紅腫），規(guī)范采集標本送檢，按要求上報感染病例，參與暴發(fā)事件調(diào)查；做好職業(yè)防護：接觸血液、體液時戴手套，處理銳器時防刺傷，發(fā)生職業(yè)暴露后立即報告并按流程處置（如乙肝暴露后接種免疫球蛋白）；參與感控改進：主動反饋臨床感控難點（如某些操作的消毒盲區(qū)），提出合理化建議，配合科室開展專項整改。2.6醫(yī)技科室人員（檢驗、影像、病理等）檢驗科室：規(guī)范采集、運送、處理標本，防止交叉污染；定期監(jiān)測生物安全柜、高壓滅菌器的性能，確保檢測環(huán)境安全；影像科室：清潔消毒可重復使用的診療器械（如超聲探頭、內(nèi)鏡），做到“一人一用一消毒/滅菌”，特殊感染患者使用后額外消毒；病理科室：妥善處置病理標本及廢棄物，操作時做好個人防護，防止氣溶膠暴露；共性要求：遵守手衛(wèi)生、消毒隔離規(guī)范，配合感控科開展環(huán)境微生物監(jiān)測（如空氣、物表采樣）。2.7后勤與工勤人員保潔人員：按區(qū)域（污染區(qū)、清潔區(qū)）規(guī)范清潔，醫(yī)療廢物暫存點每日消毒，衛(wèi)生間、走廊等公共區(qū)域定期清潔消毒；洗衣人員：區(qū)分醫(yī)用織物（污染、清潔）的收集、運送、洗滌流程，污染織物先消毒后洗滌，清潔織物專區(qū)存放；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運人員：使用專用工具收集、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物，做好個人防護，與處置單位規(guī)范交接，記錄完整；維修人員：進入污染區(qū)域維修設(shè)備時，遵守消毒隔離要求，避免交叉污染，維修后清潔消毒作業(yè)區(qū)域。第三章重點環(huán)節(jié)感染防控職責3.1清潔、消毒與滅菌管理感控科：制定全院消毒滅菌制度，定期監(jiān)測消毒藥械的有效性，開展消毒滅菌效果抽檢（如滅菌包生物監(jiān)測、內(nèi)鏡清洗質(zhì)量檢查）；科室感控小組：選擇合格的消毒產(chǎn)品，規(guī)范使用消毒設(shè)備（如紫外線燈、空氣消毒機），記錄消毒時間、濃度等參數(shù)；醫(yī)務(wù)人員：診療器械“一人一用一消毒/滅菌”，特殊感染患者使用的器械加倍消毒或滅菌，環(huán)境表面（如床單元、桌面）按要求清潔消毒。3.2手衛(wèi)生管理感控科：設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施（感應水龍頭、干手紙、速干手消毒劑），制定手衛(wèi)生依從性調(diào)查計劃（每季度至少1次）；科室：監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行，在治療室、病房門口等關(guān)鍵區(qū)域張貼手衛(wèi)生標識，每月公示手衛(wèi)生依從率與正確率；醫(yī)務(wù)人員：掌握手衛(wèi)生5個指征（接觸患者前、操作前、接觸后、接觸體液后、接觸環(huán)境后），確保手衛(wèi)生操作規(guī)范。3.3醫(yī)療廢物與污水處理臨床科室：按類別分置醫(yī)療廢物（感染性、損傷性、病理性等），使用專用包裝物，做好標識與稱重登記；后勤部門：每日定時收集醫(yī)療廢物，暫存點上鎖管理，定期消毒，與處置單位簽訂協(xié)議并留存轉(zhuǎn)運記錄；污水處理站：監(jiān)測污水余氯、細菌學指標，確保達標排放，記錄處理參數(shù)，配合環(huán)保部門監(jiān)督檢查。3.4抗菌藥物合理使用管理醫(yī)務(wù)科/藥學部：制定抗菌藥物分級管理制度，開展處方點評（每月至少1次），限制特殊使用級抗菌藥物的使用指征；臨床科室：嚴格按指征使用抗菌藥物，開展病原學檢查（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，控制預防用藥療程；感控科：監(jiān)測抗菌藥物使用強度（DDDs）、耐藥菌檢出率，反饋數(shù)據(jù)至臨床科室，推動多學科聯(lián)合干預（如MDT討論耐藥菌感染病例）。3.5職業(yè)暴露與防護管理感控科：制定職業(yè)暴露處置流程（如針刺傷、血液暴露），儲備應急防護物資（如乙肝免疫球蛋白、洗眼器）；科室：開展職業(yè)暴露培訓（每年至少1次），指導醫(yī)務(wù)人員正確使用防護用品，發(fā)生暴露后立即報告并協(xié)助處置；醫(yī)務(wù)人員：高風險操作（如手術(shù)、穿刺）時使用安全型器械，規(guī)范處置銳器，暴露后按流程處理（如擠血、沖洗、報告、用藥）。3.6醫(yī)院感染監(jiān)測與報告感控科：開展全院感染監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、導管相關(guān)感染），目標性監(jiān)測覆蓋率不低于30%，及時分析數(shù)據(jù)并發(fā)布預警；臨床科室：每日監(jiān)測住院患者感染情況，發(fā)現(xiàn)聚集性病例（如3天內(nèi)同一科室2例同種病原體感染）立即上報感控科；醫(yī)務(wù)人員：疑似醫(yī)院感染病例（如術(shù)后48小時發(fā)熱伴切口紅腫）及時送檢標本，填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，配合感控科開展溯源調(diào)查。第四章監(jiān)督、考核與持續(xù)改進4.1監(jiān)督檢查機制日常督查：感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護理部門開展日常巡查（每周至少2次），重點檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；專項檢查：針對重點科室（如ICU、手術(shù)室）、高風險操作（如器官移植、介入手術(shù)）開展專項督查，每半年至少1次；飛行檢查：不定期抽查科室感控工作，不提前通知，真實反映感控措施落實情況，檢查結(jié)果全院通報。4.2考核評價體系科室考核：將感控指標（如手衛(wèi)生依從率、感染率、消毒滅菌合格率）納入科室績效考核，權(quán)重不低于10%；個人考核：醫(yī)務(wù)人員感控履職情況與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤，手衛(wèi)生依從率、培訓考核成績作為重要參考；獎懲機制：對感控工作突出的科室（如連續(xù)半年感染率低于目標值）給予獎金獎勵、榮譽表彰；對落實不力的科室（如暴發(fā)事件處置不當）約談科主任，限期整改，整改不到位的扣減績效。4.3培訓與教育全員培訓：每年開展2次全院感控培訓，內(nèi)容涵蓋最新規(guī)范（如WS310系列標準）、暴發(fā)事件處置、職業(yè)防護等；重點培訓：對新入職人員、重點崗位（如ICU護士、手術(shù)室醫(yī)生）開展崗前專項培訓，考核合格后方可上崗；分層培訓：管理層培訓側(cè)重戰(zhàn)略規(guī)劃與資源保障，醫(yī)務(wù)人員培訓側(cè)重操作規(guī)范與病例管理，工勤人員培訓側(cè)重清潔消毒與廢物處置。4.4應急處置與風險管控應急預案：制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》，明確報告流程、隔離措施、消毒方案，每半年開展1次應急演練；風險評估：感控科每季度開展感控風險評估（如新建科室布局合理性、新設(shè)備感染風險），提前制定防控預案；持續(xù)改進：針對督查、考核、暴發(fā)事件中發(fā)現(xiàn)的問題，運用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）推動整改，每月