醫(yī)院臨床護理文書書寫規(guī)范指南護理文書作為臨床護理工作的客觀記錄載體，既是醫(yī)護協(xié)作、醫(yī)患溝通的核心紐帶，也是醫(yī)療糾紛處置、護理質(zhì)量追溯的法定依據(jù)。規(guī)范書寫護理文書，對提升護理專業(yè)性、保障患者安全及維護醫(yī)護權(quán)益具有關(guān)鍵意義。本文從書寫原則、常見文書規(guī)范、質(zhì)量改進等維度，梳理臨床實用的書寫指南，助力護理人員高效、合規(guī)完成文書工作。一、護理文書書寫的核心原則護理文書需貫穿“客觀、及時、完整、合規(guī)”四大原則，確保記錄真實反映護理行為與患者病情：（一）客觀真實原則記錄需基于實際觀察、操作或患者主訴，杜絕主觀推斷。例如：病情描述避免“患者情況較差”等模糊表述，應(yīng)量化（如“患者靜息狀態(tài)下SpO?88%，訴胸悶，R30次/分”）；操作記錄需包含時間、對象、過程及患者反應(yīng)（如“14:00予患者左上肢PICC維護，局部無紅腫，沖管通暢，患者無不適”）；簽名與時間需與實際操作/記錄時刻一致，禁止代簽、補簽或提前簽名。（二）及時準(zhǔn)確原則及時性：常規(guī)記錄需在操作/觀察后即刻完成；搶救或特殊事件需在結(jié)束后6小時內(nèi)補記（注明“補記”及實際時間）；準(zhǔn)確性：生命體征、出入量、用藥劑量等數(shù)據(jù)需與實際監(jiān)測/執(zhí)行結(jié)果一致，避免“大概”“約”等模糊表述（如“24小時尿量1500ml”而非“尿量較多”）。（三）完整規(guī)范原則內(nèi)容完整：文書項目（如體溫單眉欄、護理記錄單的病情-措施-反應(yīng)鏈）無遺漏，特殊事件（如患者跌倒、醫(yī)囑變更）需全程記錄；術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語（如“心力衰竭”“壓瘡”），避免口語化（如“拉肚子”改為“腹瀉”）；格式規(guī)范：電子文書需遵循醫(yī)院模板格式，手寫文書字跡清晰、無涂改（如需修改，用雙橫線劃去原內(nèi)容，旁注“修改”+簽名+時間）。（四）合法合規(guī)原則遵循《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法規(guī)，文書需經(jīng)雙人核對（如醫(yī)囑執(zhí)行、手術(shù)器械清點）；保護患者隱私：避免記錄與醫(yī)療無關(guān)的個人信息（如家庭矛盾、經(jīng)濟狀況），電子病歷設(shè)置權(quán)限分級管理。二、常見護理文書的書寫規(guī)范臨床護理文書類型多樣，需針對不同文書的核心功能，把握書寫重點：（一）體溫單：生命體征的動態(tài)追蹤眉欄填寫：床號、姓名、住院號、診斷等信息需與病歷首頁一致，過敏史（如“青霉素（+）”）醒目標(biāo)注；生命體征記錄：體溫：腋溫（常用）以“×”、口溫“●”、肛溫“○”標(biāo)注，相鄰兩次體溫用藍線連接，發(fā)熱（≥37.3℃）用紅線；脈搏/心率：脈搏以“●”、心率（如房顫患者）以“○”標(biāo)注，異常脈搏（如短絀脈）需同時記錄心率/脈率（如“100/80”）；出入量、體重、血壓：體重每周測量（入院、出院、手術(shù)日必測），血壓新入院患者每日測，特殊患者（如高血壓）按醫(yī)囑頻次記錄；24小時出入量需在體溫單底部匯總，正負(fù)平衡需關(guān)注。（二）護理記錄單：病情-護理-反應(yīng)的閉環(huán)記錄護理記錄單分為一般患者護理記錄與危重患者護理記錄（特護單），核心邏輯為“病情觀察→護理措施→患者反應(yīng)”：1.一般患者護理記錄適用于病情穩(wěn)定患者，記錄需簡潔聚焦關(guān)鍵事件：病情觀察：癥狀（如“患者訴切口疼痛，VAS評分4分”）、體征（如“雙下肢水腫較前減輕”）；護理措施：操作（如“予霧化吸入，指導(dǎo)深呼吸”）、宣教（如“告知患者低鹽飲食注意事項”）；患者反應(yīng)：生理（如“進食半量，無嗆咳”）、心理（如“患者焦慮緩解，配合治療”）。2.危重患者護理記錄（特護單）適用于ICU、術(shù)后監(jiān)護等患者，需時間精確、數(shù)據(jù)詳實：時間精度：生命體征、操作記錄精確到分鐘（如“08:15患者突發(fā)抽搐，持續(xù)1分鐘，予安定10mg靜推”）；核心內(nèi)容：生命體征（每小時/每班記錄）、出入量（每小時統(tǒng)計，如“尿量：8:00-9:00150ml”）、治療護理（用藥劑量、途徑、效果，如“10:00予多巴胺5μg/kg·min泵入，血壓升至100/60mmHg”）、病情變化（意識、瞳孔、血氧等，如“患者意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡，GCS評分13分”）。（三）醫(yī)囑單：護理執(zhí)行的精準(zhǔn)追溯醫(yī)囑處理：長期醫(yī)囑每日雙人核對，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后即刻簽名并標(biāo)注時間（如“____09:30張三執(zhí)行”）；醫(yī)囑變更：取消醫(yī)囑需醫(yī)生簽名，護理記錄“取消”+原因（如“醫(yī)囑取消：因患者過敏，停青霉素靜滴”），雙人核對；特殊醫(yī)囑：輸血、特殊用藥（如化療藥）需記錄核對人、執(zhí)行時間、患者反應(yīng)（如“14:00予懸浮紅細(xì)胞2U輸注，15:30輸注完畢，無發(fā)熱、皮疹”）。（四）手術(shù)護理記錄單：圍術(shù)期護理的全流程記錄手術(shù)護理記錄需覆蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護理、術(shù)后交接，確保手術(shù)安全閉環(huán)：術(shù)前：患者信息（過敏史、皮膚情況）、帶入物品（病歷、影像片、抗生素）；術(shù)中：體位擺放（如“平臥位，肩下墊軟枕，肢體無受壓”）、輸液輸血（量、時間、反應(yīng)）、器械清點（術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后數(shù)目，如“紗布：術(shù)前8，術(shù)中使用3，術(shù)后5，核對無誤”）、體溫管理（如“術(shù)中體溫35.8℃，予加溫毯保暖”）；術(shù)后：患者生命體征（如“BP110/70mmHg，R18次/分”）、帶回物品（引流管、標(biāo)本、剩余藥品）、交接時間（如“16:30與病房護士交接，雙方簽名”）。三、常見問題與改進策略臨床護理文書易出現(xiàn)記錄滯后、內(nèi)容空洞、信息矛盾等問題，需針對性優(yōu)化：（一）常見問題剖析1.記錄不及時：搶救后未按時補記，或日常記錄拖延（如“上午的操作下午才記錄”），導(dǎo)致細(xì)節(jié)遺忘；2.內(nèi)容不客觀：使用“患者情況良好”“病情穩(wěn)定”等模糊表述，缺乏量化指標(biāo)（如生命體征、癥狀評分）；3.書寫不規(guī)范：字跡潦草、修改無簽名（如“劃去錯誤內(nèi)容但未標(biāo)注修改人”）、術(shù)語錯誤（如“褥瘡”代替“壓瘡”）；4.信息不一致：體溫單與護理記錄單生命體征矛盾（如體溫單記錄T38℃，護理記錄單寫“體溫正常”），醫(yī)囑執(zhí)行時間與記錄時間沖突。（二）改進措施1.培訓(xùn)賦能：定期開展文書書寫培訓(xùn)，結(jié)合案例講解（如“如何規(guī)范記錄跌倒事件”），考核重點環(huán)節(jié)（如特護單記錄、體溫單繪制）；2.質(zhì)控閉環(huán)：科室設(shè)護理文書質(zhì)控員，每周抽查文書，反饋問題（如“體溫單血壓記錄缺失”“護理記錄未體現(xiàn)患者反應(yīng)”），建立“問題-整改-復(fù)查”機制；3.信息化支撐：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置邏輯校驗（如體溫＞42℃或＜35℃時彈窗提醒、出入量正負(fù)差過大時提示核對），自動生成生命體征趨勢圖、24小時出入量匯總；4.模板優(yōu)化：制定“術(shù)后護理”“輸液反應(yīng)處理”等場景化模板，明確必填項（如“輸液反應(yīng)”需記錄“時間、癥狀、處理措施、患者反應(yīng)”），但模板需保留“個性化補充”空間（如患者特殊過敏史、心理狀態(tài)）。四、法律與倫理的雙重考量護理文書兼具醫(yī)療證據(jù)與隱私載體屬性，需兼顧法律合規(guī)與倫理準(zhǔn)則：（一）法律證據(jù)效力文書是醫(yī)療糾紛的核心證據(jù)，需確保“行為可追溯、過程可還原”（如搶救記錄需包含“時間、措施、效果、參與人員”）；避免“推測性記錄”（如“患者可能因低血糖昏迷”），需基于客觀指標(biāo)（如“血糖2.1mmol/L，予葡萄糖靜推”）。（二）隱私保護邊界記錄需聚焦醫(yī)療相關(guān)信息，避免涉及患者隱私（如家庭住址、經(jīng)濟狀況、非醫(yī)療相關(guān)的個人經(jīng)歷）；電子文書設(shè)置權(quán)限分級（如實習(xí)護士僅可查看，主管護士可編輯，護士長可審核），紙質(zhì)文書專人保管、借閱登記。（三）知情同意記錄特殊護理操作（如約束、保護性隔離、實驗性治療）需記錄患者/家屬的知情同意過程（如“患者家屬簽署約束知情同意書，時間10:00”），若患者拒絕操作，需記錄“患者拒絕鼻飼，予解釋后仍堅持，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑改為靜脈營養(yǎng)”。結(jié)語護理文書是護理專業(yè)價值的“顯性表達”，規(guī)范書寫不僅是技術(shù)要求，更是以患者為中心的責(zé)任