PAGE疾控中心院感內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)疾控中心醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于疾控中心全體工作人員及在中心內(nèi)開展的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與原則：全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理，履行各自職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)提高管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由中心領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和目標(biāo)。審議醫(yī)院感染管理工作制度和流程。研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。定期召開會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.職責(zé)：具體組織實(shí)施醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和措施。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析和報(bào)告。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室醫(yī)院感染管理工作。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各科室成立醫(yī)院感染管理小組由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)。組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識(shí)。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告。落實(shí)本科室醫(yī)院感染防控措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)：對(duì)在疾控中心就診或接受服務(wù)的患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)中心內(nèi)的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率：統(tǒng)計(jì)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)的比例。2.醫(yī)院感染漏報(bào)率：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)與應(yīng)報(bào)病例數(shù)的比例。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：如空氣菌落總數(shù)、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)等。4.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)：如消毒劑有效成分含量、滅菌物品無(wú)菌檢測(cè)結(jié)果等。（三）監(jiān)測(cè)資料收集與分析1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集、整理和分析監(jiān)測(cè)資料。2.定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)。（四）監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告1.醫(yī)院感染病例實(shí)行實(shí)時(shí)報(bào)告制度，科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科每月對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。3.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.制定消毒隔離制度，明確消毒方法、消毒范圍、消毒頻次等要求。。2.按照消毒隔離制度，對(duì)中心內(nèi)的診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行定期消毒。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，配備必要的手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手或手消毒。4.對(duì)感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。（二）無(wú)菌技術(shù)1.加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作水平。2.在診療過(guò)程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療用品、器械等的無(wú)菌狀態(tài)。3.定期對(duì)無(wú)菌物品進(jìn)行檢查，確保其質(zhì)量安全。（三）醫(yī)療廢物管理1.制定醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、貯存、處置等要求。2.按照醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，使用專用的包裝袋或容器，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，運(yùn)送過(guò)程中要防止泄漏和擴(kuò)散。4.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)要符合相關(guān)要求，定期進(jìn)行清理和消毒。5.醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置，嚴(yán)格執(zhí)行交接登記制度。（四）職業(yè)暴露防護(hù)1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)。2.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)暴露防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡等。3.在診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要正確使用職業(yè)暴露防護(hù)用品，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。4.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和處理。五、醫(yī)院感染培訓(xùn)（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理科每年制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能，如消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)和指導(dǎo)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的在線學(xué)習(xí)資源。4.專題講座：針對(duì)醫(yī)院感染管理工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，舉辦專題講座。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可以采用考試、操作考核、撰寫心得體會(huì)等。2.培訓(xùn)考核結(jié)果應(yīng)記錄在醫(yī)務(wù)人員個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為其績(jī)效考核和職稱晉升的重要依據(jù)。六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作的質(zhì)量要求。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，并結(jié)合疾控中心的實(shí)際情況進(jìn)行制定。（二）質(zhì)量控制措施1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見。2.各科室應(yīng)按照醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查自糾，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量。3.定期召開醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染管理工作中的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，制定改進(jìn)措施。（三）質(zhì)量控制指標(biāo)1.設(shè)定醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)，如醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染漏報(bào)率環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率等。2.定期對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量的變化趨勢(shì)。（四）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、質(zhì)量控制等工作結(jié)果，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和不足。2.針對(duì)存在的問(wèn)題和不足，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。3.對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤評(píng)估，不斷完善醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)提高管理質(zhì)量。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度和措施的落實(shí)。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常的監(jiān)督檢查工作，對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行不定期抽查。3.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護(hù)等方面。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定醫(yī)院感染管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。（三）違規(guī)處理1.對(duì)違反醫(yī)院感染管理