精神病病房合同一、合同主體信息甲方（患者方）患者姓名：________性別：________年齡：________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________監(jiān)護(hù)人姓名：________與患者關(guān)系：________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)院名稱：________________法定代表人：________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________科室負(fù)責(zé)人：________職稱：________聯(lián)系方式：________________二、服務(wù)內(nèi)容與期限（一）診斷與治療服務(wù)診斷評(píng)估乙方需在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成全面評(píng)估，包括精神狀況檢查、病史采集、心理測(cè)評(píng)（如MMPI、SCL-90量表）及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等），形成書面評(píng)估報(bào)告并向甲方監(jiān)護(hù)人說(shuō)明。個(gè)性化治療方案根據(jù)診斷結(jié)果制定包含以下內(nèi)容的治療計(jì)劃：藥物治療：明確藥品名稱（如利培酮、丙戊酸鈉）、劑量、給藥頻次及可能的不良反應(yīng)處理預(yù)案；心理干預(yù)：每周提供至少2次個(gè)體心理治療（每次45分鐘），每月開展4次團(tuán)體治療（主題包括情緒管理、社交技能訓(xùn)練等）；物理治療：如經(jīng)顱磁刺激（TMS）、電抽搐治療（ECT）等特殊治療需單獨(dú)簽署知情同意書；康復(fù)訓(xùn)練：每日安排工娛療活動(dòng)（如繪畫、手工、音樂(lè)療法），每周組織2次社會(huì)功能模擬訓(xùn)練（如購(gòu)物場(chǎng)景演練）。（二）服務(wù)期限與地點(diǎn)住院周期自____年____月____日起至____年____月____日止，共計(jì)____天。如需延長(zhǎng)治療，乙方應(yīng)提前7日書面通知甲方監(jiān)護(hù)人，雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。服務(wù)地點(diǎn)為乙方醫(yī)院____病區(qū)____病房（病床號(hào)：____），該病房需符合《2025年版精神病院基本標(biāo)準(zhǔn)》，配備獨(dú)立衛(wèi)生間、緊急呼叫系統(tǒng)及防撞設(shè)施，每床凈使用面積不低于4.5平方米。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利查閱患者每日護(hù)理記錄、每周病情評(píng)估報(bào)告及月度治療總結(jié)；對(duì)治療方案提出異議時(shí)，乙方需在24小時(shí)內(nèi)組織醫(yī)療團(tuán)隊(duì)復(fù)核并書面答復(fù)；患者在病情穩(wěn)定期可申請(qǐng)外出探視，每次外出時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，每月累計(jì)不超過(guò)3次（需監(jiān)護(hù)人陪同并簽署《離院責(zé)任承諾書》）。義務(wù)如實(shí)提供患者既往病史（尤其藥物過(guò)敏史、自殺史、暴力傾向史）及當(dāng)前用藥情況；按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，逾期未付達(dá)5日的，乙方有權(quán)暫停非急救性治療措施；禁止攜帶危險(xiǎn)物品（如刀具、繩索、玻璃制品）進(jìn)入病房，違者按醫(yī)院《安全管理?xiàng)l例》處理。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利當(dāng)患者出現(xiàn)自傷、傷人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可采取約束保護(hù)措施（使用約束帶時(shí)間單次不超過(guò)2小時(shí)，24小時(shí)累計(jì)不超過(guò)6小時(shí)，并每30分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征）；因病情需要調(diào)整治療方案時(shí)，需提前24小時(shí)書面通知監(jiān)護(hù)人，緊急情況（如藥物不良反應(yīng)）可先實(shí)施處置后補(bǔ)通知。義務(wù)醫(yī)護(hù)人員需佩戴工牌上崗，每日定時(shí)巡查病房（早8:00、午14:00、晚20:00）；建立患者隱私保護(hù)制度，病歷資料僅限經(jīng)授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員查閱，嚴(yán)禁向媒體或無(wú)關(guān)第三方泄露患者信息；提供符合《精神衛(wèi)生福利機(jī)構(gòu)管理辦法》要求的飲食服務(wù)，特殊飲食需求（如糖尿病餐）需由營(yíng)養(yǎng)師確認(rèn)并單獨(dú)配送。四、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與支付方式（一）費(fèi)用構(gòu)成（單位：人民幣）項(xiàng)目類別收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)備注床位費(fèi)￥____/日（三級(jí)護(hù)理）特級(jí)護(hù)理加收50%診查費(fèi)￥____/次主任醫(yī)師會(huì)診加收200元/次藥物治療按實(shí)際用藥結(jié)算進(jìn)口藥品需單獨(dú)簽署知情同意書心理治療費(fèi)￥____/小時(shí)團(tuán)體治療按50元/人/次收取實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)￥35/次全套生化檢查￥280/次康復(fù)訓(xùn)練￥____/日含工娛療、體能訓(xùn)練等項(xiàng)目（二）支付方式預(yù)付款：甲方需在入院時(shí)支付押金￥____元（不低于預(yù)計(jì)總費(fèi)用的30%），乙方開具收據(jù)并注明費(fèi)用用途。結(jié)算周期：每周一提供上周費(fèi)用明細(xì)，甲方應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬（賬戶名稱：____開戶行：____賬號(hào)：____）或現(xiàn)金方式支付。出院結(jié)算：出院當(dāng)日結(jié)清剩余費(fèi)用，乙方提供正規(guī)醫(yī)療發(fā)票及費(fèi)用清單，醫(yī)保報(bào)銷部分按當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行。五、違約責(zé)任（一）甲方違約若隱瞞病史導(dǎo)致誤診，需承擔(dān)額外檢查費(fèi)用，并賠償由此延誤治療造成的損失（按日醫(yī)療費(fèi)的20%計(jì)算）；擅自離院超過(guò)24小時(shí)未歸，視為自動(dòng)出院，已支付費(fèi)用不予退還，且需承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的尋找費(fèi)用（包括人力、交通成本）。（二）乙方違約未按時(shí)提供評(píng)估報(bào)告，每逾期1日支付違約金￥200元；醫(yī)護(hù)人員泄露患者隱私，需退還當(dāng)月護(hù)理費(fèi)并賠償精神損害撫慰金￥5000-20000元；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致不良反應(yīng)，乙方需承擔(dān)全部治療費(fèi)用，并根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行賠償。六、特殊情形處理（一）緊急醫(yī)療情況患者出現(xiàn)以下情形時(shí)，乙方可實(shí)施緊急救治：自殺、自傷行為（如吞服異物、撞擊硬物）；急性藥物不良反應(yīng)（如惡性綜合征、癲癇持續(xù)狀態(tài)）；軀體并發(fā)癥（如急性心梗、腦卒中等）。處置后需在2小時(shí)內(nèi)通知監(jiān)護(hù)人，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。（二）合同變更與解除甲方需提前終止治療的，應(yīng)提前7日書面通知乙方，結(jié)算費(fèi)用時(shí)按實(shí)際住院天數(shù)的80%計(jì)算；乙方因醫(yī)療資源調(diào)整需變更病房的，需提前3日告知，確保同等條件下優(yōu)先安排同等級(jí)別病房。七、爭(zhēng)議解決與其他條款因本合同引發(fā)的爭(zhēng)議，雙方優(yōu)先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。本合同未盡事宜，按《中華人民共和國(guó)民法典》《精神衛(wèi)生法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。合同一式三份，甲方監(jiān)護(hù)人、乙方醫(yī)務(wù)科、住院處各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽字蓋章之日起生