一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：頭頸外科固定課件前言01前言我從事頭頸外科護(hù)理工作近15年，最深的感觸是：頭頸部位雖小，卻“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。這里集中了呼吸道、消化道起始段，分布著密集的神經(jīng)、血管和淋巴網(wǎng)絡(luò)，任何創(chuàng)傷或術(shù)后的固定不當(dāng)，都可能引發(fā)呼吸障礙、神經(jīng)損傷甚至危及生命。記得2021年帶教新護(hù)士時(shí)，有位年輕同事問我：“頭頸固定不就是打個(gè)石膏、綁個(gè)繃帶嗎？能有多復(fù)雜？”我?guī)榭戳艘晃幌骂M骨粉碎性骨折術(shù)后患者——那套由鈦板、頜間牽引釘和彈力橡皮圈組成的固定系統(tǒng)，既要維持骨折端穩(wěn)定，又不能壓迫舌下神經(jīng)；既要保證口腔衛(wèi)生，又得讓患者能經(jīng)口進(jìn)食。那一刻她才明白：頭頸固定是“精細(xì)活”，更是“救命活”。這套課件的初衷，正是想把臨床中摸爬滾打的經(jīng)驗(yàn)、反復(fù)驗(yàn)證的操作規(guī)范，以“圖譜+案例”的形式呈現(xiàn)，讓剛?cè)胄械淖o(hù)士能直觀理解：從固定裝置的選擇到動(dòng)態(tài)調(diào)整，從皮膚保護(hù)到功能維持，每個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的康復(fù)質(zhì)量甚至生命安全。病例介紹02病例介紹2023年3月，我科收治了一位42歲男性患者王某某，主因“車禍致下頜骨骨折、頸椎Ⅰ脫位6小時(shí)”入院。患者騎電動(dòng)車與轎車相撞，面部著地，急診CT示：下頜骨體部粉碎性骨折（LeFortⅡ型），C2-C3椎體輕度脫位，伴舌體腫脹、口底血腫。既往體健，無基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)藥物過敏史。入院時(shí)患者意識(shí)清楚，但因疼痛（VAS評(píng)分7分）、口內(nèi)血性分泌物增多，出現(xiàn)輕度煩躁；呼吸頻率24次/分（正常12-20次/分），可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧維持SpO?95%；下頜部可見皮膚挫傷，局部腫脹明顯，咬合關(guān)系錯(cuò)亂，前牙無法閉合；頸椎活動(dòng)度受限（前屈僅10，正常35-45），雙上肢肌力5級(jí)，無感覺異常。病例介紹治療方案：急診在全麻下行“下頜骨骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定+頸椎前路切開復(fù)位椎間融合器植入+頸托外固定術(shù)”。術(shù)后需同時(shí)管理頜面部鈦板、頜間牽引裝置及頸椎頸托三類固定系統(tǒng)，護(hù)理難點(diǎn)在于平衡固定穩(wěn)定性與患者舒適度，預(yù)防呼吸道梗阻、固定部位壓瘡及神經(jīng)損傷。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“分層次、多維度”。首先是生命體征與呼吸功能評(píng)估：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，患者SpO?曾短暫降至92%，經(jīng)調(diào)整頭頸部體位（半臥位+頸托微前傾15）后回升；口底血腫雖未繼續(xù)擴(kuò)大，但舌體腫脹導(dǎo)致口腔容積減小，需重點(diǎn)觀察有無三凹征、喉鳴音。其次是固定裝置的有效性評(píng)估：下頜鈦板固定處皮膚無張力性水泡，頜間牽引橡皮圈數(shù)量（6根）、方向（雙側(cè)對(duì)稱牽引）符合術(shù)前設(shè)計(jì)；頸椎頸托與頸部貼合緊密（可容納1指間隙），患者主訴“頸部有支撐感但不憋氣”。然后是局部組織反應(yīng)評(píng)估：下頜術(shù)區(qū)敷料滲血呈淡紅色，24小時(shí)總滲血量約30ml（正常≤50ml）；頸托接觸的頸后皮膚無壓紅（用棉簽按壓后3秒內(nèi)恢復(fù)），但下頜牽引釘周圍有少量滲液（革蘭染色未見細(xì)菌），需警惕感染。護(hù)理評(píng)估最后是心理與社會(huì)支持評(píng)估：患者術(shù)后因口內(nèi)有牽引裝置無法清晰說話，用寫字板表達(dá)“擔(dān)心留疤”“怕影響工作”；妻子全程陪護(hù)，但對(duì)“如何清潔口腔”“頸托要戴多久”等問題存在認(rèn)知空白。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與頜間牽引釘、頸托持續(xù)壓迫有關(guān)）：依據(jù)為牽引釘周圍滲液，頸后皮膚菲薄且長期受壓。03知識(shí)缺乏（缺乏頭頸固定裝置自我管理知識(shí)）：依據(jù)為家屬不了解牽引橡皮圈脫落的處理方法，患者不知頸托佩戴時(shí)間。05急性疼痛（與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及牽引裝置壓迫有關(guān)）：依據(jù)為患者VAS評(píng)分7分，皺眉、呻吟，拒絕吞咽動(dòng)作。02焦慮（與形象改變、治療周期不確定有關(guān)）：依據(jù)為患者頻繁詢問“多久能正常吃飯”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，睡眠淺易醒。04潛在并發(fā)癥：呼吸道梗阻（與舌體腫脹、口底血腫進(jìn)展有關(guān)）：依據(jù)為患者呼吸頻率增快，口內(nèi)分泌物多且不易咳出。06護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：①藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類抗炎藥，避免影響凝血），8小時(shí)后改用對(duì)乙酰氨基酚緩釋片（1片/12小時(shí)）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用冰袋（包裹干毛巾）間歇冷敷下頜術(shù)區(qū)（每次15分鐘，間隔30分鐘），播放輕音樂分散注意力；③調(diào)整固定裝置：檢查頜間牽引橡皮圈是否過緊（以患者能輕微張閉口1cm為宜），頸托內(nèi)襯是否平整（避免骨突處受壓加重疼痛）。目標(biāo)2：住院期間牽引釘周圍皮膚無感染，頸后皮膚無壓瘡。措施：①牽引釘護(hù)理：每日2次用0.5%聚維酮碘棉簽消毒釘周（由內(nèi)向外畫圈，范圍3cm×3cm），滲液較多時(shí)加用藻酸鹽敷料覆蓋；②頸托護(hù)理：每4小時(shí)松解頸托1次（保持頸部中立位），用軟毛巾清潔皮膚后涂抹賽膚潤（預(yù)防壓瘡），更換干燥內(nèi)襯；③體位管理：協(xié)助患者軸線翻身（頭、頸、肩同步轉(zhuǎn)動(dòng)），避免側(cè)臥位時(shí)牽引裝置牽拉皮膚。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤5分，患者能配合護(hù)理操作。措施：①建立溝通渠道：制作“需求卡片”（含“要喝水”“疼”“想翻身”等關(guān)鍵詞），鼓勵(lì)患者用手勢(shì)或卡片表達(dá)；②心理疏導(dǎo)：告知“下頜鈦板是鈦合金材質(zhì)，不會(huì)影響做CT”“腫脹7-10天會(huì)消退”，展示同類患者康復(fù)前后對(duì)比圖；③家屬參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)“如何用注射器喂溫涼流質(zhì)”，讓患者感受到家庭支持。目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述固定裝置護(hù)理要點(diǎn)。措施：①圖文教育：發(fā)放《頭頸固定護(hù)理手冊(cè)》（含牽引橡皮圈更換步驟圖、頸托清潔方法）；②操作示范：護(hù)士演示“用壓舌板輔助清潔牽引釘周圍”“頸托松緊度調(diào)節(jié)（以插入1指為宜）”，家屬復(fù)述后再操作；③重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“牽引橡皮圈脫落要立即聯(lián)系醫(yī)生，不能自己調(diào)整”“頸托至少佩戴6周，睡覺也要戴”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：住院期間無呼吸道梗阻發(fā)生，SpO?維持≥95%。措施：①保持呼吸道通暢：每2小時(shí)協(xié)助患者用生理鹽水（5ml）含漱（不能吞咽），痰多者用吸痰管經(jīng)鼻輕柔吸痰（深度≤15cm）；②腫脹監(jiān)測(cè)：用軟尺測(cè)量下頜周徑（每日晨起固定時(shí)間測(cè)量），若24小時(shí)內(nèi)增加＞2cm，立即報(bào)告醫(yī)生；③急救準(zhǔn)備：床旁備氣管切開包、負(fù)壓吸引裝置，護(hù)士每小時(shí)巡視時(shí)觀察患者口唇顏色、呼吸幅度。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理頭頸固定相關(guān)并發(fā)癥往往“來勢(shì)快、風(fēng)險(xiǎn)高”，必須“眼尖、手快、判斷準(zhǔn)”。固定裝置移位或松動(dòng)表現(xiàn)：下頜牽引橡皮圈斷裂、鈦板處皮膚出現(xiàn)異常隆起，或患者突然主訴“牙齒咬不緊”；頸椎頸托佩戴后頸部仍能左右晃動(dòng)＞10。護(hù)理：每日檢查牽引橡皮圈數(shù)量（本例術(shù)前設(shè)計(jì)6根，術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)1根斷裂，立即聯(lián)系醫(yī)生更換）；用雙手輕托患者下頜做“輕微張閉口”測(cè)試（正常應(yīng)有阻力感）；頸托需與頸椎曲度完全貼合（可墊軟毛巾調(diào)整），發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)重新塑形。壓瘡（Ⅰ期）表現(xiàn)：頸后皮膚出現(xiàn)持續(xù)性紅斑（壓之不褪色），或牽引釘周圍皮膚發(fā)白、有壓痛。護(hù)理：立即松解頸托30分鐘，用3M液體敷料噴灑紅斑處（形成保護(hù)膜）；牽引釘處若有發(fā)白，調(diào)整牽引力度（減少1根橡皮圈，觀察2小時(shí)后恢復(fù)），避免持續(xù)壓迫。呼吸道梗阻（早期）表現(xiàn)：患者突然呼吸急促（＞30次/分）、煩躁、SpO?＜90%，聽診有喉鳴音。護(hù)理：立即取半坐臥位，用舌鉗將舌體向前牽拉（戴無菌手套操作），同時(shí)通知醫(yī)生；若口內(nèi)分泌物阻塞，用吸痰管深部吸痰（壓力≤150mmHg）；備好氣管切開包，必要時(shí)配合緊急氣管切開。神經(jīng)損傷（舌下神經(jīng)）表現(xiàn)：患者伸舌時(shí)偏向一側(cè)，或主訴“舌頭發(fā)麻、味覺減退”。護(hù)理：立即檢查下頜鈦板是否壓迫舌下神經(jīng)走行區(qū)（通過觸診下頜骨內(nèi)側(cè)有無異常隆起），報(bào)告醫(yī)生行CT復(fù)查；指導(dǎo)患者用維生素B12片（含服）營養(yǎng)神經(jīng)，避免進(jìn)食過燙食物（防止?fàn)C傷麻木區(qū)域）。健康教育07健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“分階段、個(gè)體化”的指導(dǎo)。術(shù)前（患者清醒時(shí)）重點(diǎn)：解釋固定裝置的必要性?！澳南骂M骨折需要鈦板‘像小鋼板一樣’把骨頭固定住，頸椎脫位要用頸托‘像支架一樣’保護(hù)脖子，這樣骨頭才能長好。”術(shù)后24-72小時(shí)（疼痛緩解期）重點(diǎn)：示范基礎(chǔ)護(hù)理?！扒鍧嵖谇粫r(shí)，用針管裝生理鹽水從嘴角慢慢打進(jìn)去，再讓水從另一側(cè)流出來（不能漱口，避免牽引松動(dòng)）；頸托每天拆下來清潔一次，用中性肥皂洗內(nèi)襯，晾干后再戴?！背鲈呵?天（康復(fù)準(zhǔn)備期）健康教育重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“紅線”禁忌?！?個(gè)月內(nèi)不能啃硬蘋果、咬核桃，打哈欠時(shí)用手托住下巴；頸托睡覺也要戴，翻身時(shí)要‘像滾圓木一樣’整體動(dòng)；如果發(fā)現(xiàn)下巴突然腫得厲害、脖子疼得不能動(dòng)，立刻來醫(yī)院！”出院后1周（隨訪期）通過電話隨訪：“最近吃飯順利嗎？牽引橡皮圈有沒有松？頸托戴著還舒服嗎？”針對(duì)患者反饋“吞咽時(shí)有異物感”，指導(dǎo)“吃粥時(shí)用勺子壓著舌頭喂，少量多次”；針對(duì)家屬“擔(dān)心鈦板生銹”，解釋“鈦合金和人體組織相容性很好，不會(huì)生銹”?？偨Y(jié)08總結(jié)寫這份課件時(shí)，我總想起王某某出院那天——他摘下頸托，對(duì)著鏡子摸了摸下頜的小疤痕，笑著說：“護(hù)士，我能咬饅頭了！”那一刻，所有關(guān)于固定裝置的精準(zhǔn)評(píng)估、關(guān)于壓瘡的細(xì)致預(yù)防、關(guān)于焦慮的耐心疏導(dǎo)，都有了最溫暖的答案。頭頸外科固定，本質(zhì)上是“用技術(shù)守護(hù)生命的精細(xì)工程”。它要求我們不僅要掌握鈦板、頸