一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：張力性氣胸穿刺課件01前言O(shè)NE前言作為急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“在急診，時(shí)間是以秒計(jì)算的，有些操作晚做1分鐘，可能就是陰陽相隔?！睆埩π詺庑乇闶沁@樣一種“分秒必爭(zhēng)”的急危重癥——它不是普通的氣胸，而是胸膜腔內(nèi)氣體不斷積聚、壓力持續(xù)升高的致命狀態(tài)。我曾在值大夜班時(shí)，目睹過一名23歲的車禍患者因張力性氣胸未及時(shí)處理，從意識(shí)清醒到心跳驟停僅用了17分鐘；也見證過同事用一根14G靜脈留置針在30秒內(nèi)完成穿刺減壓，將患者從死亡線上拉回。為什么張力性氣胸如此兇險(xiǎn)？從病理生理角度看，當(dāng)胸膜腔與外界形成單向活瓣（如肺大皰破裂、肋骨骨折刺破胸膜），每次呼吸時(shí)氣體只能進(jìn)入胸膜腔而無法排出，患側(cè)肺被完全壓縮，縱隔向健側(cè)移位，不僅導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，還會(huì)壓迫腔靜脈，造成回心血量驟減、心輸出量下降?；颊呖赡茉诙虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭，甚至死亡。因此，快速識(shí)別并緊急穿刺減壓是挽救生命的關(guān)鍵，而護(hù)理人員在這一過程中承擔(dān)著“前哨觀察”“操作配合”“全程監(jiān)護(hù)”的核心角色。02病例介紹ONE病例介紹2023年7月的一個(gè)凌晨3點(diǎn)，120送來了一位28歲的男性患者。他是工地高處墜落傷，主訴“左側(cè)胸痛、憋氣1小時(shí)”。我至今記得他被推進(jìn)搶救室時(shí)的狀態(tài)：半臥位，身體前傾，呼吸頻率42次/分，鼻翼煽動(dòng)，嘴唇發(fā)紺，額頭上全是冷汗；左手死死攥著左側(cè)胸壁，每說一句話都要停下來喘氣。查體時(shí)，我發(fā)現(xiàn)他左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度明顯減弱，觸覺語顫消失；氣管明顯向右側(cè)偏移——這是張力性氣胸的典型體征。聽診左側(cè)呼吸音完全消失，右側(cè)呼吸音粗。血壓105/68mmHg（較基礎(chǔ)值偏低），心率132次/分（竇性心動(dòng)過速），指脈氧82%（未吸氧狀態(tài)）。床旁超聲顯示：左側(cè)胸膜腔可見大量無回聲區(qū)，肺組織被壓縮至肺門，動(dòng)態(tài)觀察下可見“肺點(diǎn)征”（胸膜滑動(dòng)征消失的邊界），提示張力性氣胸。病例介紹患者意識(shí)清楚，但極度恐懼，反復(fù)說：“護(hù)士，我是不是快死了？”他的妻子在搶救室門口哭到腿軟，抓著我的白大褂問：“醫(yī)生，他還有救嗎？”那一刻，我知道我們的每一個(gè)動(dòng)作都必須精準(zhǔn)、迅速——穿刺減壓，刻不容緩。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)張力性氣胸患者，護(hù)理評(píng)估需“分秒必爭(zhēng)”，但又要全面細(xì)致。結(jié)合上述病例，我將從以下三方面展開：病史與誘因評(píng)估首先追問致傷機(jī)制：患者是從2米高的腳手架墜落，左側(cè)胸壁撞擊到鋼管——這種鈍性暴力易導(dǎo)致肋骨骨折或肺組織挫傷，是張力性氣胸的常見誘因。其次了解癥狀進(jìn)展：患者墜落時(shí)即感胸痛，但尚能行走；約30分鐘后出現(xiàn)憋氣，且逐漸加重，這符合張力性氣胸“氣體進(jìn)行性積聚”的特點(diǎn)。身體狀況評(píng)估生命體征：呼吸頻率＞30次/分、心率＞100次/分、血壓下降（或脈壓減?。⒅该}氧＜90%，均提示病情危重。本例患者呼吸42次/分、心率132次/分、指脈氧82%，已處于缺氧代償期。01胸部體征：患側(cè)胸廓飽滿、呼吸動(dòng)度減弱、氣管偏移、呼吸音消失是關(guān)鍵體征。本例患者氣管右偏、左側(cè)呼吸音消失，與超聲結(jié)果一致。02全身狀態(tài)：患者是否煩躁、意識(shí)模糊？本例患者意識(shí)清楚但極度焦慮，提示尚未出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺氧；若出現(xiàn)意識(shí)障礙，則提示病情已進(jìn)展至失代償期。03輔助檢查評(píng)估床旁檢查是快速確診的關(guān)鍵。本例患者因病情危重?zé)o法搬動(dòng)，我們選擇床旁超聲（POCUS）：超聲下“肺滑行征消失”“肺點(diǎn)征”是氣胸的特異性表現(xiàn)，而“胸膜腔內(nèi)無回聲區(qū)隨呼吸增大”則提示張力性氣胸。若條件允許，X線可顯示患側(cè)肺被壓縮呈“白肺”，縱隔移位；但需注意，嚴(yán)重患者可能無法耐受轉(zhuǎn)運(yùn)，此時(shí)超聲更安全。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，本例患者的護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)（需結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）：依據(jù)：呼吸頻率42次/分，指脈氧82%，左側(cè)呼吸音消失。（一）低效性呼吸型態(tài)與胸膜腔內(nèi)壓力增高、肺組織壓縮、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)急性疼痛與胸壁損傷、胸膜受牽拉有關(guān)依據(jù)：患者主訴左側(cè)胸痛（VAS評(píng)分7分），查體左側(cè)胸壁壓痛（+）。恐懼/焦慮與突然外傷、嚴(yán)重呼吸困難、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“是否能活”，家屬情緒崩潰。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）潛在并發(fā)癥：縱隔移位、循環(huán)衰竭、復(fù)張性肺水腫與胸膜腔壓力持續(xù)升高、穿刺后肺快速復(fù)張有關(guān)依據(jù)：氣管右偏（縱隔移位），血壓105/68mmHg（較基礎(chǔ)值下降）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時(shí)限”，措施則要圍繞“緊急處理-病情監(jiān)測(cè)-癥狀緩解-心理支持”展開。低效性呼吸型態(tài)目標(biāo)：30分鐘內(nèi)完成穿刺減壓，2小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至20-24次/分，指脈氧≥95%（吸氧狀態(tài)）。措施：緊急配合穿刺：立即協(xié)助醫(yī)生定位（通常選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間），準(zhǔn)備14G靜脈留置針（或氣胸穿刺包）、無菌手套、碘伏、5ml注射器（抽空氣體確認(rèn)）、無菌敷貼。本例中，我快速打開穿刺包，用記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)，連接三通管（便于后續(xù)接引流袋），同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、指脈氧。保持氣道通暢：給予高流量吸氧（10L/min），協(xié)助患者取半坐臥位（利于呼吸）。觀察減壓效果：穿刺成功后，可見氣體從留置針內(nèi)“嘶嘶”排出，患者常立即主訴“憋氣減輕”。本例患者穿刺后1分鐘，呼吸頻率降至32次/分，指脈氧升至88%；接胸腔閉式引流后30分鐘，呼吸頻率24次/分，氧飽和度96%（4L/min吸氧）。急性疼痛目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下。措施：疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（VAS）動(dòng)態(tài)評(píng)估，注意區(qū)分“胸壁損傷痛”與“胸膜牽拉痛”（后者在呼吸時(shí)加重）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如酮咯酸60mg肌注）或短效阿片類藥物（如芬太尼50μg靜推），注意觀察呼吸抑制（本例患者用藥后30分鐘VAS評(píng)分降至2分）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用手按壓患側(cè)胸壁（減少呼吸時(shí)的震動(dòng)），咳嗽時(shí)按壓傷口（用枕頭或手），避免用力屏氣。恐懼/焦慮目標(biāo)：30分鐘內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。措施：共情溝通：蹲在患者床頭，握住他的手說：“您現(xiàn)在的憋氣是因?yàn)樾厍焕镉袣?，我們正在幫您把氣排出來，做完這個(gè)操作您會(huì)舒服很多。”同時(shí)告知家屬：“我們已經(jīng)開始處理，他現(xiàn)在情況在好轉(zhuǎn)，請(qǐng)相信我們。”環(huán)境控制：減少搶救室噪音（如關(guān)閉不必要的儀器警報(bào)），調(diào)暗燈光（避免刺激），保持操作有序（避免慌亂感）。信息透明：每完成一個(gè)步驟（如“現(xiàn)在給您消毒”“馬上插針排氣”）都簡(jiǎn)單解釋，讓患者有掌控感。本例患者后來告訴我：“當(dāng)時(shí)聽你們說話這么穩(wěn)，我就覺得有希望?！睗撛诓l(fā)癥目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。措施：縱隔移位監(jiān)測(cè)：每15分鐘觀察一次氣管位置（用食指、中指觸摸胸骨上窩，感受氣管是否居中），若氣管再次偏移，提示引流不暢或新的氣體積聚。循環(huán)衰竭監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄血壓、心率、尿量（本例患者留置尿管，觀察每小時(shí)尿量＞30ml）。若出現(xiàn)血壓＜90/60mmHg、心率＞140次/分、尿量＜0.5ml/kg/h，提示循環(huán)衰竭，需立即通知醫(yī)生。復(fù)張性肺水腫預(yù)防：穿刺后避免快速大量排氣（尤其是肺被壓縮＞70%時(shí)）。本例患者采用“緩慢排氣”（先排出500ml氣體，觀察10分鐘后再繼續(xù)），并給予地塞米松10mg靜推預(yù)防肺水腫。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理張力性氣胸穿刺雖為“救命操作”，但也可能引發(fā)并發(fā)癥，護(hù)理人員需“眼觀六路，耳聽八方”。復(fù)張性肺水腫表現(xiàn)：穿刺后2-4小時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸急促、肺部濕啰音。護(hù)理：立即減慢排氣速度（或夾閉引流管），給予高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精），遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg、毛花苷丙0.2mg。本例患者因預(yù)防措施到位，未出現(xiàn)此并發(fā)癥。感染（穿刺點(diǎn)或胸腔感染）表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅腫、滲液，體溫＞38.5℃，胸腔引流液渾濁、有臭味。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（穿刺時(shí)鋪大無菌單，每日更換引流袋），觀察引流液性狀（本例患者引流液為淡血性，無渾濁），遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8h）。血?dú)庑乇憩F(xiàn)：引流管內(nèi)持續(xù)引出血性液體（＞100ml/h），血壓下降，心率增快。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，檢查是否損傷肋間血管（穿刺時(shí)應(yīng)避開第2肋間的血管神經(jīng)束），必要時(shí)行胸腔閉式引流或手術(shù)止血。07健康教育ONE健康教育患者病情穩(wěn)定后，健康教育是“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”的關(guān)鍵。需針對(duì)患者和家屬分階段進(jìn)行：急性期（穿刺后24小時(shí)內(nèi)）體位指導(dǎo)：鼓勵(lì)半坐臥位（利于呼吸和引流），避免患側(cè)臥位（防止壓迫引流管）。引流管護(hù)理：告知“引流瓶要低于胸部60-100cm，避免折疊、扭曲管道；咳嗽或活動(dòng)時(shí)用手固定管道，防止脫出”。本例患者妻子曾因幫他翻身時(shí)牽拉管道，導(dǎo)致引流管移位，經(jīng)及時(shí)處理后未影響治療。癥狀觀察：“如果出現(xiàn)憋氣加重、引流管無氣體排出、穿刺點(diǎn)劇烈疼痛，要立即按呼叫鈴?！被謴?fù)期（出院前）231活動(dòng)指導(dǎo)：1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、提重物），3個(gè)月內(nèi)避免潛水、坐飛機(jī)（氣壓變化可能誘發(fā)氣胸）?；A(chǔ)病管理：若患者有肺大皰（本例患者胸部CT提示左肺上葉肺大皰），需告知“戒煙，避免用力咳嗽、屏氣（如便秘時(shí)用力排便），定期復(fù)查胸部CT”。急救意識(shí)：“如果再次出現(xiàn)突發(fā)胸痛、憋氣，要立即坐下休息并撥打120，不要硬撐。”08總結(jié)ONE總結(jié)回想起那個(gè)凌晨的搶救，我最深的感受是：張力性氣胸的救治，是“時(shí)間與死神的賽跑”，而護(hù)理人員是這場(chǎng)賽跑中的“關(guān)鍵接力手”——從快速識(shí)別體征到配合穿刺，從監(jiān)測(cè)并發(fā)癥到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)疏忽。這些年，我?guī)Ы踢^20多名急診護(hù)士，常跟她們說：“學(xué)穿刺配