循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：心包積液課件演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01ONE前言

前言作為在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)“心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，而心包則是這臺(tái)精密機(jī)器的‘保護(hù)殼’”。但這層“保護(hù)殼”一旦“漏了水”——也就是心包積液，卻可能成為威脅生命的隱患。記得剛?cè)胄袝r(shí)，帶教老師指著超聲心動(dòng)圖上那圈液性暗區(qū)說(shuō)：“別小看這幾毫米的積液，多了能壓得心臟喘不過(guò)氣?！边@些年，我親歷過(guò)心包積液從“悄悄積累”到“突然發(fā)難”的病例，也見(jiàn)證過(guò)及時(shí)干預(yù)后患者轉(zhuǎn)危為安的瞬間。今天，我想用最真實(shí)的臨床視角，從一例典型病例切入，和大家一起拆解心包積液的護(hù)理邏輯——這不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)生命細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)把握。02ONE病例介紹

病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診推送來(lái)一位58歲的張師傅。他蜷縮在平車(chē)上，呼吸急促，右手緊緊攥著胸口的病號(hào)服，家屬一邊跑一邊喊：“護(hù)士，他說(shuō)憋得慌，喘氣像壓了塊大石頭！”主訴：活動(dòng)后胸悶、氣促1周，夜間不能平臥3天，加重2小時(shí)?，F(xiàn)病史：張師傅1周前干農(nóng)活時(shí)開(kāi)始覺(jué)得“胸口發(fā)悶”，休息5分鐘能緩解，沒(méi)當(dāng)回事；3天前夜間睡覺(jué)需墊3個(gè)枕頭，否則憋醒；2小時(shí)前喂雞時(shí)突然喘不上氣，嘴唇發(fā)紫，家屬急送我院。既往史：肺結(jié)核病史10年（規(guī)律抗結(jié)核治療1年，已停藥）；否認(rèn)高血壓、糖尿病；吸煙20年（1包/天），已戒3年。

病例介紹查體：T37.8℃，P112次/分（律齊），R28次/分（淺快），BP92/60mmHg；急性病容，半臥位，頸靜脈怒張（坐位時(shí)可見(jiàn)到下頜角水平）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心尖搏動(dòng)減弱，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢凹陷性水腫（+）。輔助檢查：心臟超聲：心包腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，最大深度2.8cm（舒張期），右心房、右心室舒張期塌陷征（+）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST段弓背向下抬高。胸部X線(xiàn)：心影呈“燒瓶樣”改變，肺紋理增多。

病例介紹血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；C反應(yīng)蛋白35mg/L；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性。初步診斷：心包積液（中大量）、結(jié)核性心包炎？心功能Ⅲ級(jí)。治療經(jīng)過(guò)：急診予高流量吸氧（4L/min）、呋塞米20mg靜推利尿；收入CCU后完善心包穿刺術(shù)（引流出草黃色渾濁液體350ml），送檢提示李凡他試驗(yàn)（+），細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，腺苷脫氨酶（ADA）45U/L（支持結(jié)核診斷）；同步予異煙肼、利福平抗結(jié)核，甲潑尼龍減輕炎癥反應(yīng)，監(jiān)測(cè)心包積液量變化。“護(hù)士，他這心包怎么會(huì)‘積水’？”張師傅的老伴攥著我的手問(wèn)。這個(gè)問(wèn)題，正是我們接下來(lái)要深入解析的關(guān)鍵。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！薄獜募膊≌T因到身體反應(yīng)，從生理狀態(tài)到心理需求，每個(gè)細(xì)節(jié)都是拼圖的一部分。

健康史評(píng)估：找“源頭”A通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出可能的誘因：B感染因素：既往肺結(jié)核病史（結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)血行播散累及心包）；本次發(fā)熱、PPD強(qiáng)陽(yáng)性提示結(jié)核活動(dòng)可能。C非感染因素：雖無(wú)腫瘤、自身免疫病病史，但需警惕結(jié)核之外的潛在病因（后續(xù)需排查腫瘤標(biāo)志物、自身抗體）。D生活方式：長(zhǎng)期吸煙史（雖已戒，但可能降低免疫力）；近期勞累（農(nóng)忙季）可能誘發(fā)免疫力下降。

身體狀況評(píng)估：看“影響”心包積液的核心危害是“心臟受壓”，我們重點(diǎn)評(píng)估了以下體征：循環(huán)系統(tǒng)：血壓偏低（92/60mmHg）、奇脈（吸氣壓差20mmHg）、心音遙遠(yuǎn)（積液阻隔心音傳導(dǎo)）、頸靜脈怒張（靜脈回流受阻）——這些都是“心臟壓塞”的早期信號(hào)。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快（28次/分）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（平臥位積液對(duì)肺的壓迫加重）、雙肺濕啰音（肺淤血）。全身表現(xiàn)：肝大（體循環(huán)淤血）、下肢水腫（水鈉潴留）、低熱（炎癥反應(yīng)）。

心理社會(huì)評(píng)估：探“需求”張師傅是家里的“頂梁柱”，突然病倒讓他焦慮得直掉眼淚：“地里的玉米還沒(méi)收，老伴兒身體又不好……”家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“治療得花多少錢(qián)”，可見(jiàn)經(jīng)濟(jì)壓力和疾病不確定感是主要心理負(fù)擔(dān)?！八傉f(shuō)‘我沒(méi)事’，但半夜我看見(jiàn)他偷偷抹眼淚?！睆垘熌傅脑?huà)讓我意識(shí)到：護(hù)理評(píng)估不僅要“查身體”，更要“看心里”。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：呼吸28次/分（正常12-20次/分），動(dòng)脈血氧飽和度92%（正?！?5%），夜間不能平臥。1.氣體交換受損與心包積液導(dǎo)致的肺淤血、心臟受壓引起的低心排血量有關(guān)

疼痛（胸痛）與心包炎癥刺激壁層心包神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸口發(fā)悶、像壓了塊石頭”，查體心前區(qū)有壓痛。

體液過(guò)多與體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（+），肝大，頸靜脈怒張。

焦慮與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者情緒低落，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能治好”，家屬睡眠差。

潛在并發(fā)癥：心臟壓塞與心包積液快速增加或量大有關(guān)依據(jù)：超聲提示右心舒張期塌陷（心臟壓塞早期征象），血壓偏低（92/60mmHg）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是要讓患者“看得見(jiàn)、感受得到”的改變。我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了具體目標(biāo)和可操作的措施。

氣體交換受損目標(biāo)：3天內(nèi)患者呼吸頻率≤24次/分，血氧飽和度≥95%，能平臥（高枕）入睡。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，降低膈肌對(duì)肺的壓迫；夜間備2-3個(gè)枕頭，允許患者自主調(diào)整體位。氧療護(hù)理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度（Q2h），根據(jù)結(jié)果調(diào)整流量（維持SpO?≥95%）；告知患者“不要自行調(diào)小氧流量，就像給發(fā)動(dòng)機(jī)加足燃料”。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹、呼氣縮唇），每天3次，每次10分鐘，增強(qiáng)呼吸效率。環(huán)境干預(yù)：保持病房溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%），減少人員走動(dòng)（避免冷空氣刺激）。

疼痛（胸痛）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分法），主訴“胸口發(fā)悶感減輕”。措施：疼痛評(píng)估：每4小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（0-10分）評(píng)估疼痛，觀察疼痛與呼吸、體位的關(guān)系（如深吸氣時(shí)是否加重）。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如布洛芬），餐后服用（減少胃腸道刺激）；觀察有無(wú)黑便、腹痛（警惕消化道出血）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者疼痛時(shí)用手輕輕按壓心前區(qū)（減少心包摩擦）；播放輕音樂(lè)（患者喜歡的民歌），分散注意力；協(xié)助家屬按摩肩背部（緩解緊張性肌肉痛）。

體液過(guò)多目標(biāo)：7天內(nèi)雙下肢水腫消退（按壓無(wú)凹陷），體重每日下降≤0.5kg（避免脫水），尿量≥1500ml/日。措施：出入量管理：精確記錄24小時(shí)出入量（包括飲水、輸液、食物含水量；尿、汗液、引流液）；每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物）。飲食指導(dǎo)：低鹽飲食（每日鹽≤3g），避免腌制品、醬菜；適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、蛋），減輕低蛋白性水腫；告知“湯里的鹽比菜里多，喝稀粥也要算入飲水量”。利尿護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米靜推（上午10點(diǎn)前使用，避免夜間頻繁起夜），觀察尿量（用藥后2小時(shí)內(nèi)尿量應(yīng)≥200ml）；監(jiān)測(cè)血鉀（呋塞米易致低鉀，警惕乏力、腹脹）。

焦慮目標(biāo)：5天內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，能配合治療，家屬主動(dòng)詢(xún)問(wèn)康復(fù)注意事項(xiàng)。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“心包就像心臟的‘小房子’，現(xiàn)在里面進(jìn)了水，我們抽掉水、消了炎，房子就能恢復(fù)功能”）；展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（征得同意后）。支持系統(tǒng)：安排家屬參與護(hù)理（如協(xié)助記錄出入量），增強(qiáng)“參與感”；聯(lián)系醫(yī)院社工部評(píng)估經(jīng)濟(jì)需求（是否符合大病救助政策）。情緒疏導(dǎo)：每天留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽(tīng)患者講以前干農(nóng)活的趣事（他說(shuō)“最得意的是種出過(guò)大南瓜”），讓他感受到“被關(guān)注”。

潛在并發(fā)癥：心臟壓塞目標(biāo)：住院期間不發(fā)生心臟壓塞；若發(fā)生，能在5分鐘內(nèi)識(shí)別并處理。措施：密切觀察：每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)看血壓、脈壓差、呼吸頻率）；觀察意識(shí)（有無(wú)煩躁、淡漠）、尿量（＜30ml/h提示低灌注）；聽(tīng)診心音（是否更遙遠(yuǎn)）。急救準(zhǔn)備：床旁備心包穿刺包、急救藥品（腎上腺素、阿托品）、除顫儀；確保靜脈通路通暢（選擇上肢粗直靜脈，避免因體位改變打折）?；颊呓逃焊嬷叭绻蝗挥X(jué)得‘胸口要炸開(kāi)’、眼前發(fā)黑，立刻按呼叫鈴”；避免用力咳嗽（增加胸腔壓力，可能誘發(fā)積液快速增加）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在CCU的7天里，張師傅最讓我們緊張的就是“心臟壓塞”——這是心包積液最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，堪稱(chēng)“心臟的‘窒息’”。

如何識(shí)別？看“三聯(lián)征”心臟壓塞的典型表現(xiàn)是Beck三聯(lián)征：血壓下降（尤其是收縮壓）、頸靜脈怒張（更明顯，甚至“搏動(dòng)到下頜”）、心音遙遠(yuǎn)（像隔著棉被聽(tīng)心跳）。張師傅剛?cè)朐簳r(shí)已有早期征象（右心塌陷、奇脈），我們每2小時(shí)復(fù)查一次床旁超聲，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)積液量（從2.8cm逐漸減少到1.2cm）。

緊急處理：分秒必爭(zhēng)如果患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、血壓驟降（＜80/50mmHg）、尿量＜10ml/h，必須立即：體位：取平臥位（增加回心血量），抬高下肢15-20。擴(kuò)容：快速靜滴生理鹽水（500ml/30min），維持血壓。穿刺：配合醫(yī)生行心包穿刺（嚴(yán)格無(wú)菌操作，抽液速度＜50ml/min，避免心臟急性擴(kuò)張）。術(shù)后：觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)心率（警惕迷走反射導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩），記錄抽液量（張師傅第一次抽了350ml后，血壓升至105/70mmHg，他說(shuō)“胸口一下子松快了”）。

預(yù)防：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)干預(yù)”我們發(fā)現(xiàn)，張師傅的結(jié)核活動(dòng)是積液反復(fù)的根源。因此，除了抽液，更關(guān)鍵的是規(guī)范抗結(jié)核治療（監(jiān)督按時(shí)服藥，觀察異煙肼的肝毒性、利福平的尿液變紅等副作用）。同時(shí)，控制感染（監(jiān)測(cè)體溫，保持口腔清潔）、避免用力排便（予緩瀉劑）——這些細(xì)節(jié)都是預(yù)防積液再次增多的“防線(xiàn)”。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，張師母拿著出院帶藥清單問(wèn)：“護(hù)士，這些藥要吃多久？他啥時(shí)候能干活？”健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是要讓患者“帶著‘護(hù)理手冊(cè)’回家”。

疾病知識(shí)：“知其然更知其所以然”用圖卡解釋心包的作用（“保護(hù)心臟、減少摩擦”）、積液的原因（“結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致心包發(fā)炎，滲出液增多”）；強(qiáng)調(diào)“規(guī)范抗結(jié)核治療是關(guān)鍵（至少1年），不能自行停藥（否則易復(fù)發(fā)、耐藥）”。

用藥指導(dǎo)：“按時(shí)、按量、注意反應(yīng)”異煙肼：晨起空腹服用，每月查肝功能（若出現(xiàn)乏力、食欲差、尿黃，立即就診）。利福平：服藥后尿液、眼淚可能變紅（正常現(xiàn)象，不必恐慌）。激素（甲潑尼龍）：需逐漸減量（不能突然停藥，否則易反跳）。

癥狀監(jiān)測(cè)：“身體的‘報(bào)警信號(hào)’”教會(huì)患者及家屬觀察：危險(xiǎn)信號(hào)：突發(fā)胸痛加劇、呼吸困難（不能平臥）、意識(shí)模糊——立即撥打120。預(yù)警信號(hào)：下肢再次水腫、體重3天內(nèi)增加2kg、持續(xù)低熱（＞37.5℃）——及時(shí)門(mén)診復(fù)查。030102

生活方式：“從‘養(yǎng)病’到‘護(hù)心’”231飲食：繼續(xù)低鹽（＜3g/日）、高蛋白（魚(yú)、蛋、奶），多吃新鮮蔬菜（補(bǔ)充維生素，促進(jìn)抗結(jié)核藥物代謝）。活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如挑水、扛糧），可散步（每日2次，每次15分鐘，以不喘為度）；避免去人多的地方（防感冒，加重感染）。心理：鼓勵(lì)參與社區(qū)活動(dòng)（如老年秧歌隊(duì)），避免“總想著病”——好的心情能提高免疫力。

復(fù)診指導(dǎo)：“定期檢查，心里有底”出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲（看積液是否吸收）、血常規(guī)、肝腎功能；每3個(gè)月查PPD（評(píng)估結(jié)核活動(dòng)）。08ONE總結(jié)

總結(jié)送走張師傅那天，他穿著洗得發(fā)白的藍(lán)外套，笑著說(shuō)：“護(hù)士，等我種的南瓜熟了，給你們帶兩個(gè)！”這句話(huà)比任何“護(hù)理效果評(píng)價(jià)”都讓我感動(dòng)——這說(shuō)明我們的護(hù)理不僅“