一、前言演講人2025-12-15

01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：從“一張單子”看整體需求04護(hù)理診斷：常見問題與深層原因05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)填單”到“主動(dòng)規(guī)范”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：規(guī)范申請(qǐng)如何“防患于未然”07健康教育：讓患者成為“規(guī)范申請(qǐng)”的參與者08總結(jié)目錄

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：影像申請(qǐng)規(guī)范課件01ONE前言

前言我在放射科工作的第十年，依然記得剛?cè)肼殨r(shí)帶教老師說過的一句話：“一張規(guī)范的影像申請(qǐng)單，是打開精準(zhǔn)診斷的第一把鑰匙?！边@句話像一根線，串起了我這些年見過的無數(shù)病例——有因?yàn)樯暾?qǐng)單漏寫“甲亢病史”導(dǎo)致核醫(yī)學(xué)檢查誤判的，有因“腹痛”描述籠統(tǒng)讓CT醫(yī)生多掃了三個(gè)部位的，也有患者抱著一摞外院申請(qǐng)單卻因關(guān)鍵信息缺失被迫重復(fù)檢查的。這些真實(shí)發(fā)生的場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：影像申請(qǐng)規(guī)范絕不是“填個(gè)表”這么簡(jiǎn)單，它是臨床與影像科的“對(duì)話密碼”，是避免醫(yī)療資源浪費(fèi)的“防火墻”，更是保障患者安全的“隱形盾牌”。今天，我想用最貼近臨床實(shí)際的視角，從一個(gè)放射科工作者的親身經(jīng)歷出發(fā)，帶大家走進(jìn)“影像申請(qǐng)規(guī)范”的世界。我們會(huì)通過一個(gè)真實(shí)病例展開，逐步拆解規(guī)范的核心要點(diǎn)，希望能讓剛?cè)胄械哪贻p醫(yī)生、護(hù)士，甚至經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床同仁，都能重新理解這張“小單子”里的“大講究”。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，急診科送來了一位65歲的男性患者，主訴“突發(fā)胸痛2小時(shí)”。值班醫(yī)生開了“胸部CT”申請(qǐng)單，我接單一看，上面只寫了“胸痛待查”，患者既往史、心電圖結(jié)果、心肌酶指標(biāo)、吸煙史等關(guān)鍵信息一概沒填。當(dāng)時(shí)我的第一反應(yīng)是：“這可能是心梗？主動(dòng)脈夾層？還是肺栓塞？”不同病因?qū)?yīng)的掃描方式、參數(shù)完全不同——心梗需要做冠脈CTA，夾層要全程掃描主動(dòng)脈，肺栓塞則側(cè)重肺動(dòng)脈。由于申請(qǐng)單信息不全，我只能按“胸痛常規(guī)”掃描，結(jié)果圖像出來后，主動(dòng)脈弓局部高密度影可疑，但因?yàn)闆]有對(duì)比劑注射流速和患者心率數(shù)據(jù)，無法判斷是血栓還是偽影。最后只能讓患者補(bǔ)做增強(qiáng)CT，平白多了一次輻射和對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)。

病例介紹后來我翻了患者的電子病歷才發(fā)現(xiàn)：他有10年高血壓病史，入院時(shí)血壓200/110mmHg，心電圖ST段無抬高，心肌酶正常——這些信息如果寫在申請(qǐng)單上，我們完全可以直接定位“主動(dòng)脈夾層”，調(diào)整掃描范圍和參數(shù)，一次檢查就能明確診斷。這個(gè)病例像一記重錘，讓我更堅(jiān)定了要普及“影像申請(qǐng)規(guī)范”的決心：每一個(gè)被遺漏的信息，都可能讓患者多挨一次輻射，多等半小時(shí)，甚至多一分風(fēng)險(xiǎn)。03ONE護(hù)理評(píng)估：從“一張單子”看整體需求

護(hù)理評(píng)估：從“一張單子”看整體需求在臨床工作中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)往往是影像申請(qǐng)流程的“第一接觸點(diǎn)”——無論是門診護(hù)士核對(duì)患者信息，還是病房護(hù)士協(xié)助醫(yī)生填寫申請(qǐng)單，或是急診護(hù)士緊急送檢，護(hù)理評(píng)估的細(xì)致程度直接影響申請(qǐng)單的質(zhì)量。那么，我們需要評(píng)估哪些內(nèi)容？首先是患者基本信息：姓名、年齡、性別、住院號(hào)/門診號(hào)、聯(lián)系方式——這些看似“基礎(chǔ)”的信息，卻是避免檢查錯(cuò)人的“第一道防線”。我曾遇到過同名同姓的兩位患者同時(shí)做CT，結(jié)果因?yàn)樽o(hù)士漏填年齡，差點(diǎn)把78歲老人的報(bào)告貼到38歲患者的病歷里。其次是臨床信息評(píng)估：主訴、現(xiàn)病史（尤其是癥狀持續(xù)時(shí)間、加重緩解因素）、既往史（如手術(shù)史、過敏史、基礎(chǔ)疾?。⒂盟幨罚ㄌ貏e是抗凝藥、降糖藥）、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果（如血常規(guī)、心電圖、腫瘤標(biāo)志物）。這些信息是影像科醫(yī)生的“診斷線索”。比如，一個(gè)長期服用華法林的患者申請(qǐng)腹部CT，我們會(huì)特別關(guān)注是否有腹腔出血；一個(gè)腫瘤標(biāo)志物升高的患者申請(qǐng)胸部CT，我們會(huì)重點(diǎn)觀察小結(jié)節(jié)的形態(tài)。

護(hù)理評(píng)估：從“一張單子”看整體需求最后是檢查需求評(píng)估：檢查類型（CT、MRI、超聲、X線）、檢查部位（是“胸部”還是“雙側(cè)肺尖”）、是否需要增強(qiáng)（需注明腎功能、對(duì)比劑過敏史）、緊急程度（急診/平診）。曾有一位護(hù)士在申請(qǐng)單上備注“患者明日出院，需今日完成檢查”，我們看到后立即協(xié)調(diào)了加急掃描，避免了患者因檢查延遲而延長住院時(shí)間。04ONE護(hù)理診斷：常見問題與深層原因

護(hù)理診斷：常見問題與深層原因基于多年觀察，影像申請(qǐng)單的問題可以歸納為“三缺三亂”：

“三缺”：關(guān)鍵信息缺失病史缺失：最常見的是“既往史”一欄填“無”，但患者可能3年前做過肺癌手術(shù)，這種情況下胸部CT需要重點(diǎn)觀察轉(zhuǎn)移灶；或是“過敏史”填“無”，但患者2年前用碘對(duì)比劑出過皮疹，結(jié)果這次增強(qiáng)掃描差點(diǎn)引發(fā)過敏反應(yīng)。12檢查目的缺失：很多申請(qǐng)單“檢查目的”一欄填“常規(guī)檢查”或“明確診斷”，但臨床實(shí)際需求可能是“排查肝轉(zhuǎn)移”“評(píng)估骨折愈合”或“監(jiān)測(cè)腫瘤療效”。目的不同，掃描參數(shù)（如MRI的T1WI還是DWI序列）、重建方式（如CT的骨窗還是軟組織窗）都會(huì)調(diào)整。3癥狀細(xì)節(jié)缺失：“腹痛”是最籠統(tǒng)的描述——是右上腹還是臍周？是刀割樣痛還是鈍痛？持續(xù)1小時(shí)還是1周？這些細(xì)節(jié)直接影響掃描范圍：右上腹持續(xù)痛可能是膽囊問題，掃上腹部即可；臍周陣發(fā)性痛可能是小腸問題，需要全腹部掃描。

“三亂”：表述混亂術(shù)語混亂：把“肺結(jié)節(jié)”寫成“肺上有陰影”，把“主動(dòng)脈夾層”寫成“血管有問題”——非專業(yè)表述容易誤導(dǎo)影像科醫(yī)生。部位混亂：“胸部”可能指“雙側(cè)肺”，也可能包括“縱隔”；“膝關(guān)節(jié)”可能需要“正側(cè)位”，也可能需要“負(fù)重位”。曾有申請(qǐng)單寫“下肢X線”，結(jié)果患者是腳趾骨折，而放射科按“下肢”掃了股骨到踝關(guān)節(jié)，漏了腳趾。緊急程度混亂：急診申請(qǐng)單沒有標(biāo)注“急”，平診申請(qǐng)單卻要求“1小時(shí)出結(jié)果”，導(dǎo)致檢查順序混亂，真正的急診患者反而被耽誤。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)填單”到“主動(dòng)規(guī)范”

護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)填單”到“主動(dòng)規(guī)范”針對(duì)以上問題，我們的核心目標(biāo)是：通過規(guī)范的影像申請(qǐng)流程，實(shí)現(xiàn)“信息完整、表述準(zhǔn)確、目的明確”，最終提升診斷效率與準(zhǔn)確性，保障患者安全。具體措施分三個(gè)層面：

制度層面：建立標(biāo)準(zhǔn)化申請(qǐng)單模板我們醫(yī)院修訂了影像申請(qǐng)單，增加了必填項(xiàng)勾選框：基本信息：姓名、年齡、性別、住院號(hào)（紅色星標(biāo)，不填無法提交）臨床信息：主訴（要求具體到“部位+性質(zhì)+時(shí)間”，如“左上腹刀割樣痛3小時(shí)”）、既往史（勾選“高血壓/糖尿病/腫瘤/手術(shù)/過敏”并填寫時(shí)間）、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（關(guān)鍵指標(biāo)如肌酐值、D-二聚體）檢查需求：檢查類型（單選CT/MRI/X線等）、部位（下拉菜單選擇“胸部（含縱隔）”“膝關(guān)節(jié)（正側(cè)位）”等具體選項(xiàng)）、是否增強(qiáng)（必填肌酐值和對(duì)比劑過敏史）、緊急程度（急診/平診/特急）

培訓(xùn)層面：分層培訓(xùn)，人人過關(guān)新入職醫(yī)護(hù)：通過模擬案例培訓(xùn)，比如“一位70歲男性，突發(fā)胸痛1小時(shí)，有高血壓病史，心電圖ST段抬高”，要求填寫完整的申請(qǐng)單，重點(diǎn)標(biāo)注“胸痛1小時(shí)+高血壓+ST段抬高”，引導(dǎo)他們關(guān)注“時(shí)間+基礎(chǔ)病+輔助檢查”的組合信息。01臨床醫(yī)生：每月在科務(wù)會(huì)上分享“優(yōu)秀申請(qǐng)單”和“問題申請(qǐng)單”，比如對(duì)比兩張申請(qǐng)單——一張寫“腹痛待查”，另一張寫“轉(zhuǎn)移性右下腹痛4小時(shí)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），白細(xì)胞15×10?/L”——讓醫(yī)生直觀看到規(guī)范表述對(duì)診斷的影響。03護(hù)理團(tuán)隊(duì)：專門開設(shè)“影像申請(qǐng)規(guī)范”小課堂，用實(shí)際錯(cuò)誤案例（如漏填過敏史導(dǎo)致對(duì)比劑反應(yīng)）講解風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)“護(hù)理是申請(qǐng)單的第一審核人”，在醫(yī)生開完申請(qǐng)單后，護(hù)士要核對(duì)必填項(xiàng)是否完整。02

執(zhí)行層面：信息化輔助與反饋機(jī)制我們醫(yī)院信息系統(tǒng)嵌入了“申請(qǐng)單校驗(yàn)功能”：如果漏填必填項(xiàng)（如年齡、主訴），系統(tǒng)會(huì)彈出紅色提示；如果“檢查目的”填寫籠統(tǒng)（如“常規(guī)檢查”），系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)關(guān)聯(lián)提示“請(qǐng)具體說明，如‘排查腎結(jié)石’‘評(píng)估腦梗死范圍’”。同時(shí)，放射科每天反饋“問題申請(qǐng)單”，每月統(tǒng)計(jì)各科室合格率，結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：規(guī)范申請(qǐng)如何“防患于未然”

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：規(guī)范申請(qǐng)如何“防患于未然”影像檢查本身可能引發(fā)并發(fā)癥（如對(duì)比劑過敏、輻射損傷），而申請(qǐng)單不規(guī)范會(huì)間接加重這些風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范的申請(qǐng)流程，其實(shí)是“并發(fā)癥預(yù)防”的第一步。

對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比劑腎?。–IN）是最常見的并發(fā)癥，高危因素包括腎功能不全（血肌酐＞133μmol/L）、糖尿病、脫水等。如果申請(qǐng)單漏填肌酐值和糖尿病史，影像科可能誤用大劑量對(duì)比劑，導(dǎo)致CIN。規(guī)范的申請(qǐng)單會(huì)要求填寫肌酐值，并標(biāo)注“糖尿病”，我們會(huì)根據(jù)公式（如CKD-EPI）計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR），調(diào)整對(duì)比劑劑量或選擇替代檢查（如超聲）。

輻射相關(guān)并發(fā)癥重復(fù)檢查是輻射超量的主因。曾有患者因申請(qǐng)單信息不全，外院CT未掃到關(guān)鍵部位，本院又重做一次，導(dǎo)致輻射劑量超標(biāo)。規(guī)范的申請(qǐng)單會(huì)注明“外院CT（2023-11-01）提示肝右葉低密度影，性質(zhì)待查”，我們可以調(diào)閱外院影像，避免重復(fù)掃描。

檢查延遲相關(guān)并發(fā)癥急診患者的檢查延遲可能危及生命。比如主動(dòng)脈夾層患者，每延遲1小時(shí)手術(shù)，死亡率增加1%。規(guī)范的申請(qǐng)單會(huì)標(biāo)注“急診+胸痛3小時(shí)+高血壓”，我們會(huì)優(yōu)先安排掃描，同時(shí)通知值班醫(yī)生提前準(zhǔn)備閱片，縮短從檢查到報(bào)告的時(shí)間。07ONE健康教育：讓患者成為“規(guī)范申請(qǐng)”的參與者

健康教育：讓患者成為“規(guī)范申請(qǐng)”的參與者很多人以為影像申請(qǐng)只是醫(yī)生的事，其實(shí)患者的配合也很重要。我們通過以下方式開展健康教育：

門診宣教在放射科候診區(qū)播放動(dòng)畫短片，用通俗語言講解：“您的既往手術(shù)史（如心臟支架）、藥物過敏史（如碘過敏）、體內(nèi)金屬（如假牙、鋼板），都要告訴開單醫(yī)生，這些信息會(huì)寫在申請(qǐng)單上，幫助我們選擇合適的檢查方式?！?/p>

住院患者宣教責(zé)任護(hù)士在入院評(píng)估時(shí)，會(huì)主動(dòng)詢問：“您之前做過什么手術(shù)？對(duì)什么藥物過敏？最近有沒有在其他醫(yī)院做過影像檢查？”并提醒患者：“這些信息很重要，會(huì)寫在檢查申請(qǐng)單上，避免重復(fù)檢查和風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

特殊人群宣教針對(duì)老年患者，我們?cè)O(shè)計(jì)了“記憶小卡片”，讓家屬幫助填寫“既往病史、過敏史”；針對(duì)兒童患者，強(qiáng)調(diào)“年齡、體重”對(duì)輻射劑量和對(duì)比劑用量的影響；針對(duì)孕婦，重點(diǎn)說明“X線/CT的輻射風(fēng)險(xiǎn)”，建議優(yōu)先選擇超聲或MRI。08ONE總結(jié)

總結(jié)從醫(yī)十年，我越來越覺得：醫(yī)學(xué)是“人學(xué)”，每一個(gè)看似“機(jī)械”的流程背后，都是對(duì)生命的敬畏。影像申請(qǐng)規(guī)范不是“繁瑣的規(guī)定”，而是臨床與影像科的“共同語言”，是患