炎性腰痛山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科舒強(qiáng)第一頁，共六十八頁。腰背痛的定義

〔lowerbackpain〕又稱下背痛是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛，有時(shí)伴有下肢感應(yīng)痛或放射痛。原因包括內(nèi)科、外科、婦科和神經(jīng)科疾患腰背部皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊柱肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一種組織的病變均可引起腰背痛。第二頁，共六十八頁。流行病學(xué)資料幾乎每個(gè)人的一生都會(huì)受到腰痛的困擾.在整個(gè)人群中80-90%左右的人患過不同程度的腰痛門診診次居感冒之后。第三頁，共六十八頁。腰背痛是人類四肢爬行

到直立行走所付出的代價(jià)第四頁，共六十八頁。人類進(jìn)化第五頁，共六十八頁。脊柱的解剖結(jié)構(gòu)脊柱腰骶段生理性彎曲脊柱連接穩(wěn)定和平衡第六頁，共六十八頁。脊柱與鄰近器官的關(guān)系與腹盆腔臟器相鄰，其血液、淋巴液循環(huán)及神經(jīng)纖維“如環(huán)無端〞內(nèi)臟病變通過直接侵襲或循環(huán)通道可累及后腹膜與脊柱腰段周圍組織也可以通過感覺傳入纖維將疼痛刺激“嫁禍〞到腰部皮膚筋膜第七頁，共六十八頁。病因分類按解剖部位分四類脊柱病變脊椎旁軟組織疾病脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變內(nèi)臟疾病第八頁，共六十八頁。腰背痛的分類從脊柱結(jié)構(gòu)、病變的性質(zhì)分為四大類：結(jié)構(gòu)異常性：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等；炎癥性：強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核性脊柱炎；代謝性疾?。汗琴|(zhì)疏松癥、畸形性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等；腫瘤性：腰椎轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腰椎骨樣骨瘤等。第九頁，共六十八頁。腰背痛的病因引起腰背痛的常見疾病機(jī)械性腰背痛(97％)非機(jī)械性腰背痛(1％)內(nèi)臟疾病(2％)第十頁，共六十八頁。機(jī)械性腰背痛的疾病腰肌勞損和扭傷(70％)椎間盤和椎小關(guān)節(jié)退行性變(10％)椎間盤突出癥(4％)椎管狹窄癥(5％)骨質(zhì)疏松壓縮性骨折(4％)椎體前移(2％)外傷性骨折(<1％)先天性疾病(<1％)嚴(yán)重脊柱后凸脊柱側(cè)凸椎骨滑脫第十一頁，共六十八頁。非機(jī)械性腰背痛的疾病腫瘤(0.7％)多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤淋巴瘤或白血病脊髓腫瘤原發(fā)性脊柱腫瘤脊柱關(guān)節(jié)病(0.3％)強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎(脊柱型)賴特綜合征炎性腸病感染(0.01％)骨髓炎化膿性椎間盤炎椎旁膿腫硬膜外膿腫第十二頁，共六十八頁。內(nèi)臟疾病泌尿生殖系統(tǒng)盆腔疾病前列腺炎子宮內(nèi)膜異位慢性盆腔炎性疾病腎臟疾病腎結(jié)石腎盂腎炎腎周膿腫消化心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瘤胃腸疾病胰腺炎膽囊炎穿透性潰瘍第十三頁，共六十八頁。炎性腰背痛第十四頁，共六十八頁。風(fēng)濕:

流動(dòng)，含疼痛意思?，F(xiàn)指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。風(fēng)濕性疾病

是指一大類病因各不相同,但均累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病自身免疫性疾病：一般是指由于機(jī)體的免疫調(diào)控機(jī)制失常，引起自身免疫病理損傷而產(chǎn)生的一組疾病。許多風(fēng)濕性疾病是自身免疫性疾病.風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念第十五頁，共六十八頁。風(fēng)濕病的病因多種多樣感染性的〔萊姆病、淋球菌性尿道炎〕免疫性的〔SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〕代謝性的〔痛風(fēng)、假性痛風(fēng)〕內(nèi)分泌性的〔肢端肥大癥〕退化性的〔骨關(guān)節(jié)炎)地理性的〔大骨節(jié)病，氟中毒〕遺傳性的〔粘多糖病〕腫瘤性的〔骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤〕第十六頁，共六十八頁。總論

分類第一類彌漫性結(jié)締組織病第二類血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第三類骨性關(guān)節(jié)炎第四類感染性關(guān)節(jié)炎第五類代謝和內(nèi)分泌第六類腫瘤性第七類神經(jīng)血管病第八類骨與軟骨病變第九類非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病第十類其他具關(guān)節(jié)病癥的疾病第十七頁，共六十八頁。總論

分類第一類彌漫性結(jié)締組織病1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2系統(tǒng)性紅斑狼瘡3枯燥綜合征4系統(tǒng)性硬化癥5多發(fā)性肌炎/皮肌炎6系統(tǒng)性血管炎第十八頁，共六十八頁?？傉撗尻幮约怪P(guān)節(jié)病分類

1強(qiáng)直性脊柱炎2Reiter綜合癥3銀屑病關(guān)節(jié)炎4炎性腸病關(guān)節(jié)炎第十九頁，共六十八頁。炎性腰背痛定義〔IBP〕年齡＜45歲、慢性腰背痛>3月，提示IBP：有晨僵；活動(dòng)后改善而休息無緩解；因腰背痛半夜醒來；交替性臀區(qū)疼痛。有SpA家族史HLA-B27陽性ESR/CRP增快NSAIDs有特效第二十頁，共六十八頁。炎性腰背痛〔IBP〕國際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組〔ASAS〕強(qiáng)調(diào)：IBP為脊柱關(guān)節(jié)病〔SpA〕和強(qiáng)直性脊柱炎〔AS〕分類標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)存在2條，診斷的特異性81.2%，敏感性70.3%存在3條，特異性＞95%

第二十一頁，共六十八頁。脊柱關(guān)節(jié)病

(Spondyloarthropathy,SpA)第二十二頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo脊柱關(guān)節(jié)病包括的疾病強(qiáng)直性脊柱炎〔AS〕是本組疾病的原型反響性關(guān)節(jié)炎〔ReA〕/Reiter綜合征〔RS〕銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA〕炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)病〔IBDA〕幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病〔JSpA〕分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病〔USpA〕第二十三頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo脊柱關(guān)節(jié)病之間的重疊ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關(guān)節(jié)炎、JSpA第二十四頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第二十五頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo脊柱關(guān)節(jié)病的骨骼肌肉表現(xiàn)肌腱端病(enthesopathy)：常累及纖維環(huán)外層、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附著點(diǎn)和骨盆周圍肌肉附著點(diǎn)滑膜炎：

以下肢、大關(guān)節(jié)受累為主，常為非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎第二十六頁，共六十八頁。心臟(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心臟傳導(dǎo)阻滯)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纖維化囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松脊柱骨折腸道(炎性腸病,鏡下炎性病變)肢端指炎SpA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十七頁，共六十八頁。lansenSpA的臨床體征第二十八頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo改進(jìn)的Schober試驗(yàn)第二十九頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo脊柱關(guān)節(jié)病的實(shí)驗(yàn)室檢查SpA在疾病活動(dòng)期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27多陽性關(guān)節(jié)液呈炎性改變尿、便培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)第三十頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogoSpA的影像學(xué):X線片外周關(guān)節(jié)病變〔軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞〕肌腱端病變〔附著點(diǎn)骨糜爛或骨刺形成〕骶髂關(guān)節(jié)炎性改變〔不同程度的骨質(zhì)硬化、破壞和融合改變〕脊柱病變〔椎小關(guān)節(jié)模糊或融合、韌帶鈣化、椎體方形變、竹節(jié)樣脊柱〕第三十一頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogoSpA的X線特征性改變貓須樣改變〔whiskering)第三十二頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogoSpA的脊柱X線正側(cè)位---竹節(jié)樣變第三十三頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogoSpA的脊柱與骨盆X線第三十四頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo骶髂關(guān)節(jié)炎CT第三十五頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogoMRI對(duì)早期SpA價(jià)值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6個(gè)月第三十六頁，共六十八頁。STIRT1WI結(jié)構(gòu)異常信號(hào)異常MRI第三十七頁，共六十八頁。

銀屑病關(guān)節(jié)炎第三十八頁，共六十八頁。銀屑病關(guān)節(jié)炎的皮疹和關(guān)節(jié)themegalleryCompanyLogo

第三十九頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo銀屑病關(guān)節(jié)炎的X線特征第四十頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo銀屑病的指甲病變第四十一頁，共六十八頁。SpA鑒別診斷第四十二頁，共六十八頁。消化系統(tǒng)疾病引起腰背痛腰背痛可能是消化系統(tǒng)疾病的首發(fā)病癥伴有反復(fù)發(fā)作的上腹脹痛、反酸、噯氣：消化性潰瘍，尤其是發(fā)生于胃、十二指腸后壁較深的潰瘍。伴有右上腹脹痛、惡心嘔吐：急、慢性膽囊炎伴有消瘦、腹瀉、黃疸：應(yīng)警惕慢性胰腺炎和胰腺癌。伴有下腹脹痛、腸鳴、大便習(xí)慣改變和大便性狀異常：腸道疾病，如炎癥性腸病、腸道腫瘤等第四十三頁，共六十八頁。腰椎結(jié)核臨床表現(xiàn)分為中心型〔多見于兒童〕和邊緣型〔成人〕兩種。核體破壞后易形成冷膿腫。冷膿腫有兩種表現(xiàn)：①椎旁膿腫；膿液在椎體的前后，前方或兩側(cè)(多見)椎旁聚集。膿液可將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上或向下蔓延，使整個(gè)椎體均受到侵蝕。當(dāng)膿腫進(jìn)入椎管內(nèi)，可造成脊髓或神經(jīng)根的受壓。②流注膿腫：椎旁膿腫量較大時(shí)，突破膿腫壁，沿著肌筋膜向隙向下流注，在遠(yuǎn)處形成寒性膿腫。第四十四頁，共六十八頁。腰椎結(jié)核臨床表現(xiàn)全身：午后潮熱、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒病癥。合并細(xì)菌感染時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。局部：有較長病程的腰部鈍痛，病癥持續(xù)性加重。查體見腰部保護(hù)性強(qiáng)直或板狀腰，腰椎各方向活動(dòng)均受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。椎體受到破壞時(shí)，可出現(xiàn)腰椎后凸畸形，甚至截癱。腰三角、髂窩、大腿等處可捫及寒性膿腫。膿腫進(jìn)入椎管后可有相應(yīng)的區(qū)域性感覺運(yùn)動(dòng)障礙，肌萎縮及膝腱反射或跟腱反射異常。X線片、CT及MRI檢查可顯示椎骨破壞的范圍及椎旁膿腫或流注膿腫的大小和部位。第四十五頁，共六十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔RA〕第四十六頁，共六十八頁。近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹RA的臨床表現(xiàn)第四十七頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo髂骨致密性骨炎第四十八頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo腎上腺樣癌轉(zhuǎn)移髂骨第四十九頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogo骶髂關(guān)節(jié)感染女性，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)腰與臀部疼痛，發(fā)熱39?C，NSAIDs未能緩解病癥，WBC，ESR，CRP高，陰道分泌物及血培養(yǎng)為金葡菌，青霉素有效第五十頁，共六十八頁。骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥最常見的臨床表現(xiàn)就是腰背痛初期疼痛輕微，呈現(xiàn)陣發(fā)性特點(diǎn)，靜止不動(dòng)的情況下產(chǎn)生局限性的腰背部疼痛不適，但經(jīng)稍微活動(dòng)后即可減輕與緩解。隨著病情進(jìn)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性狀態(tài)，尤其是在久站、久坐情況下剛開始活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。

第五十一頁，共六十八頁。纖維肌痛綜合征

〔fibromyalgiasyndrome〕纖維肌痛綜合征是一種非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn)?？衫^發(fā)于外傷，各種風(fēng)濕病及各種非風(fēng)濕病(如甲狀腺功能低下、惡性腫瘤)等第五十二頁，共六十八頁。幾個(gè)常見的誤會(huì)關(guān)節(jié)痛+類風(fēng)濕因子陽性不等于RA關(guān)節(jié)痛+抗“O〞高不等于風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)痛+尿酸高不等于痛風(fēng)關(guān)節(jié)痛+HLA-B27陽性不等于AS第五十三頁，共六十八頁。SpA的治療原那么藥物治療非甾體抗炎藥腎上腺皮質(zhì)激素控制病情進(jìn)展藥物抗骨質(zhì)疏松治療病人教育物理療法體育療法〔游泳〕手術(shù)治療〔融骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換〕第五十四頁，共六十八頁。第五十五頁，共六十八頁。NSAIDsSSZMTXOtherDMARDsBioAgentsRiodiationPhysiotherapyOtherSpinalsurgeryTHROtherEducationPharmaceuticalsNon-pharmaceuticalsSurgery第五十六頁，共六十八頁。疾病教育一項(xiàng)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了自助教育對(duì)AS的影響，發(fā)現(xiàn)3周后教育組功能改善優(yōu)于為對(duì)照組；但6個(gè)月后疼痛和功能改善在二組差異不大；生活方式調(diào)整吸煙的患者功能預(yù)后更差；低淀粉飲食對(duì)減輕疼痛有好處；第五十七頁，共六十八頁。鍛煉--運(yùn)動(dòng)方式鍛煉的目的：維持肌體的運(yùn)動(dòng)功能，防止或減輕肢體因廢用導(dǎo)致肌肉萎縮，維持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松鍛煉--運(yùn)動(dòng)方式每天持之以恒以柔軟及伸展的運(yùn)動(dòng)為主運(yùn)動(dòng)應(yīng)是溫和、有氧、循序漸進(jìn)的不適合做以下劇烈撞擊的運(yùn)動(dòng)

lansen第五十八頁，共六十八頁。物理治療功能鍛煉Cochrane系列回憶對(duì)物理治療進(jìn)行了總結(jié)共6項(xiàng)隨機(jī)或半隨即臨床試驗(yàn)4個(gè)月個(gè)體化物理治療和疾病知識(shí)教育可明顯改善AS患者的功能，但對(duì)疼痛的改善不明顯后續(xù)觀察：功能改善能夠持續(xù)維持4個(gè)月第五十九頁，共六十八頁。物理治療結(jié)合家庭功能鍛煉

VS僅做家庭功能鍛煉二組疼痛和功能均得到明顯改善；脊柱活動(dòng)度改善的患者總體評(píng)價(jià)〔VAS〕在物理治療組優(yōu)于對(duì)照組〔P<0.05〕；但物理治療組價(jià)格昂貴$292/年；第六十頁，共六十八頁。SPA療法結(jié)合物理治療

VS單純物理治療SPA對(duì)功能改善在4周和12周時(shí)更明顯〔P<0.01〕但40周結(jié)束二組在疼痛和功能改善上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生活質(zhì)量改善的花費(fèi)：7465-18575歐元/年第六十一頁，共六十八頁。themegalleryCompanyLogoSpA治療方案---藥物治療NSAIDs：對(duì)脊柱疼痛，外周關(guān)節(jié)腫痛和功能改善明顯優(yōu)于撫慰劑皮質(zhì)激素:不主張口服免疫抑制劑：MTX，SASP生物制劑：TNF-α抑制劑對(duì)SpA療效突出白介素〔IL