醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（含處方）2025年甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方）：[患者姓名]（或其授權(quán)代理人[代理人姓名]，身份證號：[身份證號碼]）地址：[患者或代理人地址]聯(lián)系電話：[患者或代理人聯(lián)系電話]鑒于甲方依法設(shè)立并擁有開展醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，乙方因健康需求希望接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、國家及地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、處方管理、個(gè)人信息保護(hù)等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍雙方同意，在本協(xié)議有效期內(nèi)，甲方為乙方提供以下一項(xiàng)或多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)：1.1門診診療服務(wù)，包括但不限于[具體科室名稱，如內(nèi)科、外科]的常見病、多發(fā)病的診斷、治療。1.2[具體檢查項(xiàng)目名稱，如血常規(guī)檢查、X光拍片]等輔助診斷服務(wù)。1.3[具體治療項(xiàng)目名稱，如藥物治療、物理治療]等治療服務(wù)。1.4根據(jù)乙方病情需要，甲方有權(quán)在協(xié)議約定范圍內(nèi)，為乙方提供其他必要的診斷、治療或康復(fù)服務(wù)，相關(guān)費(fèi)用及服務(wù)內(nèi)容由雙方另行確認(rèn)。本協(xié)議約定的服務(wù)范圍以甲方公示的服務(wù)項(xiàng)目為準(zhǔn)，具體服務(wù)詳情以甲方開具的醫(yī)療文書為準(zhǔn)。第二條服務(wù)方式與期限2.1甲方提供本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)采取[門診/住院/遠(yuǎn)程醫(yī)療/其他]方式。2.2本協(xié)議有效期為[具體期限，如自簽訂之日起至醫(yī)療服務(wù)完成之日止/或具體年月日止]。如乙方需要繼續(xù)接受甲方其他醫(yī)療服務(wù)，需另行簽訂協(xié)議或按甲方規(guī)定辦理。第三條費(fèi)用、支付與結(jié)算3.1服務(wù)費(fèi)用：甲方提供本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)及藥品（含處方藥）所產(chǎn)生的費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：3.1.1[服務(wù)項(xiàng)目名稱1]：費(fèi)用[金額]元。3.1.2[服務(wù)項(xiàng)目名稱2]：費(fèi)用[金額]元。3.1.3[藥品名稱1（處方藥）]：規(guī)格[規(guī)格]，數(shù)量[數(shù)量]，單價(jià)[金額]元，小計(jì)[金額]元。3.1.4[藥品名稱2（處方藥）]：規(guī)格[規(guī)格]，數(shù)量[數(shù)量]，單價(jià)[金額]元，小計(jì)[金額]元。3.1.5其他費(fèi)用：[具體費(fèi)用明細(xì)]。（注：以上費(fèi)用明細(xì)僅為示例，實(shí)際費(fèi)用以甲方最終開具的醫(yī)療費(fèi)用清單為準(zhǔn)，該清單應(yīng)詳細(xì)列明各項(xiàng)服務(wù)、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)及金額。）3.2費(fèi)用承擔(dān)：乙方承擔(dān)本協(xié)議約定服務(wù)所產(chǎn)生的全部費(fèi)用，其中符合[具體醫(yī)保類型，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)]報(bào)銷范圍的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)銷部分由甲方與醫(yī)保部門結(jié)算，乙方需承擔(dān)自付部分及可能存在的統(tǒng)籌外費(fèi)用。具體報(bào)銷政策以醫(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。3.3支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議約定的服務(wù)過程中或完成后[具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如當(dāng)日/當(dāng)日結(jié)算]，通過以下方式支付相關(guān)費(fèi)用：3.3.1醫(yī)?？ㄖЦ?。3.3.2個(gè)人賬戶支付。3.3.3現(xiàn)金支付。3.3.4銀行卡支付。3.3.5商業(yè)保險(xiǎn)理賠支付（如有）。3.4結(jié)算流程：甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單。乙方確認(rèn)無誤后，按約定方式支付費(fèi)用。涉及醫(yī)保報(bào)銷的部分，甲方負(fù)責(zé)辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)，并將報(bào)銷信息和自付金額告知乙方。第四條處方管理4.1甲方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)乙方的病情診斷，遵循臨床用藥規(guī)范和國家處方管理辦法，為乙方開具處方。4.2處方內(nèi)容應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、診斷等信息。4.3處方流轉(zhuǎn)與獲?。?.3.1甲方醫(yī)師可向乙方開具紙質(zhì)處方，乙方應(yīng)在就診結(jié)束后領(lǐng)取。4.3.2甲方醫(yī)師可根據(jù)乙方意愿或規(guī)定，為乙方開具電子處方。電子處方通過[具體電子處方平臺或系統(tǒng)名稱，如國家異地就醫(yī)電子憑證平臺、甲方醫(yī)院內(nèi)部HIS系統(tǒng)]生成、傳輸和存儲。電子處方與紙質(zhì)處方具有同等法律效力。4.3.3乙方獲得電子處方后，可選擇：4.3.3.1在甲方指定的藥房憑電子處方或相關(guān)憑證配藥。4.3.3.2將電子處方流轉(zhuǎn)至乙方選擇的、與甲方系統(tǒng)對接的合規(guī)第三方藥店配藥。4.4乙方應(yīng)嚴(yán)格按照處方指示用藥，不得擅自改變藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量，不得轉(zhuǎn)借、買賣或?yàn)E用處方。如需變更用藥，應(yīng)咨詢甲方醫(yī)師。4.5對于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品，甲方在開具處方時(shí)必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，乙方在領(lǐng)取、使用時(shí)也應(yīng)按特殊規(guī)定執(zhí)行。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：5.1.1依法取得并持續(xù)擁有開展本協(xié)議約定醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。5.1.2保障乙方的醫(yī)療服務(wù)安全，提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。5.1.3遵循診療規(guī)范和用藥指南，合理診療、合理用藥。5.1.4按規(guī)定為乙方開具處方，確保處方信息的準(zhǔn)確性。5.1.5保護(hù)乙方的人格尊嚴(yán)、隱私權(quán)和健康權(quán)，對患者信息嚴(yán)格保密。5.1.6向乙方提供必要的醫(yī)療文書，如診斷證明、病歷摘要、費(fèi)用清單等。5.1.7遵守國家和地方關(guān)于醫(yī)療廢物處理、傳染病防治等相關(guān)規(guī)定。5.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：5.2.1享有獲得安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。5.2.2有權(quán)了解自身病情、診斷、治療方案、費(fèi)用明細(xì)等信息，甲方應(yīng)進(jìn)行必要告知。5.2.3簽署或授權(quán)他人簽署知情同意書、授權(quán)委托書等相關(guān)法律文書。5.2.4如實(shí)告知甲方乙方的既往病史、過敏史、正在使用的藥品及其他可能影響診療的信息。5.2.5積極配合甲方醫(yī)師進(jìn)行的檢查、診斷和治療。5.2.6遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)診療秩序。5.2.7按時(shí)、足額支付本協(xié)議約定的服務(wù)費(fèi)用及其他應(yīng)付費(fèi)用。5.2.8按照處方指示安全、合理用藥，保管好紙質(zhì)處方或電子處方信息，防止泄露或?yàn)E用。5.2.9配合甲方進(jìn)行醫(yī)療糾紛處理或醫(yī)療事故鑒定。第六條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任6.1甲方在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)盡到與其專業(yè)水平相應(yīng)的注意義務(wù)，采取必要的措施保障醫(yī)療安全。如因甲方或其工作人員的過錯(cuò)（如診療失誤、用藥錯(cuò)誤、操作不當(dāng)?shù)龋?dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。6.2乙方或其受托人因未如實(shí)告知病情、自行更改治療方案、不配合治療或自行使用非甲方處方的藥品等非甲方過錯(cuò)原因，導(dǎo)致不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。6.3對于不可預(yù)見、無法避免或無法克服的客觀情況（不可抗力），導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或造成損失，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方并采取措施減少損失。6.4雙方同意，因醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可按照本協(xié)議約定向[有管轄權(quán)的人民法院名稱]提起訴訟。第七條隱私保護(hù)7.1甲方承諾對乙方在就醫(yī)過程中提供的個(gè)人信息（包括但不限于身份信息、健康信息、病歷資料、處方信息等）嚴(yán)格保密，非因法律規(guī)定或履行本協(xié)議需要，不得向任何第三方泄露，不得用于協(xié)議約定目的之外的其他用途。7.2甲方應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，確保乙方個(gè)人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全，防止泄露、篡改、丟失。7.3乙方對獲取的甲方提供的包含自身信息的醫(yī)療文書、處方等負(fù)有保密義務(wù)，不得向無關(guān)第三方傳播或用于非法目的。第八條協(xié)議的變更、解除與終止8.1本協(xié)議的變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議。8.2發(fā)生以下情況之一，本協(xié)議可解除：8.2.1協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)完成。8.2.2乙方死亡。8.2.3雙方協(xié)商一致同意解除。8.2.4因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)。8.2.5一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)對方書面催告后[具體天數(shù)，如十五日]內(nèi)仍未糾正，守約方有權(quán)解除。8.3本協(xié)議的終止，是指協(xié)議期限屆滿且未續(xù)簽，或因上述解除情形發(fā)生導(dǎo)致協(xié)議自然終止。協(xié)議終止后，雙方應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定或法律規(guī)定處理后續(xù)事宜，如費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療資料返還等。第九條通知與送達(dá)9.1雙方在本協(xié)議首部載明的地址、電話為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[具體天數(shù)，如三日]書面通知對方。因未及時(shí)通知導(dǎo)致的后果由變更方承擔(dān)。9.2雙方通過書面形式（包括但不限于信函、傳真、電子郵件、掛號信）發(fā)送給對方在本協(xié)議中載明的地址或聯(lián)系方式的通知，視為有效送達(dá)。第十條法律適用與爭議解決10.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決，均適用中華人民共和國法律。10.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[有管轄權(quán)的人民法院名稱]提起訴訟。第十一條其他11.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。11.2本協(xié)議項(xiàng)下的所有文