醫(yī)美手術(shù)同意協(xié)議2025年甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（患者）：[姓名]身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：[患者身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼]地址：[患者地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于甲方具有合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并擁有開展醫(yī)美手術(shù)所需的設(shè)備、設(shè)施和專業(yè)人員；乙方自愿尋求甲方進(jìn)行特定的醫(yī)美手術(shù)；為明確雙方權(quán)利、義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方實(shí)施的【[具體手術(shù)項(xiàng)目名稱]】手術(shù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條手術(shù)信息確認(rèn)1.1本次手術(shù)名稱為：[具體手術(shù)項(xiàng)目名稱]。1.2手術(shù)地點(diǎn)：甲方位于[具體地址，如XX院區(qū)XX手術(shù)室]的場所。1.3主刀醫(yī)生：[主刀醫(yī)生姓名]，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)：[主刀醫(yī)生資格證號(hào)]，具備實(shí)施該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。1.4參與手術(shù)醫(yī)生：麻醉醫(yī)生[麻醉醫(yī)生姓名]，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)：[麻醉醫(yī)生資格證號(hào)]等。1.5預(yù)定手術(shù)時(shí)間：[具體日期][大致時(shí)間段]。（實(shí)際手術(shù)時(shí)間以甲方安排為準(zhǔn)，如需變更，甲方應(yīng)提前告知乙方）第二條知情同意2.1甲方已向乙方充分告知如下信息：2.1.1手術(shù)目的：本次手術(shù)旨在[詳細(xì)說明手術(shù)旨在解決的問題或改善的部位及效果]。2.1.2預(yù)期效果：手術(shù)預(yù)期的可能效果包括[詳細(xì)說明最佳效果、典型效果]，非理想效果可能包括[說明效果不如預(yù)期或出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性]。2.1.3手術(shù)方法簡述：手術(shù)將采用[簡要描述手術(shù)主要步驟和方法]的方式實(shí)施。2.1.4替代方案：針對乙方的情況，甲方告知存在的替代方案有[列出所有已知替代方案，如藥物治療、其他非手術(shù)物理治療等]，并簡述其優(yōu)缺點(diǎn)。2.1.5術(shù)前準(zhǔn)備：乙方需按要求完成以下準(zhǔn)備事項(xiàng)：a.遵守甲方的術(shù)前檢查及評(píng)估要求；b.停用[列出需停用的藥物，如抗凝藥、阿司匹林、部分保健品等]，具體停用時(shí)間及起止日期為[說明]；c.按要求進(jìn)行皮膚清潔與護(hù)理；d.遵守其他[說明其他特殊準(zhǔn)備要求，如飲食、作息等]。2.1.6風(fēng)險(xiǎn)告知：乙方已充分了解并確認(rèn)，接受本次手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a.常見風(fēng)險(xiǎn)：如手術(shù)部位感染、輕微出血或血腫、術(shù)后腫脹、疼痛、淤青、色素沉著或脫失、疤痕形成（類型及位置）、效果暫時(shí)不理想或不對稱、術(shù)后感覺異常（如麻木、觸覺改變）等。b.相對少見但較嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)：如重要神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺障礙或運(yùn)動(dòng)功能障礙、血管損傷導(dǎo)致組織壞死、需要再次手術(shù)修復(fù)等。c.罕見但嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)：如麻醉意外、術(shù)中出血無法控制、術(shù)后嚴(yán)重感染（如敗血癥）、深靜脈血栓形成、器官損傷、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、皮膚壞死、效果嚴(yán)重不理想等。d.永久性風(fēng)險(xiǎn)：如[說明可能存在的永久性損傷或效果風(fēng)險(xiǎn)]。e.其他非預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)：無法預(yù)見或目前醫(yī)學(xué)科技無法預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。2.1.7術(shù)后恢復(fù)與護(hù)理：乙方了解術(shù)后可能經(jīng)歷[描述術(shù)后疼痛、腫脹、恢復(fù)期長短、活動(dòng)限制、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理要求、復(fù)查頻率及注意事項(xiàng)等]。2.1.8可能需要額外治療：乙方知悉，如果術(shù)后效果未達(dá)預(yù)期或出現(xiàn)并發(fā)癥，可能需要接受[說明可能需要的進(jìn)一步治療、觀察或修正手術(shù)]，相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。2.2甲方確認(rèn)已采取充分、合理的方式向乙方告知上述全部信息，并已解答乙方就本次手術(shù)提出的疑問。乙方確認(rèn)已仔細(xì)閱讀、理解并詢問了所有相關(guān)事宜，自愿基于充分知情的情況下同意接受本次手術(shù)。第三條甲方的權(quán)利與義務(wù)3.1甲方確保其依法成立并擁有開展[具體手術(shù)項(xiàng)目名稱]手術(shù)的合法資質(zhì)。3.2甲方保證參與本次手術(shù)的醫(yī)生及其他人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)。3.3甲方將嚴(yán)格按照國家醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程以及經(jīng)乙方同意的手術(shù)方案進(jìn)行操作。3.4甲方有責(zé)任為乙方提供安全、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境，采取必要的麻醉、監(jiān)護(hù)和應(yīng)急處理措施，保障手術(shù)過程及術(shù)后安全。3.5甲方將按照規(guī)定制作、保管和歸檔乙方本次手術(shù)的病歷資料，確保記錄真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，特別是知情同意過程記錄。第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)4.1乙方享有充分的知情權(quán)和選擇權(quán)，有權(quán)在了解本協(xié)議全部內(nèi)容后，自主決定是否接受本次手術(shù)。4.2乙方有權(quán)要求甲方就協(xié)議內(nèi)容或其疑問進(jìn)行解釋說明。4.3乙方有義務(wù)向甲方如實(shí)提供其完整的健康信息、病史、過敏史、正在使用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中草藥、保健品等）、既往手術(shù)史、是否有遺傳病史、是否懷孕或哺乳期等，如有隱瞞，乙方需承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。4.4乙方有義務(wù)嚴(yán)格按照甲方的指示和醫(yī)囑，完成術(shù)前準(zhǔn)備，配合完成各項(xiàng)檢查和評(píng)估。4.5乙方有義務(wù)在手術(shù)期間及術(shù)后，遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理要求，按時(shí)復(fù)診。4.6乙方有義務(wù)按時(shí)足額支付本次手術(shù)及所有相關(guān)費(fèi)用（包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)等，如涉及保險(xiǎn)理賠，按保險(xiǎn)合同約定執(zhí)行）。第五條費(fèi)用與結(jié)算5.1本次手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣[總金額]元（大寫：[大寫金額]整），具體費(fèi)用構(gòu)成包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)等。5.2費(fèi)用支付方式：[說明支付方式，如一次性支付、分期支付等]。5.3如因乙方原因或乙方自身身體狀況變化導(dǎo)致手術(shù)取消、延期或需要額外治療，產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)由雙方協(xié)商確定或按照甲方公示的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第六條免責(zé)與責(zé)任限制6.1甲方已向乙方充分告知并說明了本次手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。乙方確認(rèn)理解，任何醫(yī)療行為，包括外科手術(shù)，都存在固有風(fēng)險(xiǎn)，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡到充分的告知義務(wù)和采取了合理的診療措施，也不能完全排除發(fā)生并發(fā)癥或不良后果的可能性。6.2對于因乙方自身健康狀況（包括但不限于未如實(shí)告知病史、過敏史、特殊生理狀況等）、不可抗力因素、第三方責(zé)任等非甲方原因?qū)е碌牟涣己蠊?，甲方依法承?dān)相應(yīng)責(zé)任。6.3甲方對因無法預(yù)見或目前醫(yī)學(xué)科技無法預(yù)料的原因?qū)е碌牟涣己蠊?，依法承?dān)相應(yīng)責(zé)任。6.4依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》及國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方在履行告知義務(wù)、采取合理措施的前提下，依法享有責(zé)任限制。具體的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)將按照國家法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第七條爭議解決7.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條保密8.1甲乙雙方對于在簽訂和履行本協(xié)議過程中了解到的對方的商業(yè)秘密（包括但不限于甲方醫(yī)療技術(shù)、定價(jià)策略、患者信息等）以及乙方個(gè)人信息，均負(fù)有保密義務(wù)。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或?yàn)槁男斜緟f(xié)議所必需的除外。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。第九條協(xié)議的變更與解除9.1對本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均需經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件后方能生效。9.2除本協(xié)議另有約定外，任何一方單方面解除本協(xié)議，需承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體按照相關(guān)法律法規(guī)及雙方約定執(zhí)行。第十條其他10.1本協(xié)議自乙方（或其授權(quán)代表）簽字（并按手?。┲掌鹕?。10.2本協(xié)議一式[份數(shù)，通常為三份或四份]份，甲方執(zhí)[份數(shù)]份，乙方執(zhí)[份數(shù)]份，[如有需要，