一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：肝硬化影像課件01前言O(shè)NE前言我從事臨床護(hù)理工作15年，最常打交道的就是各類慢性病患者。其中，肝硬化患者的護(hù)理總是讓我格外掛心——他們往往帶著多年的肝炎病史，或是長(zhǎng)期飲酒的習(xí)慣，就診時(shí)大多已出現(xiàn)腹水、乏力、食欲差等癥狀，眼神里既有對(duì)病情的恐懼，也有對(duì)治療的期待。而在這些患者的診療過程中，醫(yī)學(xué)影像檢查就像一把“透視鏡”，不僅能幫醫(yī)生明確肝硬化的程度、判斷病因，更能為我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供關(guān)鍵信息：比如腹水的量決定了利尿治療的強(qiáng)度，食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度提示我們要重點(diǎn)預(yù)防消化道出血，脾大的程度關(guān)系到血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)……記得去年科里來了位52歲的肝硬化患者，入院時(shí)家屬急得直掉眼淚：“大夫，他總說肚子脹，腿也腫，是不是病情加重了？”當(dāng)時(shí)主管醫(yī)生立刻開了腹部超聲，結(jié)果顯示肝臟表面呈“鋸齒狀”，肝裂增寬，脾厚5.8cm，前言腹腔大量積液——這些影像表現(xiàn)像“無聲的語言”，讓我們第一時(shí)間明確了護(hù)理重點(diǎn)：控制腹水、預(yù)防出血、改善營(yíng)養(yǎng)。從那時(shí)起，我愈發(fā)覺得，護(hù)理人員掌握肝硬化的影像知識(shí)，不是“額外要求”，而是“必備技能”——它能讓我們更精準(zhǔn)地觀察病情變化，更有效地與醫(yī)生配合，也能更貼心地為患者解釋檢查結(jié)果，緩解他們的焦慮。今天，我就以臨床實(shí)際案例為線索，結(jié)合多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家一起從影像視角走進(jìn)肝硬化的護(hù)理全程。02病例介紹ONE病例介紹先和大家分享我最近參與護(hù)理的一位患者——張師傅，56歲，男性，主因“反復(fù)乏力、腹脹3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。張師傅是位出租車司機(jī)，有20年乙肝病史，平時(shí)總說“吃抗病毒藥就行，檢查麻煩”，所以近3年只在感覺不舒服時(shí)才來醫(yī)院。1周前，他發(fā)現(xiàn)自己穿褲子越來越費(fèi)勁，腿腫得按下去一個(gè)坑半天不回彈，肚子也脹得吃不下飯，這才讓妻子陪著來就診。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg；慢性病容，皮膚輕度黃染，可見肝掌（大魚際、小魚際皮膚發(fā)紅），未見蜘蛛痣；腹部膨隆如“蛙腹”，腹壁靜脈隱約可見，全腹無壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性（提示腹水）；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能提示ALT85U/L（正常0-40），AST92U/L（正常0-37），總膽紅素32μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55）；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/mL（提示病毒活躍復(fù)制）；血常規(guī)顯示血小板78×10?/L（正常100-300），提示脾功能亢進(jìn)。關(guān)鍵的影像學(xué)檢查結(jié)果：腹部超聲：肝臟形態(tài)失常，右葉縮?。ㄗ笕~厚7.8cm，右葉最大斜徑10.2cm，正常右葉斜徑10-14cm），表面呈“鋸齒狀”；肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均，可見多個(gè)直徑0.3-0.5cm的低回聲結(jié)節(jié)（考慮再生結(jié)節(jié)）；肝靜脈變細(xì)、走行迂曲；門靜脈主干內(nèi)徑1.4cm（正?！?.3cm），提示門靜脈高壓；脾臟厚5.5cm（正?！?cm），長(zhǎng)徑13cm（正常≤12cm）；腹腔探及液性暗區(qū)，最深約8.5cm（大量腹水）。病例介紹上腹部增強(qiáng)CT：肝臟體積縮小，各葉比例失調(diào)（左葉稍增大，右葉明顯縮?。?，肝表面呈波浪狀；肝實(shí)質(zhì)密度不均，可見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀稍低密度影（再生結(jié)節(jié)或不典型增生結(jié)節(jié)）；門脈期門靜脈主干及分支顯影，門靜脈增寬，脾靜脈迂曲增粗；脾臟增大，密度均勻；腹腔內(nèi)見大片狀低密度影（腹水）；食管下段及胃底可見條索狀、結(jié)節(jié)狀軟組織影（食管胃底靜脈曲張）。這些影像結(jié)果，就像給張師傅的病情“拍了張全身照”——不僅明確了肝硬化的診斷（肝臟形態(tài)改變、再生結(jié)節(jié)），還提示了門靜脈高壓的嚴(yán)重程度（門脈增寬、脾大、靜脈曲張、腹水），為后續(xù)治療和護(hù)理提供了“導(dǎo)航圖”。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要從“身體-心理-社會(huì)”多維度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，而影像結(jié)果是其中的重要參考。身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注腹脹程度（與腹水相關(guān)）、乏力持續(xù)時(shí)間（與肝功能受損、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)）、是否有嘔血黑便（提示消化道出血）、性格行為改變（警惕肝性腦?。?。張師傅主訴“腹脹影響睡眠，只能側(cè)臥位”，乏力評(píng)分（采用視覺模擬評(píng)分法VAS）7分（0分無乏力，10分極度乏力），近期無嘔血黑便，性格無明顯異常。體征評(píng)估：腹部體征：腹圍98cm（入院時(shí)測(cè)量），移動(dòng)性濁音陽性，腹壁靜脈是否曲張（張師傅隱約可見，未達(dá)“海蛇頭”樣改變）；水腫程度：雙下肢水腫（++），按之凹陷約2秒恢復(fù)；皮膚黏膜：黃染（總膽紅素32μmol/L，屬輕度），肝掌陽性，無新鮮出血點(diǎn)（血小板78×10?/L，雖低但未低于50×10?/L，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控）；身體狀況評(píng)估生命體征：血壓、心率平穩(wěn)，無發(fā)熱（排除自發(fā)性腹膜炎）。輔助檢查關(guān)聯(lián)：結(jié)合超聲和CT結(jié)果，腹水深度8.5cm提示需積極利尿；門靜脈內(nèi)徑1.4cm、食管靜脈曲張?zhí)崾境鲅L(fēng)險(xiǎn)；脾大（厚5.5cm）與血小板減少直接相關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估張師傅一開始對(duì)病情認(rèn)知不足，總說“不就是肚子脹嗎，輸點(diǎn)液就好了”，但看到CT報(bào)告上“肝硬化、靜脈曲張”的字眼后，明顯變得沉默，反復(fù)問妻子：“我是不是活不久了？”妻子是超市收銀員，兒子剛工作，經(jīng)濟(jì)壓力較大，家屬對(duì)“長(zhǎng)期抗病毒治療、定期復(fù)查”的重要性了解有限。影像信息的關(guān)鍵作用通過影像，我們直觀看到了腹水的量（指導(dǎo)利尿藥劑量調(diào)整）、靜脈曲張的位置（提示進(jìn)食需避免堅(jiān)硬食物）、脾臟大小（警惕血小板進(jìn)一步下降導(dǎo)致的出血），這些信息讓身體評(píng)估更有針對(duì)性——比如，知道他有食管靜脈曲張，我們?cè)u(píng)估時(shí)會(huì)更仔細(xì)詢問“最近有沒有吃堅(jiān)果、油炸食品？”；看到脾大，會(huì)關(guān)注皮膚有無瘀點(diǎn)瘀斑。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液過多：與門靜脈高壓、低白蛋白血癥致腹水形成有關(guān)（診斷依據(jù)：腹圍98cm，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢水腫++，超聲提示大量腹水）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與肝功能減退、消化吸收障礙有關(guān)（診斷依據(jù)：白蛋白28g/L，乏力VAS評(píng)分7分，近3年未規(guī)律隨訪，飲食以“湊合”為主）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（診斷依據(jù)：反復(fù)詢問“生存期”，家屬唉聲嘆氣，對(duì)治療費(fèi)用表示擔(dān)憂）。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎（風(fēng)險(xiǎn)因素：食管胃底靜脈曲張（CT提示）、低白蛋白血癥（易感染）、肝功能異常（代謝毒素能力下降））。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施（一）體液過多——目標(biāo)：2周內(nèi)腹圍減少至85cm，雙下肢水腫消退至（+）措施：飲食管理：限鈉（每日鈉攝入500-800mg，約相當(dāng)于食鹽1.2-2.0g），避免醬油、腌制品；每日入量控制在1000-1500ml（前一日尿量+500ml），張師傅入院時(shí)尿量約800ml/日，故入量控制在1300ml左右。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）40mgtid+呋塞米（排鉀利尿劑）20mgbid，監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量（目標(biāo)1500-2000ml/日），每3天復(fù)查血電解質(zhì)（警惕低鉀、低鈉）。張師傅用藥第3天尿量增至1600ml，第5天腹圍減至92cm，我們及時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整劑量為螺內(nèi)酯40mgbid+呋塞米20mgqd。護(hù)理目標(biāo)與措施體位與監(jiān)測(cè)：取半臥位（減輕膈肌壓迫，改善呼吸），每日晨起空腹測(cè)腹圍、體重（穿相同衣物），記錄出入量。張師傅一開始不理解“為什么每天稱體重”，我們解釋：“體重每天減少0.5kg左右，說明腹水在慢慢消，減太多可能脫水，減太少可能藥不夠，得調(diào)劑量?！彼牶笈浜隙群芨摺＃ǘI(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)白蛋白升至32g/L，乏力評(píng)分降至5分措施：飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（每日1.2-1.5g/kg，張師傅體重65kg，約78-98g/日），以魚、蛋、乳類為主（避免粗糙的豆類）；適當(dāng)增加碳水化合物（占總熱量50%-60%），如米飯、面條；補(bǔ)充維生素（新鮮蔬菜泥、果汁，避免帶刺的水果如菠蘿）。張師傅以前愛吃咸菜配饅頭，我們特意做了“低鈉高蛋白食譜”：早餐蒸蛋+小米粥，午餐清蒸魚+軟米飯+冬瓜湯，晚餐豆腐湯+肉末蒸蛋，他說“沒想到清淡飲食也能好吃”。護(hù)理目標(biāo)與措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：因張師傅白蛋白過低（28g/L），遵醫(yī)囑予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），每日2次，每次1袋（約提供200kcal）。監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每周復(fù)查肝功能（重點(diǎn)看白蛋白），觀察進(jìn)食量（張師傅從入院時(shí)“吃半碗飯”到第7天能吃1碗），乏力評(píng)分第10天降至5分。（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)患者及家屬能正確表達(dá)對(duì)疾病的認(rèn)知，焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用CT片給張師傅解釋病情：“您看，肝臟表面不光滑了（指鋸齒狀邊緣），但通過抗病毒、利尿、補(bǔ)蛋白，能控制它繼續(xù)變壞；靜脈曲張就像水管鼓包，我們不吃硬東西，不使勁咳嗽，就能減少‘鼓包’破裂的風(fēng)險(xiǎn)。”家屬一開始擔(dān)心“治不好”，我們舉了科里一位類似患者的例子：“李叔和您情況差不多，現(xiàn)在規(guī)律吃藥、定期復(fù)查，3年了腹水沒再加重，還能幫女兒帶孩子呢?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：鼓勵(lì)妻子參與護(hù)理（如記錄飲食、尿量），兒子周末來陪床時(shí)，我們教他如何給父親按摩下肢（促進(jìn)水腫消退），張師傅說：“看他們忙前忙后，我覺得有盼頭?！狈潘捎?xùn)練：教張師傅腹式呼吸（平臥位，手放腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹，每日2次，每次10分鐘），他反饋“做完感覺肚子沒那么脹了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝硬化患者的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，而影像結(jié)果能幫我們提前“標(biāo)靶”——比如CT提示食管靜脈曲張，我們就要重點(diǎn)防出血；超聲提示大量腹水，就要警惕自發(fā)性腹膜炎。上消化道出血（最常見、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：詢問有無惡心、上腹部不適（出血前先兆）；監(jiān)測(cè)大便顏色（黑便提示出血量≥50ml，嘔血提示出血量≥250ml）；觀察生命體征（心率＞100次/分、血壓下降提示休克）；結(jié)合影像（CT顯示靜脈曲張程度），張師傅的曲張屬于中度（未達(dá)重度結(jié)節(jié)狀），但仍需警惕。護(hù)理措施：飲食：絕對(duì)軟食（如爛面條、粥），避免粗糙（如堅(jiān)果、帶刺水果）、過熱（＞50℃）、辛辣食物；上消化道出血（最常見、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥）用藥：遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）保護(hù)胃黏膜，β受體阻滯劑（普萘洛爾）降低門脈壓力（需監(jiān)測(cè)心率，＜55次/分需停藥）；急救準(zhǔn)備：床旁備三腔二囊管、負(fù)壓吸引器，教會(huì)家屬“一旦嘔血，立即讓患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸”。肝性腦?。ㄅc血氨升高、毒性物質(zhì)蓄積有關(guān)）觀察要點(diǎn)：性格改變（從沉默到多語，或反之）、計(jì)算力下降（如“100-7=？”回答錯(cuò)誤）；撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背伸展，觀察是否出現(xiàn)震顫）；血氨水平（張師傅入院時(shí)血氨45μmol/L，正常＜59，暫正常）。護(hù)理措施：限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時(shí)降至0.5g/kg/日），增加植物蛋白（產(chǎn)氨少）；保持大便通暢（乳果糖口服，30mltid，維持每日2-3次軟便，減少氨吸收）；避免誘因（如大量放腹水、感染、便秘），張師傅用利尿劑期間，我們特意提醒“別攢著尿，有尿就排，避免便秘”。自發(fā)性腹膜炎（腹水感染）觀察要點(diǎn)：體溫（＞37.5℃需警惕）、腹痛（持續(xù)性隱痛或脹痛）；腹水性質(zhì)（從澄清變渾濁），實(shí)驗(yàn)室檢查提示腹水白細(xì)胞＞500×10?/L，中性粒細(xì)胞＞250×10?/L；張師傅入院時(shí)無發(fā)熱，腹水常規(guī)提示白細(xì)胞120×10?/L（正常＜300），暫未感染。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（腹腔穿刺放腹水時(shí)）；加強(qiáng)皮膚護(hù)理（保持腹部皮膚清潔干燥，避免抓撓）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），張師傅住院期間體溫一直正常，未發(fā)生感染。07健康教育ONE健康教育出院前，我們?yōu)閺垘煾抵贫嗽敿?xì)的健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞“影像提示的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”展開——畢竟，他的CT上“靜脈曲張、脾大、腹水”的影像，就是未來復(fù)查的“重點(diǎn)地圖”。疾病知識(shí)教育用超聲圖片解釋肝硬化的進(jìn)展：“您的肝臟就像一棵樹根受損的樹，現(xiàn)在還沒到‘樹根爛光’的程度，堅(jiān)持治療能延緩它變壞。”強(qiáng)調(diào)乙肝病毒復(fù)制（DNA定量5.2×10?）是“罪魁禍?zhǔn)住?，必須終身服用抗病毒藥（恩替卡韋），不能自行停藥（停藥可能誘發(fā)肝炎活動(dòng)，加速肝硬化）。飲食指導(dǎo)“記住‘三軟三少’：食物軟、溫度軟、咀嚼軟；少鹽、少辣、少硬?！本唧w來說：01鹽：每日＜2g（約1牙膏蓋），不用醬油、咸菜；02蛋白質(zhì)：每日1個(gè)雞蛋+1袋牛奶+2兩瘦肉（約60g），血氨高時(shí)減半；03避免：堅(jiān)果、油炸食品、帶刺水果（如石榴）、酒精（一滴都不行）。04自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診自我觀察：看：大便顏色（黑便→立即就診）、腹部大小（腹圍突然增加5cm→可能腹水增多）；摸：下肢是否水腫（按小腿前側(cè)，有坑→可能水鈉潴留）；記：尿量（每日＜1000ml→可能利尿不夠）、體重（每日增加＞0.5kg→可能腹水增多）。復(fù)診計(jì)劃：每3個(gè)月查肝功能、乙肝DNA、腹部超聲（看肝臟形態(tài)、腹水、脾大變化）；每6個(gè)月查胃鏡（看靜脈曲張是否加重）、上腹部CT（看肝臟結(jié)節(jié)是否惡變）；出現(xiàn)嘔血、意識(shí)模糊、高熱→立即急診。心理支持鼓勵(lì)張師傅加入“肝病患者互助群”，但提醒“別亂信偏方，有問題先問醫(yī)生”。妻子說：“以前他總覺得自己沒事，現(xiàn)在知道要‘像照顧莊稼一樣照顧肝臟’，我也能幫著盯著吃藥、做飯?！?8總結(jié)ONE總結(jié)從張師傅的護(hù)理全程，我深刻體