202XLOGO循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：擴張型心肌病診斷課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科的護理工作者，我常說：“心臟是人體的發(fā)動機，可這臺‘發(fā)動機’一旦出問題，往往比想象中更復雜?！睌U張型心肌病（DCM）就是其中一種讓我印象深刻的疾病——它起病隱匿，進展緩慢，卻能一步步啃噬心臟的泵血功能，最終導致心力衰竭、心律失常甚至猝死。記得剛?cè)胄袝r，帶教老師指著超聲心動圖上“全心擴大、射血分數(shù)25%”的報告說：“這不是一天兩天的病，是心肌慢慢‘累垮’的過程?！睆哪菚r起，我便意識到，對DCM的精準診斷和全程護理，不僅需要醫(yī)學知識，更需要對患者生命軌跡的細致觀察與共情。今天，我想結(jié)合臨床中接觸的典型病例，從護理視角出發(fā)，和大家一起梳理DCM的診斷要點與護理全程。希望通過這份課件，能讓更多護理同仁理解：DCM的護理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是從評估到教育的全鏈條管理，是與患者共同對抗疾病的“持久戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在急診接診了42歲的張先生。他捂著胸口，氣促得說不成整句話：“護士……我……爬兩層樓就……喘得不行……這半個月……腿也腫了……”家屬補充：“他最近總說乏力，夜里睡覺得墊三個枕頭，不然憋醒?！弊穯柌∈罚瑥埾壬秦涇囁緳C，近5年長期熬夜、抽煙（每天20支）、偶爾喝酒，否認高血壓、糖尿病史。急診查體：血壓110/70mmHg，心率112次/分（房顫律），呼吸24次/分，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細濕啰音；心界向兩側(cè)擴大，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音；雙下肢凹陷性水腫（++）。急診檢驗：BNP（腦鈉肽）2800pg/ml（正常＜100）；心肌酶譜未見明顯升高；心電圖提示快速性房顫，QRS波低電壓；心臟超聲是關鍵——左室舒張末內(nèi)徑68mm（正常＜55mm），左室射血分數(shù)（LVEF）28%（正常＞50%），室壁運動普遍減弱，符合擴張型心肌病表現(xiàn)。結(jié)合病史（排除高血壓、冠心病等其他病因），張先生被確診為“擴張型心肌病、心功能Ⅲ級（NYHA分級）、快速性心房顫動”。病例介紹看著他攥著床頭欄、努力呼吸的樣子，我想起帶教老師的話：“DCM患者的心臟像被吹大的氣球，薄而無力?！边@個病例，正是DCM典型的“全心擴大+收縮功能障礙”的表現(xiàn)，也為后續(xù)護理提供了關鍵線索。03護理評估護理評估面對張先生這樣的DCM患者，護理評估需要“多維度掃描”——既要抓住心臟功能的核心，也要關注全身狀態(tài)和心理需求。健康史評估首先是“致病線索”：張先生的職業(yè)（長期熬夜、體力消耗大）、生活習慣（吸煙、缺乏規(guī)律運動）是DCM的潛在誘因。雖然DCM病因未完全明確，但病毒感染（如柯薩奇病毒）、免疫異常、遺傳、中毒（酒精、藥物）是主要因素。我們追問到，他3年前曾有“感冒后持續(xù)乏力”的病史，當時未重視，這可能是病毒感染損傷心肌的“伏筆”。身體狀況評估生命體征：心率快（房顫）、呼吸頻率增快（代償性）、血壓偏低（泵血功能差）是DCM失代償期的典型表現(xiàn)。1心肺體征：心界擴大（叩診心濁音界向兩側(cè)擴大）、心音低鈍、雜音（房室瓣反流所致）；肺底濕啰音提示肺淤血。2外周循環(huán)：頸靜脈怒張（右心衰竭）、雙下肢水腫（體循環(huán)淤血）、皮膚濕冷（低心排血量）。3輔助檢查解讀心臟超聲是DCM診斷的“金標準”——左室擴大（LVEDD＞55mm）、LVEF降低（＜40%）、室壁運動減弱。張先生的超聲報告直接鎖定了DCM；BNP升高反映心力衰竭嚴重程度；心電圖的房顫提示心律失常并發(fā)癥；必要時還需查心肌活檢（有創(chuàng)）、基因檢測（家族史陽性者）排除其他病因。心理社會狀況張先生剛確診時反復問：“我才42歲，以后還能開車嗎？”焦慮寫在臉上——他是家里的頂梁柱，疾病不僅威脅健康，更可能改變家庭經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。家屬也因“突然得病”感到無助，這些心理壓力會反過來加重心臟負擔，必須納入評估。過渡：通過全面評估，我們明確了張先生的“疾病畫像”——心臟泵血功能衰竭、合并心律失常、存在不良生活方式、心理壓力大。接下來，需要基于這些信息提出護理診斷。04護理診斷護理診斷護理診斷是解決問題的“地圖”。結(jié)合張先生的情況，核心問題圍繞“心臟功能”展開，同時兼顧全身影響：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關張先生活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺底濕啰音，都是肺淤血導致氧氣交換障礙的表現(xiàn)?；顒訜o耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關他爬兩層樓即乏力，日常活動受限，是典型的“低心排”癥狀。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容013.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關雙下肢水腫（++）、頸靜脈怒張，提示體液潴留。02潛在并發(fā)癥：心力衰竭加重、惡性心律失常、血栓栓塞DCM患者因心臟擴大、室壁運動異常，易發(fā)生急性心衰；心肌電活動紊亂可能誘發(fā)室速、室顫；房顫時心房血流淤滯，血栓風險高（CHA?DS?-VASc評分：男性+心衰=2分，中危）。焦慮與疾病預后不確定、角色功能改變有關張先生對未來的擔憂、家屬的無助感，需要被關注。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可衡量、可實現(xiàn)”，措施需“精準、有依據(jù)”。針對張先生的診斷，我們制定了以下目標與措施：目標1：患者氣促緩解，動脈血氧飽和度（SpO?）維持在95%以上措施：體位護理：取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量，減輕肺淤血；夜間睡眠時備用枕頭，避免平臥位誘發(fā)呼吸困難。氧療管理：低流量吸氧（2-4L/min），監(jiān)測SpO?，若低于95%可適當調(diào)高流量（但避免高濃度氧抑制呼吸）；告知患者“吸氧不是‘依賴’，是幫心臟‘減負’”。呼吸訓練：指導腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時收縮），每天3次，每次10分鐘，改善肺通氣效率。護理目標與措施目標2：患者活動耐力逐漸提高，能完成床邊洗漱（3分鐘內(nèi)無明顯氣促）措施：活動分級：急性期（入院1-3天）絕對臥床，由護士協(xié)助進食、洗漱；病情穩(wěn)定后（LVEF↑、氣促緩解）逐步過渡到床邊坐（每天2次，每次5分鐘）→床邊站（每天2次，每次3分鐘）→室內(nèi)慢走（每天2次，每次10步）。監(jiān)測反應：活動中密切觀察心率（較靜息時增加不超過20次/分）、呼吸（不超過30次/分）、是否出現(xiàn)頭暈/胸痛，若有不適立即停止。營養(yǎng)支持：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）飲食，避免飽餐（減輕心臟負擔）；張先生愛喝濃茶，需勸誡改為淡茶或溫水。目標3：患者7天內(nèi)雙下肢水腫減輕（凹陷性水腫＜+），24小時尿量＞1500ml護理目標與措施措施：限鹽限水：每日鹽攝入＜3g（避免腌制品），飲水量=前1日尿量+500ml（約1500ml），用帶刻度的水杯計量，家屬參與監(jiān)督。利尿劑護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（晨8點），監(jiān)測尿量（每小時記錄）、電解質(zhì)（尤其是血鉀，避免低血鉀誘發(fā)心律失常）；觀察有無乏力、腹脹（低鉀表現(xiàn)），必要時口服補鉀（如氯化鉀緩釋片）。抬高下肢：臥床時雙下肢抬高15-20，促進靜脈回流；避免長時間下垂（如久坐）。目標4：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)早處理）措施：護理目標與措施心衰監(jiān)測：每4小時測心率、血壓、呼吸；觀察咳嗽性質(zhì)（若咳粉紅色泡沫痰，提示急性肺水腫，立即通知醫(yī)生）；記錄24小時出入量（入量≤出量）。心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，重點關注房顫心室率（控制在80-100次/分），若出現(xiàn)室早＞5次/分、短陣室速，立即報告；備好胺碘酮、除顫儀。血栓預防：房顫患者需抗凝（張先生CHA?DS?-VASc評分2分，予達比加群110mgbid），觀察有無牙齦出血、黑便，定期查凝血功能（INR目標2-3）。目標5：患者及家屬焦慮評分（SAS量表）下降20%，能說出3項自我管理要點措施：心理疏導：每天晨間護理時留出5分鐘“聊天時間”，傾聽張先生的擔憂（如“不能工作怎么辦”），解釋“規(guī)范治療可控制病情，很多患者能回歸輕體力勞動”；用成功病例（如一位50歲患者堅持用藥、調(diào)整生活后，LVEF從28%升至40%）增強信心。護理目標與措施家屬教育：單獨與家屬溝通，說明“患者需要家庭支持”，指導他們避免在患者面前討論經(jīng)濟壓力，多陪伴、少指責。過渡：護理措施的執(zhí)行需要“細節(jié)為王”。比如給張先生用利尿劑時，我會蹲下來看著他的眼睛說：“叔，吃了這個藥會尿得多，您起夜時慢點兒，別摔著。”這些“小嘮叨”，往往是患者最需要的安全感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DCM的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，但通過細致觀察，多數(shù)可早期干預。急性心力衰竭表現(xiàn)：突發(fā)嚴重呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、大汗、煩躁；聽診雙肺滿布濕啰音。護理：立即取端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑靜推毛花苷丙（西地蘭）、呋塞米，靜滴硝普鈉（避光）；監(jiān)測血壓（收縮壓不低于90mmHg）。惡性心律失常（如室速、室顫）表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、大動脈搏動消失；心電圖示寬大畸形QRS波（室速）或無序顫動波（室顫）。護理：立即呼救，啟動CPR（胸外按壓+人工呼吸）；準備除顫儀（室顫/無脈室速予200J非同步電除顫）；建立靜脈通道，推注胺碘酮300mg。血栓栓塞（如腦梗死、肺栓塞）表現(xiàn)：突發(fā)一側(cè)肢體無力/言語不清（腦栓塞）、胸痛/咯血/呼吸困難（肺栓塞）。護理：立即制動（腦栓塞患者取平臥位，頭偏向一側(cè)；肺栓塞患者絕對臥床）；通知醫(yī)生，急查頭顱CT或肺動脈CTA；抗凝治療期間避免碰撞（如使用軟毛牙刷）。張先生住院期間曾出現(xiàn)一次“室性早搏二聯(lián)律”，心電監(jiān)護發(fā)出警報時，我剛好在病房巡視，立即觸診橈動脈（脈搏短絀），同時觀察他的面色（蒼白）、主訴（“心慌得厲害”），5分鐘內(nèi)通知醫(yī)生并推注胺碘酮，避免了惡性心律失常的發(fā)生。這讓我更堅信：“護士的眼睛，是患者的第二道防線?！?7健康教育健康教育DCM是“終身管理”的疾病，出院不是終點，而是“自我管理”的起點。針對張先生，我們的健康教育分三個層面：生活方式——“心臟需要‘輕負荷’”戒煙戒酒：明確告知“每支煙都會讓心臟血管收縮，增加耗氧”，幫他制定戒煙計劃（如用口香糖替代）；戒酒（包括啤酒、紅酒）。01規(guī)律作息：作為貨車司機，他過去常熬夜，需調(diào)整為“晚10點前睡，早6點起”，避免連續(xù)駕駛超過2小時（每1小時停車活動5分鐘）。02適度運動：病情穩(wěn)定后（LVEF＞35%）可選擇散步（每天30分鐘，心率控制在靜息心率+20次/分）、太極拳，避免劇烈運動（如跑步、登山）。03用藥——“按時吃藥就是‘續(xù)命’”03RAAS抑制劑（沙庫巴曲纈沙坦）：監(jiān)測血壓（避免低血壓）、血肌酐（升高＞30%需調(diào)整劑量）。02β受體阻滯劑（美托洛爾）：從小劑量開始（如6.25mgbid），需長期服用（即使無不適），突然停藥會導致病情反跳。01利尿劑（呋塞米）：早晨服用（避免夜尿多影響睡眠），若尿量突然減少（＜400ml/天）或出現(xiàn)乏力、腹脹，立即就診。04抗凝藥（達比加群）：固定時間服用（如早8點、晚8點），若漏服＜6小時立即補服，＞6小時跳過（避免出血）；避免同時服用阿司匹林（增加出血風險）。隨訪——“小變化可能是大問題”自我監(jiān)測：每天早晨空腹稱體重（若3天內(nèi)增加＞2kg，提示水鈉潴留）；記錄心率（房顫患者需數(shù)脈搏1分鐘）、血壓；觀察下肢是否水腫加重、夜間是否需多墊枕頭。01定期復查：每1-3個月查心臟超聲（看LVEF、心腔大小變化）、BNP（評估心衰控制）、電解質(zhì)（尤其血鉀）、凝血功能（抗凝者）。02緊急就診信號：突發(fā)氣促加重（不能平臥）、胸痛持續(xù)＞15分鐘、一側(cè)肢體無力、意識模糊，立即撥打120。03出院時，張先生拉著我的手說：“護士，我記著您說的‘每天稱體重’，一定按時吃藥?！笨粗饾u挺直的腰板，我知道，健康教育不是“說教”，而是幫患者找到“與疾病共存”的信心。0408總結(jié)總結(jié)從張先生的病例中，我們能深刻體會到：擴張型心肌病的護理，是“從評估到教育”的全程管理，是“技術+溫度”的結(jié)合。它不僅需要我們掌握心