腫瘤科常見止痛藥使用蔡慧第1頁開篇

除了有過疼痛經(jīng)歷人之外，可能沒有些人比我們醫(yī)護人員更了解長而連續(xù)、令人難以忍受疼痛給肉體和精神帶來影響，甚至這種折磨能使人性格發(fā)生改變。。。今天我們就來一起學習關(guān)于“止痛藥使用”相關(guān)知識.第2頁主要內(nèi)容（一）癌癥疼痛定義、特點、分類

（二）癌痛治療的常見藥物（三）止痛藥的副作用及防治第3頁(一)癌癥疼痛定義、特點、分類

國際疼痛學會（IASP）1994年定義：疼痛是一個與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)不愉快主觀感覺和情感體驗。與普通疼痛相比，癌癥疼痛有以下幾個特點：癌癥疼痛比較猛烈。連續(xù)時間比較長。常伴有心理改變，如非常擔心，焦慮，失眠，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。癌痛含有社會性。癌痛非常復(fù)雜。第4頁（一）癌癥疼痛定義、特點、分類

惡性腫瘤引發(fā)疼痛原因很多，可能與以下主要原因相關(guān)：1．肝臟、脾臟等器官腫瘤快速生長，器官表面包膜被牽拉，刺激到膜內(nèi)痛覺神經(jīng)末梢，能夠想象一只被逐步吹大氣球，它表面變得越來越擔心。

2．癌腫壓迫附近神經(jīng)根部或主干，或直接長在神經(jīng)主干上，如神經(jīng)鞘瘤。

3．晚期癌向周圍擴散，侵犯、破壞神經(jīng)。

第5頁（一）癌癥疼痛定義、特點、分類

4．食管、腸道、輸尿管等空腔臟器腫瘤，向管腔內(nèi)生長，阻塞管腔，引發(fā)梗阻。

5．腫瘤破裂引發(fā)出血及穿孔。6．腫瘤本身破潰感染，并引發(fā)周圍組織壞死、水腫，釋放出一些造成疼痛物質(zhì)，使神經(jīng)對疼痛刺激愈加敏感，形成惡性循環(huán)。7.癌癥侵犯血管，使其阻塞或狹窄，造成局部缺血、缺氧，可引發(fā)猛烈疼痛。第6頁（一）癌癥疼痛定義、特點、分類

癌痛分類（依據(jù)產(chǎn)生原因）分為：

1.與腫瘤本身相關(guān)疼痛（依據(jù)發(fā)生情況和連續(xù)時間）分為急性痛、慢性痛、暴發(fā)痛。

生理機制分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛。

2.腫瘤治療引發(fā)疼痛：手術(shù)后痛、放療后疼痛、化學治療后疼痛。

3.非腫瘤性疾病引發(fā)疼痛第7頁（二）癌痛治療慣用藥品

一階梯：對乙酰氨基酚、NSAIDs二階梯：曲馬多、奇曼丁、強痛定因止痛作用低于其它阿片，所以曲馬多不提議用于癌痛治療三階梯：嗎啡、羥考酮、芬太尼、杜冷丁阿片類藥品是癌痛治療關(guān)鍵藥品，在腫瘤患者，尤其是接收化療或同時服用抗凝藥品患者，比NSAIDs更有效、安全。第8頁

（1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚是特殊中樞作用非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥，口服吸收快速，能夠口服、直腸或靜脈給藥。合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應(yīng)，增量將造成副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。NSAIDs能夠抑制周圍組織神經(jīng)和神經(jīng)前列腺素合成。消化道、腎臟、血小板三大毒副作用。特異性cox2抑制劑主要副作用是臟器毒性，血漿蛋白結(jié)合率高，有分離效應(yīng)第9頁（2）阿片類藥品阿片是罌粟果實漿汁干燥物1805年，德國藥劑師提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheum命名1941年合成硫酸嗎啡口服起效時間：20分鐘左右峰效時間：20~30分鐘連續(xù)時間：3~4小時第10頁嗎啡（Morphine）慣用其鹽酸鹽或硫酸鹽，為阿片受體激動劑。本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射30分鐘后即可吸收60%。主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄。適應(yīng)癥：1鎮(zhèn)痛：短期用于急性劇痛；晚期癌癥病人三階梯止痛。2心肌梗死。3心源性哮喘。4麻醉和手術(shù)前給藥。第11頁

使用方法1成人口服給藥，重度癌痛應(yīng)按時、按需口服、逐步增量，個體化給藥。2緩釋片和控釋片應(yīng)依據(jù)癌痛嚴重程度、年紀及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者普通10mg或者20mg，每12小時1次。3.成人皮下注射：慣用量為5-15mg/次，15-40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。4.成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛慣用量為5-10mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3-6次/日。5.成人硬膜外注射：極量為5mg/次。6成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：單次0.1-0.3mg，不重復(fù)給藥7老年人用量酌減。8兒童不宜使用本藥。第12頁長期有效阿片類藥品：美施康定成份有效：硫酸嗎啡控釋片劑：采取獨特，先進CONTING控釋技術(shù)給藥路徑：主要為口服給藥鎮(zhèn)痛時間：12小時劑型：10mg和30mg60mg(中國未引進)需整片吞服CONTING控釋技術(shù)示意圖第13頁美施康定作為控釋片優(yōu)勢1.給藥一次，絕大多數(shù)患者可達12小時持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛可減少用藥次數(shù)，方便產(chǎn)期服用2.延長藥物有效作用時間，可很好地改善睡眠3.血藥濃度穩(wěn)定，大大降低不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，并進一步降低“成癮”的發(fā)生4.長期應(yīng)用患者依從性高第14頁第15頁長期有效阿片類藥品：奧施康定1h快速起效12h連續(xù)鎮(zhèn)痛羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?鹽酸羥考酮控釋片即釋與控釋雙向釋放口服生物利用度高：60%~87%劑型5mg和10mg需整片吞服適應(yīng)癥：中重度疼痛第16頁奧施康定獨特優(yōu)勢1小時內(nèi)快速起效，12小時持續(xù)強效，同時滿足快速及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要對各種性質(zhì)的癌痛和非癌痛均有效24-36小時達穩(wěn)態(tài)，多種劑量規(guī)格，劑量滴定方便快捷有效治療中至重度疼痛，覆蓋WHO二、三階梯，劑量無封頂，無需中途換藥不良反應(yīng)小，順應(yīng)性好藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢中度癌痛患者使用奧施康定?獲益第17頁奧施康定-治療中至重度疼痛一線首選取藥：B-Broad廣譜對于各種類型疼痛都有效E-Easy方便易于劑量調(diào)整S-Speedy快速1小時內(nèi)快速緩解疼痛T-Tolerant耐受不良反應(yīng)少，耐受性好第18頁長期有效阿片類藥品：多瑞吉芬太尼透皮貼劑血清芬太尼濃度在12~24小時內(nèi)到達穩(wěn)定，并在今后保持相對穩(wěn)定直至60~72小時芬太尼直接進入體循環(huán)：無胃腸道轉(zhuǎn)運無肝臟首過效應(yīng)劑型：4.2mg/8.4mg貼于皮膚第19頁多瑞吉?采取獨特透皮吸收體系含有獨特優(yōu)勢

經(jīng)皮給藥連續(xù)72小時穩(wěn)定疼痛控制吸收不受消化道問題影響消化道不良反應(yīng)少三天一次貼用，使用最方便，患者依從性好適合用于更廣泛癌痛患者第20頁黏貼步驟

1.皮膚準備清水洗滌，待皮膚完全干燥。2.撕開沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，防止接觸粘性成份。將貼片平整地貼上。3.固定

以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼片與皮膚充分接觸。第21頁合理應(yīng)用阿片類藥品口服給藥仍為首選規(guī)范的劑量滴定和調(diào)整---初始阿片治療患者---阿片類耐藥患者合理增加輔藥爆發(fā)痛治療及時預(yù)防和治療副作用維持治療第22頁劑量滴定：嗎啡初始及耐受定義阿片耐受FDA耐受定義:最小劑量：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25

g/h，口服羥考酮30mg/d,口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮8mg/d，或等效劑量其它阿片類藥品時間：連續(xù)服藥一周或更長時間阿片初始:

不符合上述阿片類藥品耐受定義患者，阿片類藥品劑量未到達上述標準并連續(xù)一周或更長時間患者，仍作為阿片初始患者為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)雖過量，但不連續(xù)者-----初始患者要與通常意義耐藥，而需要換藥加以區(qū)分第23頁阿片類藥品劑量滴定給藥60分鐘后進行癌痛再評定理想止痛按需給予當前有效劑量疼痛評分降至0~3分假如疼痛控制不理想，能夠考慮加量25%再評定2~3小時口服原來相同劑量疼痛評分降至4~6分假如疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%再評定60分鐘劑量增加50%~100%假如2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評分沒有改變或增加再評定60分鐘第24頁關(guān)于滴定周期通常在經(jīng)過2~3個周期后，大多數(shù)病人能夠取得滿意止痛控制；假如4個周期，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全方面評定病人疼痛，調(diào)整改療方案:

口服滴定改為靜脈滴定

考慮特殊疼痛綜合征

如有指證，給予輔助鎮(zhèn)痛治療

請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診第25頁即釋→控緩釋轉(zhuǎn)換控緩釋之間轉(zhuǎn)換滴定到達滿意程度后，將24小時劑量換算成控緩釋制劑進行維持治療芬太尼透皮貼嗎啡口服羥考酮口服氫嗎啡酮口服可待因口服25

g/h60mg/d30mg/d7.5mg/d200mg/d曲馬多因止痛效果作用低于其它阿片，所以不提議用于癌痛治療芬太尼透皮貼適合用于阿片耐受，且疼痛控制穩(wěn)定患者嗎啡或可待因因腎功效衰竭患者防止使用第26頁阿片類藥品維持治療標準止痛劑量穩(wěn)定時連續(xù)性疼痛緩釋阿片藥品鎮(zhèn)痛時間縮短特殊難以用單一阿片類控制疼痛及時將短效阿片藥更換為長期有效阿片制劑以控制慢性連續(xù)性疼痛

以控緩釋阿片類藥品為主

同時處理短效藥品治療暴發(fā)痛增加藥品劑量

增加輔藥，多學科治療第27頁阿片類藥品常見副作用及防治1.便秘2.惡心、嘔吐3.過分鎮(zhèn)靜4.尿潴留5.呼吸抑制第28頁1.便秘因嗎啡會降低胃腸道蠕動并影響中樞神經(jīng)排便反射，因而造成便秘。便秘一旦發(fā)生，不會逐步耐受預(yù)防辦法：刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥品加量，瀉藥也因增加增加膳食纖維及液體攝入假如條件允許，適當參加鍛煉第29頁2.惡心、嘔吐惡心、嘔吐發(fā)生率為15％~33％?？赡苡膳d奮延髓催吐化學感受器、阿片類藥品相關(guān)胃排空延遲引發(fā)。普通最初幾天顯著，以后逐步減輕女性，消化系腫瘤，合并放化療者易引發(fā)惡心、嘔吐在處方阿片類藥品同時給藥止吐藥可加用精神神經(jīng)安定劑來改進癥狀防止使用5-ＨＴ３止吐藥第30頁3.過分鎮(zhèn)靜

表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表現(xiàn)若癥狀連續(xù)加重，警覺藥品過量預(yù)防：首次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：降低阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其它止痛藥，或改變用藥路徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h護理上要給予準確評定并給予對應(yīng)解釋和指導(dǎo)第31頁4.尿潴留

發(fā)生率低于5%預(yù)防：防止同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿第32頁5.呼吸抑制呼吸抑制癥狀：輕者呼吸頻率減慢、潮氣量個每分鐘通氣量降低重者表現(xiàn)為呼吸減慢（２～３次／分）或不規(guī)則、昏迷、瞳孔縮小呈針尖樣急性中毒三聯(lián)癥候群一下原因與呼吸抑制相關(guān)首次用量過大或調(diào)整劑量時加量過快將控釋片咀嚼后口服，致血藥濃度驟然升高惡液質(zhì)／低蛋白血癥病人血漿蛋白結(jié)合降低，游離型嗎啡增加嚴重肝腎功效損害，致嗎啡分解代謝減慢，第一關(guān)卡效應(yīng)減弱，同時排泄降低