幼兒園退學(xué)家長知情同意書本人（家長姓名），身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系幼兒（幼兒姓名）父親/母親/監(jiān)護(hù)人，聯(lián)系方式：XXXXXXXXXXX。幼兒（幼兒姓名），性別：X，年齡：X歲，于XXXX年XX月XX日入園，現(xiàn)就讀于XX幼兒園（幼兒園名稱）XX班（班級）。因（具體退學(xué)原因，如：家庭搬遷至XX市/幼兒身體原因需長期治療/工作調(diào)動無法繼續(xù)接送等），現(xiàn)申請為幼兒辦理退學(xué)手續(xù)，經(jīng)與XX幼兒園（幼兒園名稱，地址：XX市XX區(qū)XX路XX號，負(fù)責(zé)人：XXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX）充分溝通，就退學(xué)相關(guān)事宜達(dá)成如下一致：一、退學(xué)時間確認(rèn)幼兒退學(xué)手續(xù)自XXXX年XX月XX日起正式生效，此后幼兒不再參與幼兒園的教學(xué)活動、餐飲、住宿及其他園內(nèi)集體活動，幼兒園不再承擔(dān)幼兒在園期間的教育、管理及安全保障責(zé)任。二、費(fèi)用結(jié)算約定1.已繳納費(fèi)用明細(xì)：截至XXXX年XX月XX日，本人已向幼兒園繳納XXXX年XX月至XXXX年XX月保教費(fèi)XX元、伙食費(fèi)XX元、住宿費(fèi)XX元（如有其他費(fèi)用需列明，如園服費(fèi)、興趣班費(fèi)等），合計XX元。2.退費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：根據(jù)《XX省幼兒園收費(fèi)管理實施細(xì)則》（XX〔XXXX〕XX號）及幼兒園公示的收費(fèi)退費(fèi)制度，保教費(fèi)按實際在園天數(shù)計算（每月按30天計，不足半月按半月退，超過半月按全月退），伙食費(fèi)、住宿費(fèi)按實際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算。3.具體退費(fèi)金額：經(jīng)核算，幼兒實際在園天數(shù)為XX天（自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日），應(yīng)退保教費(fèi)XX元（計算方式：月保教費(fèi)XX元÷30天×剩余天數(shù)XX天）；伙食費(fèi)已產(chǎn)生XX元（自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日），應(yīng)退XX元（已繳伙食費(fèi)XX元已產(chǎn)生XX元）；住宿費(fèi)已產(chǎn)生XX元，應(yīng)退XX元（已繳住宿費(fèi)XX元已產(chǎn)生XX元）；其他費(fèi)用（如未使用的園服費(fèi)、興趣班費(fèi)）XX元，因未實際使用，全額退還。以上合計應(yīng)退費(fèi)用XX元（大寫：XX萬XX仟XX佰XX拾XX元整）。4.退費(fèi)方式及時間：幼兒園于本同意書簽署后5個工作日內(nèi)，將應(yīng)退費(fèi)用通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至本人指定賬戶（賬戶名：XXX，賬號：XXXXXXXXXXXXXX，開戶行：XX銀行XX支行）。三、雙方權(quán)利義務(wù)確認(rèn)1.本人確認(rèn)幼兒在園期間無未了結(jié)的醫(yī)療欠費(fèi)、物品損壞賠償?shù)仁马?，且已結(jié)清所有應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用；退學(xué)后，本人承諾不以任何理由就已結(jié)算的費(fèi)用向幼兒園提出異議或主張權(quán)利。2.幼兒園確認(rèn)已如實告知退費(fèi)政策及計算依據(jù)，退費(fèi)流程符合相關(guān)規(guī)定；幼兒退學(xué)后，幼兒園將妥善保管幼兒入園期間的檔案資料（包括健康檔案、學(xué)籍信息等），若幼兒后續(xù)轉(zhuǎn)園需調(diào)取相關(guān)材料，幼兒園將在收到本人書面申請后3個工作日內(nèi)配合提供。四、法律責(zé)任若因本人未如實告知退學(xué)原因或隱瞞相關(guān)事實（如幼兒存在未治愈傳染病、未結(jié)清費(fèi)用等）導(dǎo)致的后續(xù)糾紛或損失，由本人承擔(dān)全部責(zé)任；若幼兒園未按本協(xié)議約定時間或金額退還費(fèi)用，本人有權(quán)要求幼兒園立即履行退費(fèi)義務(wù)，并按應(yīng)退金額的XX%（不超過LPR四倍）支付逾期利息。本人已充分閱讀并理解上述內(nèi)容，確認(rèn)無誤后自愿簽署本同意書。家長（簽字）：________________________簽字日期：XXXX年XX月XX日XX幼兒園（蓋章