淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（孤立型）個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者李女士，48歲，退休教師，已婚，育有1子，家庭支持系統(tǒng)良好。于2024年1月15日因“右側(cè)腋窩發(fā)現(xiàn)腫塊5天，增大1天”入院，入住腫瘤科?；颊呱砀?62cm，體重60kg，BMI22.8kg/m2，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg），神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）病史采集既往史：患者2023年3月因“右側(cè)乳腺癌（浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅱ級）”于本院行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示腫瘤大小2.0cm×1.5cm，腋窩淋巴結(jié)0/15轉(zhuǎn)移，ER（+，強陽性，80%），PR（+，陽性，60%），HER-2（-）。術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)律服用“他莫昔芬10mgpobid”行內(nèi)分泌治療，每3個月定期復(fù)查，此前未見明顯異?！，F(xiàn)病史：2024年1月10日患者無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩一“黃豆”大小腫塊，無疼痛、壓痛，無發(fā)熱、乏力等不適，未予重視；1月14日腫塊較前增大至“蠶豆”大小，遂來院門診就診，超聲提示“右側(cè)腋窩低回聲結(jié)節(jié)，惡性可能”，門診以“右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大性質(zhì)待查：乳腺癌轉(zhuǎn)移？”收入院。入院時患者主訴右側(cè)腋窩隱痛，夜間平臥時疼痛加重，影響睡眠。（三）身體評估全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，左側(cè)頸部、鎖骨上、雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。右側(cè)腋窩可觸及一腫大淋巴結(jié)，大小約2.5cm×2.0cm，質(zhì)地硬，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，活動度差，無壓痛，與周圍組織無明顯粘連。右側(cè)胸部可見長約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊；腹平軟，無壓痛、反跳痛；脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：2024年1月15日血常規(guī)示白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均在正常范圍）；腫瘤標志物示CA15335U/ml（正常0-25U/ml），CEA4.2ng/ml，CA12518U/ml（后兩項正常）。影像學(xué)檢查：2024年1月15日胸部CT示右側(cè)乳腺癌術(shù)后改變，雙肺未見轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大；腹部超聲示肝、膽、胰、脾、腎未見異常；1月14日門診右側(cè)腋窩超聲示低回聲結(jié)節(jié)2.5cm×2.0cm，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均，可見豐富血流信號，考慮惡性（轉(zhuǎn)移癌可能）。病理檢查：1月16日右側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢示鏡下見癌細胞，形態(tài)與原乳腺癌細胞一致，免疫組化ER（+，強陽性，75%），PR（+，陽性，55%），HER-2（-），Ki-67指數(shù)15%，確診為“右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（乳腺癌來源，孤立型）”。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大壓迫周圍神經(jīng)、組織有關(guān)依據(jù)：患者入院后主訴右側(cè)腋窩隱痛，呈持續(xù)性，VAS評分3分，夜間平臥時疼痛加重，每晚睡眠約6小時（較平時減少1小時），情緒因疼痛出現(xiàn)輕微煩躁。（二）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、轉(zhuǎn)移癌治療效果及治療不良反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“轉(zhuǎn)移是不是沒救了”“化療會不會很痛苦”，夜間入睡困難（需1小時以上入睡），SAS評分65分（中度焦慮）；家屬反映患者近期不愿與人交流，對既往喜愛的活動失去興趣。（三）有感染的風(fēng)險：與后續(xù)化療導(dǎo)致白細胞減少、免疫力下降有關(guān)依據(jù)：醫(yī)囑擬于1月20日行“多西他賽+環(huán)磷酰胺”化療，該方案骨髓抑制發(fā)生率約60%，可能導(dǎo)致白細胞降低；患者右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，局部皮膚雖完整，但化療后皮膚屏障功能可能減弱，增加局部感染風(fēng)險。（四）知識缺乏：缺乏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌治療流程、化療不良反應(yīng)應(yīng)對及自我護理知識依據(jù)：患者對“化療需幾次”“出現(xiàn)嘔吐如何處理”“出院后要觀察什么”等問題無法準確回答，對隨訪時間和項目不清楚，自行上網(wǎng)查詢非專業(yè)信息后產(chǎn)生更多顧慮。（五）潛在的皮膚完整性受損：與后續(xù)放療導(dǎo)致局部皮膚損傷有關(guān)依據(jù)：醫(yī)生建議化療2周期后行右側(cè)腋窩放療，放療后局部皮膚可能出現(xiàn)紅斑、干燥、破損（RTOG皮膚反應(yīng)Ⅰ-Ⅱ度發(fā)生率約70%）；患者目前右側(cè)腋窩皮膚雖完整，但放療后皮膚耐受性下降，存在受損潛在風(fēng)險。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：定時采用VAS評分評估疼痛，實施舒適體位指導(dǎo)、局部冷敷等非藥物干預(yù)，疼痛VAS≥4分時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。目標：48小時內(nèi)患者VAS評分降至2分以下，夜間睡眠恢復(fù)至7小時以上，無因疼痛引發(fā)的情緒波動。（二）焦慮護理計劃與目標計劃：每日開展1次心理疏導(dǎo)，鼓勵家屬參與護理，指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，提供疾病預(yù)后相關(guān)案例支持。目標：1周內(nèi)患者SAS評分降至50分以下，能主動咨詢治療細節(jié)，夜間入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，情緒穩(wěn)定。（三）感染預(yù)防護理計劃與目標計劃：加強皮膚、口腔基礎(chǔ)護理，提供高蛋白營養(yǎng)支持，化療期間每日監(jiān)測血常規(guī)，限制探視并保持病房通風(fēng)。目標：住院期間（至2月5日化療第1周期結(jié)束）患者無發(fā)熱（體溫＜37.3℃），白細胞維持在3.5×10?/L以上，右側(cè)腋窩皮膚無紅腫、滲液。（四）知識宣教護理計劃與目標計劃：分3階段（入院后、化療前、出院前）開展宣教，結(jié)合圖文手冊和口頭講解，通過提問反饋強化記憶。目標：1周內(nèi)患者能準確復(fù)述治療流程（化療4周期+放療15次）、3種化療不良反應(yīng)應(yīng)對方法及隨訪時間（每周查血常規(guī)，每月查超聲）。（五）皮膚護理計劃與目標（潛在皮膚完整性受損）計劃：放療前指導(dǎo)皮膚保濕，放療期間每日評估皮膚情況，提供無刺激護理用品，避免皮膚摩擦和刺激。目標：放療期間皮膚反應(yīng)控制在Ⅰ度（僅紅斑、干燥），無破損和感染，患者能正確執(zhí)行皮膚護理措施。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)疼痛評估：自1月15日起，每日8:00、14:00、20:00記錄VAS評分，同時詢問疼痛性質(zhì)、誘發(fā)因素。15日8:00VAS3分（隱痛，平臥加重），14:00評分無變化，無緩解跡象。非藥物干預(yù)：①體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位或半坐臥位，右側(cè)腋窩下方墊5cm軟枕減輕壓迫，避免右側(cè)臥位；②局部冷敷：用無菌冰袋外包毛巾（避免直接接觸皮膚），每次15-20分鐘，每日3次（10:00、16:00、22:00），冷敷后觀察皮膚有無蒼白、麻木。1月16日8:00評估VAS2分，夜間睡眠7.5小時；17日8:00VAS1分，疼痛基本緩解，停止冷敷。藥物備用：備好布洛芬緩釋膠囊（0.3gpoq12h），告知患者疼痛加重時可使用，整個住院期間患者未需用藥。（二）焦慮護理干預(yù)心理疏導(dǎo)：每日15:00-15:30與患者單獨溝通，用通俗語言解釋“孤立型轉(zhuǎn)移灶治療效果較好，目前無其他部位轉(zhuǎn)移，規(guī)范治療后生存期可延長”，分享2例類似患者（隱去隱私）化療后病情穩(wěn)定的案例；針對患者擔(dān)心的化療脫發(fā)問題，告知“停藥后3-6個月頭發(fā)會再生，可提前準備假發(fā)”。家庭支持：1月17日與家屬溝通，指導(dǎo)家屬每日陪伴患者至少4小時，多聊生活趣事，避免提及“病情嚴重”等話題；鼓勵家屬協(xié)助患者進行放松訓(xùn)練，如一起聽舒緩音樂。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒、呼氣6秒，每次10組，每日3次），睡前播放自然音效（如海浪聲）30分鐘。1月21日評估SAS評分48分，患者說“現(xiàn)在知道治療有希望，不那么怕了”，夜間入睡時間25分鐘。（三）感染預(yù)防干預(yù)基礎(chǔ)護理：①皮膚護理：每日用38℃溫水擦拭全身，右側(cè)腋窩擦拭時動作輕柔，避免摩擦；指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)寬松衣物，每日更換；②口腔護理：每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水漱口，出現(xiàn)口干時使用人工唾液噴霧（每日3次）。營養(yǎng)支持：根據(jù)患者體重制定飲食方案：早餐（雞蛋2個+牛奶500ml+全麥面包2片）、午餐（瘦肉100g+米飯150g+蔬菜250g）、晚餐（魚肉80g+面條100g+蔬菜250g），上午10點加蘋果1個，下午3點加酸奶200ml；每周測體重1次，1月22日體重60.5kg（較入院時增加0.5kg）。化療防護：1月20日化療前遵醫(yī)囑用格拉司瓊（止吐）、地塞米松（防過敏）；化療后每日查血常規(guī)（1月21日白細胞5.2×10?/L，23日3.8×10?/L，25日4.0×10?/L）；病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視（每次≤2人，≤30分鐘），指導(dǎo)患者避免去走廊人群密集處。至2月5日出院，患者無發(fā)熱，腋窩皮膚無異常。（四）知識宣教干預(yù)分階段宣教：①入院第2天（1月16日）：講解疾病診斷和治療流程（化療4周期，每21天1次，后放療15次），發(fā)放簡易手冊（含治療流程示意圖）；②化療前1天（1月19日）：重點講不良反應(yīng)應(yīng)對（惡心嘔吐：及時告醫(yī)護，喝溫開水；脫發(fā)：戴假發(fā)保暖；白細胞低：查血常規(guī)），通過情景提問“若化療后吐了怎么辦”強化記憶；③出院前1天（2月4日）：講自我護理（腋窩避免提重物，觀察淋巴結(jié)大小/壓痛，皮膚破損及時就診）和隨訪（每周一查血常規(guī)，每月5日查超聲），將隨訪時間寫在卡片上讓患者隨身攜帶。反饋強化：1月23日評估，患者能準確說出化療周期和不良反應(yīng)應(yīng)對方法；2月4日再次評估，患者可完整復(fù)述隨訪項目和自我觀察要點，知識掌握良好。（五）皮膚護理干預(yù)（針對潛在受損）放療前準備：1月20日開始指導(dǎo)患者用醫(yī)用維生素E乳膏涂抹右側(cè)腋窩（每日2次），演示“輕柔打圈涂抹，范圍覆蓋腋窩及周圍5cm皮膚”，讓患者回示教確保方法正確；告知患者避免使用肥皂、香水，放療前避免暴曬。防護用品準備：為患者提供專用醫(yī)用保濕乳，避免自行購買刺激性產(chǎn)品；在護理記錄單中增設(shè)“皮膚濕度”項，每日記錄（1月25日皮膚濕度正常，無干燥）。目前患者尚未開始放療，但已掌握護理方法，為后續(xù)防護奠定基礎(chǔ)。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)疼痛控制：48小時內(nèi)VAS評分從3分降至1分，睡眠恢復(fù)，未用止痛藥物，非藥物干預(yù)效果顯著。焦慮緩解：1周內(nèi)SAS評分從65分降至48分，情緒穩(wěn)定，家屬參與對焦慮緩解起到關(guān)鍵作用。感染預(yù)防：住院期間無發(fā)熱、白細胞降低未達危險值，無局部感染，基礎(chǔ)護理和營養(yǎng)支持有效。知識掌握：患者能完整復(fù)述治療、護理及隨訪要點，分階段宣教和卡片記憶提升了掌握度。皮膚防護：放療前護理準備充分，患者掌握保濕方法，潛在皮膚受損風(fēng)險得到控制。（二）護理不足分析疼痛評估：僅用VAS評分，未結(jié)合FPS-R評分（面部表情評分），對表述不清患者可能評估不準；未記錄冷敷后皮膚溫度，無法精準判斷冷敷效果。焦慮護理：未挖掘患者隱藏顧慮（家屬提及患者擔(dān)心治療費用），心理疏導(dǎo)缺乏針對性；“一對一”溝通頻次不足（每日1次），對焦慮情緒緩解力度有限。知識宣教：手冊內(nèi)容復(fù)雜（文字過多），患者反映“看不完”；宣教后未定期復(fù)查記憶情況，可能導(dǎo)致出院后遺忘。皮膚護理：未統(tǒng)一提供放療后專用皮膚護理包，患者后續(xù)可能自行使用刺激性產(chǎn)品；未記錄皮膚彈性變化，無法動態(tài)調(diào)整保濕方案。（三）改進措施制定優(yōu)化疼痛評估：采用“VAS+FPS-R”聯(lián)合評分，增加“冷敷后皮膚溫度”記錄（正常36-37℃），根據(jù)