淋巴瘤放化療反應(yīng)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女，48歲，已婚，育有1子，無業(yè)，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大3月，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，家族中無淋巴瘤及其他惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部一約1.5cm×2.0cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度可，無壓痛，無發(fā)熱、盜汗、體重下降，未予重視；1周前自覺淋巴結(jié)增大至約3.0cm×2.5cm，伴持續(xù)性乏力，活動后明顯，食欲較前減退（每日進(jìn)食量較既往減少約1/3），無氣促、胸痛、咳嗽，無腹痛、腹瀉，遂至我院門診就診。門診行右側(cè)頸部淋巴結(jié)超聲示：右側(cè)頸部低回聲結(jié)節(jié)，大小3.1cm×2.6cm，邊界清，皮髓質(zhì)分界不清，血流信號豐富；血常規(guī)示：白細(xì)胞6.8×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板240×10?/L；乳酸脫氫酶（LDH）290U/L（參考值109-245U/L）。為進(jìn)一步診治，門診以“頸部淋巴結(jié)腫大性質(zhì)待查”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體格檢查：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。右側(cè)頸部可觸及一3.0cm×2.5cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，邊界清，活動度可，無壓痛；左側(cè)頸部、雙側(cè)腋窩及腹股溝區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例63%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白120g/L，血小板235×10?/L；生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，總膽紅素（TBIL）14μmol/L，直接膽紅素（DBIL）4.8μmol/L，白蛋白39g/L，肌酐（Cr）62μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L，均正常；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，糖類抗原125（CA125）25U/ml，均正常。病理檢查：右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型），免疫組化結(jié)果：CD20（+），CD79a（+），Ki-67（約65%+），CD3（-），CD5（-），CyclinD1（-），Bcl-6（-），MUM-1（+）。影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺野清晰，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常；腹部CT：肝脾未見腫大，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)；PET-CT：右側(cè)頸部淋巴結(jié)代謝增高（SUVmax9.2），余全身各部位未見明顯高代謝病灶，符合淋巴瘤表現(xiàn)，臨床分期為Ⅰ期（AnnArbor分期）。（五）治療方案患者入院后排除放化療禁忌證，于202X年X月X日開始行R-CHOP方案化療（利妥昔單抗600mgd0靜脈滴注，環(huán)磷酰胺750mg/m2d1靜脈滴注，多柔比星50mg/m2d1靜脈滴注，長春新堿1.4mg/m2d1靜脈推注，潑尼松100mgd1-d5口服），同時(shí)予鹽酸昂丹司瓊止吐、還原型谷胱甘肽保肝、補(bǔ)液等對癥支持治療。化療第2周期（202X年X月X日）開始同步行右側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)域放療，放療方案為三維適形放療，總劑量45Gy，分25次完成，每周5次，每次照射劑量1.8Gy，放療期間繼續(xù)完成后續(xù)3周期R-CHOP方案化療。二、護(hù)理問題與診斷（一）惡心、嘔吐與化療藥物（環(huán)磷酰胺、多柔比星）刺激延髓化學(xué)感受器、胃腸道黏膜有關(guān)?；颊哂诘?周期化療d1輸注多柔比星后1小時(shí)出現(xiàn)惡心，d1-d3每日嘔吐2-3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次，進(jìn)食量較化療前減少約50%，惡心視覺模擬評分（VAS）為6-7分（0分為無惡心，10分為最劇烈惡心）。（二）口腔黏膜損傷（口腔黏膜炎）與化療藥物抑制口腔黏膜細(xì)胞增殖、放療對口腔黏膜的輻射損傷有關(guān)?；颊叩?周期化療聯(lián)合放療第5次后，主訴口腔疼痛，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，VAS評分4-5分；口腔檢查見雙側(cè)頰黏膜及舌緣散在0.2-0.4cm大小潰瘍，表面覆白色假膜，牙齦輕度充血，無出血。（三）骨髓抑制（白細(xì)胞減少、血小板減少）與化療藥物及放療抑制骨髓造血干細(xì)胞增殖分化有關(guān)。第1周期化療后d7血常規(guī)示：白細(xì)胞2.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.1×10?/L，血小板115×10?/L；化療后d10血常規(guī)示：白細(xì)胞1.6×10?/L，中性粒細(xì)胞0.9×10?/L，血小板95×10?/L；第2周期化療聯(lián)合放療后d8血常規(guī)示：白細(xì)胞1.4×10?/L，中性粒細(xì)胞0.7×10?/L，血小板85×10?/L。（四）焦慮與對淋巴瘤預(yù)后不確定、擔(dān)心放化療不良反應(yīng)加重、治療周期長有關(guān)?；颊呷朐汉箢l繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“我的病能不能治好”“放化療會不會讓我越來越難受”，夜間入睡困難，需服用艾司唑侖1mg才能入睡，白天精神狀態(tài)差，對治療配合度略顯被動。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)與放療引起局部皮膚輻射損傷（放射性皮炎）有關(guān)。放療第8次后，患者右側(cè)頸部皮膚出現(xiàn)淡紅色斑疹，伴輕微瘙癢，皮膚干燥，無破損、滲液；放療第12次后，局部皮膚發(fā)紅加重，呈鮮紅色，瘙癢明顯，患者偶有抓撓動作。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心嘔吐、口腔疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。患者第1周期化療后2周體重下降2.5kg（入院時(shí)體重56kg，化療后2周體重53.5kg），白蛋白水平由入院時(shí)39g/L降至34g/L，患者自述每日進(jìn)食量僅為正常時(shí)的60%，偶有腹脹、消化不良。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）惡心、嘔吐護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者化療期間惡心VAS評分≤3分，每日嘔吐次數(shù)≤1次；②患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至化療前的80%以上，無電解質(zhì)紊亂。護(hù)理計(jì)劃：①用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑于化療前30分鐘靜脈滴注鹽酸昂丹司瓊8mg，化療后4小時(shí)、8小時(shí)各口服鹽酸昂丹司瓊4mg，惡心明顯時(shí)加用甲氧氯普胺10mg口服；②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、少渣食物，如小米粥、蒸蛋羹、軟面條，避免油膩、辛辣、生冷、氣味濃烈食物，少食多餐，每日5-6餐，每餐量約150-200ml；③環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，溫度控制在18-22℃，濕度50-60%，避免病室內(nèi)出現(xiàn)香水、消毒液等刺激性氣味；④病情監(jiān)測：記錄患者惡心嘔吐的次數(shù)、量、性質(zhì)，監(jiān)測24小時(shí)出入量，每周復(fù)查電解質(zhì)2次。（二）口腔黏膜損傷護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者口腔疼痛VAS評分≤2分，進(jìn)食時(shí)無明顯疼痛；②放療結(jié)束前口腔潰瘍完全愈合，牙齦充血消退，無繼發(fā)感染。護(hù)理計(jì)劃：①口腔清潔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用生理鹽水或2.5%碳酸氫鈉溶液漱口4-6次，每次含漱30秒后吐出，避免使用牙刷用力刷牙；②潰瘍護(hù)理：口腔潰瘍處遵醫(yī)囑噴涂康復(fù)新液，每日3次，噴涂后30分鐘內(nèi)不進(jìn)食飲水；疼痛明顯時(shí)，進(jìn)食前15分鐘用2%利多卡因凝膠涂抹潰瘍表面；③飲食調(diào)整：指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟、無刺激食物，如蔬菜泥、水果泥、藕粉，避免過燙（溫度≤40℃）、過硬、酸性食物（如橙子、醋）；④病情觀察：每日觀察口腔黏膜潰瘍數(shù)量、大小、愈合情況，監(jiān)測口腔pH值，觀察有無發(fā)熱、咽痛等感染征象。（三）骨髓抑制護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者白細(xì)胞≥3.5×10?/L，中性粒細(xì)胞≥2.0×10?/L，血小板≥100×10?/L；②患者無發(fā)熱、咳嗽、咽痛等感染癥狀，無皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等出血癥狀。護(hù)理計(jì)劃：①病情監(jiān)測：化療后每日復(fù)查血常規(guī)1次，直至血常規(guī)恢復(fù)正常，同時(shí)監(jiān)測體溫4次/日（6:00、10:00、14:00、18:00）；②保護(hù)性隔離：當(dāng)白細(xì)胞≤2.0×10?/L或中性粒細(xì)胞≤1.0×10?/L時(shí)，將患者轉(zhuǎn)入單人病房，病室每日用紫外線消毒2次，每次30分鐘，限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子并洗手；③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，白細(xì)胞≤1.5×10?/L時(shí)劑量為150μg/次，每日1次，白細(xì)胞升至3.5×10?/L以上時(shí)停用；④預(yù)防感染與出血：指導(dǎo)患者戴口罩，避免去人群密集場所，保持皮膚清潔（每日溫水擦?。?，勤換內(nèi)衣褲；指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，避免用力擤鼻、劇烈咳嗽，防止磕碰。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者焦慮評分（SAS）由入院時(shí)58分（中度焦慮）降至40分以下（無焦慮）；②患者夜間能自主入睡，無需服用助眠藥物，對治療配合度提高。護(hù)理計(jì)劃：①心理溝通：每日與患者溝通30-40分鐘，傾聽患者感受，解答患者關(guān)于疾病治療、預(yù)后的疑問，向患者介紹彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Ⅰ期的治療效果（R-CHOP方案聯(lián)合放療有效率可達(dá)85%以上）；②經(jīng)驗(yàn)分享：邀請同病房康復(fù)期淋巴瘤患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)與康復(fù)過程；③睡眠指導(dǎo)：指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15-20分鐘），聽舒緩音樂（如輕音樂、海浪聲），避免睡前使用手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品；④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次15分鐘，幫助緩解焦慮情緒。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者放療期間右側(cè)頸部皮膚無破損、滲液，放射性皮炎分級≤Ⅰ級（皮膚發(fā)紅、干燥、瘙癢）；②放療結(jié)束后皮膚顏色恢復(fù)正常，無瘢痕形成。護(hù)理計(jì)劃：①皮膚護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦右側(cè)頸部皮膚；保持皮膚清潔干燥，用溫水輕輕擦拭，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；避免皮膚暴曬、冷熱刺激，不抓撓皮膚；②皮膚保護(hù)：放療區(qū)域皮膚遵醫(yī)囑涂抹醫(yī)用凡士林軟膏，每日2次，保持皮膚滋潤；瘙癢明顯時(shí)，遵醫(yī)囑用爐甘石洗劑涂抹，避免使用含酒精、香料的潤膚產(chǎn)品；③病情觀察：每日觀察右側(cè)頸部皮膚顏色、有無紅腫、破損、滲液，記錄皮膚損傷情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（六）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者體重恢復(fù)至入院時(shí)水平（56kg），白蛋白水平≥38g/L；②患者每日進(jìn)食量達(dá)到正常需要量的90%以上，無腹脹、消化不良。護(hù)理計(jì)劃：①飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，如牛奶、豆?jié){、魚泥、雞肉粥、獼猴桃泥等，根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類，少食多餐，每日6餐；②營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素）口服；③體重監(jiān)測：每周監(jiān)測體重1次，記錄飲食日記，評估患者進(jìn)食量；④胃腸功能護(hù)理：指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，如床邊散步，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)胃腸蠕動，改善食欲；腹脹時(shí)給予腹部順時(shí)針按摩，每次10-15分鐘，每日2次。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）惡心、嘔吐護(hù)理干預(yù)第1周期化療前30分鐘，遵醫(yī)囑為患者靜脈滴注鹽酸昂丹司瓊8mg，化療過程中密切觀察患者反應(yīng)。化療d1輸注多柔比星約30分鐘后，患者出現(xiàn)輕微惡心，VAS評分4分，無嘔吐，立即協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸（緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒），同時(shí)播放舒緩音樂（患者選擇的古典音樂），轉(zhuǎn)移注意力。30分鐘后患者惡心癥狀緩解，VAS評分降至2分。化療后4小時(shí)，協(xié)助患者口服鹽酸昂丹司瓊4mg，化療后8小時(shí)再次口服4mg，當(dāng)日患者未出現(xiàn)嘔吐，晚餐進(jìn)食小米粥150ml、蒸蛋羹1份。化療d2早晨，患者進(jìn)食少量面包后出現(xiàn)惡心，隨后嘔吐1次，量約150ml，為胃內(nèi)容物。立即協(xié)助患者取坐位，頭偏向一側(cè)，清理嘔吐物，用溫水為患者漱口，更換污染床單。遵醫(yī)囑加用甲氧氯普胺10mg口服，30分鐘后患者惡心癥狀減輕，指導(dǎo)其進(jìn)食藕粉100ml，無不適。當(dāng)日下午及夜間，患者未再出現(xiàn)嘔吐，僅偶有輕微惡心（VAS評分1分），進(jìn)食軟面條200ml、蔬菜泥100ml?；焏3，患者惡心癥狀明顯緩解，無嘔吐，能正常進(jìn)食三餐，每餐量約180-200ml，每日進(jìn)食量約1100ml，達(dá)到化療前的85%。化療期間監(jiān)測電解質(zhì)2次，結(jié)果均正常（血鉀3.9mmol/L，血鈉136mmol/L）。第2-5周期化療時(shí)，繼續(xù)沿用上述護(hù)理措施，患者惡心VAS評分均≤2分，每日嘔吐次數(shù)≤1次，進(jìn)食量恢復(fù)至化療前的90%以上。（二）口腔黏膜損傷護(hù)理干預(yù)放療開始后，立即指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口4次，每次含漱30秒。放療第5次后，患者主訴口腔疼痛，進(jìn)食時(shí)加重，VAS評分5分，口腔檢查見雙側(cè)頰黏膜及舌緣3處0.2-0.4cm潰瘍，表面覆白色假膜，牙齦充血。立即調(diào)整護(hù)理方案：改用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口，每日6次；潰瘍處噴涂康復(fù)新液，每日3次，噴涂后叮囑患者30分鐘內(nèi)不進(jìn)食飲水；進(jìn)食前15分鐘，用無菌棉簽蘸取2%利多卡因凝膠涂抹潰瘍表面，減輕疼痛。同時(shí)與營養(yǎng)師溝通，為患者制定溫涼、細(xì)軟的飲食計(jì)劃，如香蕉泥、南瓜粥、魚肉泥，避免酸性、過燙食物。每日觀察口腔黏膜情況，放療第7次時(shí)，患者口腔疼痛VAS評分降至3分，潰瘍數(shù)量減少至2處，表面假膜變薄；放療第10次時(shí)，口腔疼痛VAS評分降至2分，潰瘍完全愈合，牙齦充血消退；放療結(jié)束時(shí)，患者口腔黏膜完好，無疼痛，能正常進(jìn)食固體食物（如米飯、饅頭）。（三）骨髓抑制護(hù)理干預(yù)第1周期化療后d7，血常規(guī)示白細(xì)胞2.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.1×10?/L，血小板115×10?/L，立即將患者轉(zhuǎn)入單人病房，病室每日用紫外線消毒2次（9:00、15:00），每次30分鐘，消毒時(shí)協(xié)助患者戴眼罩、口罩離開病房。限制探視人員，僅允許家屬1人陪護(hù)，陪護(hù)者需戴口罩、帽子，進(jìn)入病房前洗手。指導(dǎo)患者戴口罩，避免外出，每日溫水擦浴1次，更換棉質(zhì)內(nèi)衣褲，使用軟毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻。遵醫(yī)囑給予G-CSF75μg皮下注射，每日1次?；熀骴10，血常規(guī)示白細(xì)胞1.6×10?/L，中性粒細(xì)胞0.9×10?/L，血小板95×10?/L，將G-CSF劑量調(diào)整為150μg皮下注射，每日1次。期間每日監(jiān)測體溫4次，患者體溫均在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱、咳嗽、咽痛等感染癥狀，皮膚黏膜無瘀斑、牙齦無出血?；熀骴13，血常規(guī)示白細(xì)胞4.9×10?/L，中性粒細(xì)胞3.3×10?/L，血小板150×10?/L，停用G-CSF，解除保護(hù)性隔離。第2周期化療聯(lián)合放療后d8，血常規(guī)示白細(xì)胞1.4×10?/L，中性粒細(xì)胞0.7×10?/L，血小板85×10?/L，再次給予G-CSF150μg皮下注射，每日1次，同時(shí)加強(qiáng)保護(hù)性隔離，化療后d15血常規(guī)恢復(fù)正常，無感染、出血并發(fā)癥發(fā)生。（四）焦慮護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日，與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其焦慮明顯，SAS評分58分，頻繁詢問疾病預(yù)后。耐心向患者講解彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的病因、治療方案及預(yù)后，展示相關(guān)治療成功案例（如康復(fù)患者的治療過程記錄），告知其Ⅰ期淋巴瘤經(jīng)過規(guī)范治療后5年生存率可達(dá)70%以上，緩解患者對預(yù)后的擔(dān)憂。每日固定時(shí)間（16:00-16:40）與患者溝通，傾聽其感受，解答治療相關(guān)疑問。邀請同病房一名康復(fù)期淋巴瘤患者（已完成治療，病情穩(wěn)定）與患者交流，該患者分享了自己放化療期間的應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)（如如何緩解惡心、口腔疼痛）及康復(fù)過程，患者表示“聽了她的經(jīng)歷，我覺得我也能堅(jiān)持下來，沒那么害怕了”。指導(dǎo)患者進(jìn)行睡眠護(hù)理，每晚21:00協(xié)助患者用溫水泡腳20分鐘，播放舒緩音樂（海浪聲），指導(dǎo)其進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每個(gè)部位保持5秒收縮、10秒放松）。干預(yù)1周后，患者SAS評分降至45分，夜間能自主入睡，無需服用助眠藥物；干預(yù)2周后，SAS評分降至38分，對治療配合度明顯提高，主動向醫(yī)護(hù)人員詢問下一步治療計(jì)劃。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)放療前，向患者發(fā)放放療皮膚護(hù)理健康宣教手冊，詳細(xì)講解放射性皮炎的癥狀及護(hù)理方法，明確告知可使用的皮膚護(hù)理產(chǎn)品（醫(yī)用凡士林軟膏）及禁用產(chǎn)品（含酒精、香料的潤膚露、肥皂）。指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)開衫，避免右側(cè)頸部皮膚摩擦。放療第8次后，患者右側(cè)頸部皮膚出現(xiàn)淡紅色斑疹，伴輕微瘙癢，立即協(xié)助患者用溫水輕輕擦拭皮膚，待皮膚干燥后涂抹醫(yī)用凡士林軟膏，每日2次。告知患者避免抓撓，瘙癢明顯時(shí)用手掌輕輕拍打皮膚，遵醫(yī)囑用爐甘石洗劑涂抹1次，瘙癢癥狀緩解。放療第12次后，患者右側(cè)頸部皮膚發(fā)紅加重，呈鮮紅色，無破損、滲液，繼續(xù)涂抹醫(yī)用凡士林軟膏，增加涂抹次數(shù)至每日3次，同時(shí)提醒患者避免皮膚暴曬，外出時(shí)佩戴棉質(zhì)圍巾保護(hù)頸部皮膚。每日觀察皮膚情況，放療第20次時(shí)，皮膚發(fā)紅減輕，呈淡粉色；放療結(jié)束時(shí)，皮膚顏色恢復(fù)正常，無破損、滲液及瘢痕形成，皮膚完整性保持良好。（六）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)入院時(shí)評估患者飲食偏好（喜歡甜食、清淡口味，不喜歡油膩、辛辣食物），與營養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃。第1周期化療后，患者因惡心嘔吐進(jìn)食減少，每日為其準(zhǔn)備南瓜粥、香蕉泥、蘋果泥等甜食，采用少食多餐方式，每2小時(shí)進(jìn)食1次，每次50-100ml。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充營養(yǎng)?；熀?周，患者體重降至53.5kg，白蛋白34g/L，調(diào)整飲食計(jì)劃：每日增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋羹、魚肉泥、牛奶），每餐加入1個(gè)雞蛋或50g魚肉泥，睡前飲用牛奶200ml；指導(dǎo)患者每日床邊散步2次，每次20分鐘，促進(jìn)胃腸蠕動。腹脹時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩，每次15分鐘，每日2次。干預(yù)1周后，患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量約1500ml，體重增至54.5kg；干預(yù)2周后，體重恢復(fù)至56kg，白蛋白升至38g/L；化療結(jié)束時(shí)，體重57kg，白蛋白40g/L，營養(yǎng)狀況良好，無腹脹、消化不良癥狀。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者經(jīng)過5周期R-CHOP方案化療聯(lián)合右側(cè)頸部放療（總劑量45Gy），放化療不良反應(yīng)得到有效控制，未發(fā)生嚴(yán)重感染、出血、皮膚破損等并發(fā)癥。出院時(shí)復(fù)查：血常規(guī)（白細(xì)胞5.2×10?/L，血紅蛋白128g/L，血小板245×10?/L）、生化全套（白蛋白40g/L，ALT30U/L，AST26U/L）均正常；右側(cè)頸部淋巴結(jié)超聲示：淋巴結(jié)縮小至1.0cm×0.8cm，質(zhì)軟，活動度可；療效評價(jià)為部分緩解（PR）?；颊呓箲]癥狀緩解（SAS評分36分），營養(yǎng)狀況良好，能正常生活，對護(hù)理服務(wù)滿意度為98%。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)不良反應(yīng)觀察及時(shí)：通過密切監(jiān)測患者生命體征、血常規(guī)、口腔黏膜及皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制、口腔黏膜炎等不良反應(yīng)，早期采取干預(yù)措施（如保護(hù)性隔離、口腔護(hù)理），有效預(yù)防了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。例如，第1周期化療后d7發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降，立即實(shí)施保護(hù)性隔離并使用G-CSF，患者未發(fā)生感染。護(hù)理措施個(gè)性化：根據(jù)患者的飲食偏好、焦慮程度制定個(gè)性化護(hù)理方案，如針對患者喜歡甜食的特點(diǎn)調(diào)整飲食計(jì)劃，針對焦慮情緒采用“溝通+康復(fù)患者分享”的干預(yù)方式，提高了護(hù)理措施的有效性和患者的依從性。多學(xué)科協(xié)作：與營養(yǎng)師密切協(xié)作，為患者制定科學(xué)的營養(yǎng)計(jì)劃，及時(shí)調(diào)整飲食方案，有效改善了患者的營養(yǎng)