慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，68歲，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“雙眼視物模糊進行性加重5年，右眼脹痛伴頭痛3天”入院?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史；無手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟條件良好，對疾病認知程度中等，能積極配合治療護理。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，呈進行性加重，未予重視及系統(tǒng)診治。3天前情緒激動后出現(xiàn)右眼脹痛，伴同側(cè)額部頭痛，無惡心嘔吐、視物重影及虹視，自行休息后癥狀未緩解，遂來我院眼科就診。門診查右眼視力0.2，左眼視力0.4；右眼眼壓28mmHg，左眼眼壓18mmHg；裂隙燈檢查示雙眼晶狀體混濁（右眼C3N1P1，左眼C2N1P0）；房角鏡檢查示雙眼房角窄Ⅱ-Ⅲ級，右眼部分房角粘連關(guān)閉。門診以“慢性閉角型青光眼（右眼臨床期，左眼前驅(qū)期）、年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙眼）、高血壓病2級（很高危組）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲睡眠正常，二便通暢，體重無明顯變化。（三）身體評估1.一般情況：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158cm，體重62kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房淺（右眼較左眼更淺），瞳孔圓，右眼直徑約3mm，對光反射稍遲鈍，左眼直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運動自如，右眼指測眼壓偏高，左眼正常。耳鼻咽喉未見異常，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼科?？茩z查：視力：右眼裸眼視力0.2，矯正視力0.3；左眼裸眼視力0.4，矯正視力0.5。眼壓：右眼28mmHg（非接觸式眼壓計），左眼18mmHg。裂隙燈檢查：雙眼眼瞼無倒睫，結(jié)膜無充血，角膜透明，KP（-），前房深度：右眼淺Ⅱ度，左眼淺Ⅰ度，房水Tyndall征（-）。右眼晶狀體混濁，核硬度Ⅲ級，皮質(zhì)楔形混濁累及瞳孔區(qū)；左眼晶狀體核硬度Ⅱ級，皮質(zhì)輕度混濁。眼底檢查：右眼視盤邊界欠清，杯盤比0.6，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹反光減弱；左眼視盤邊界清，杯盤比0.4，黃斑中心凹反光可見。房角鏡檢查：右眼房角窄Ⅲ級，上方、鼻側(cè)房角粘連關(guān)閉約1/2，顳側(cè)、下方房角窄，可見小梁網(wǎng)；左眼房角窄Ⅱ級，各象限房角開放，小梁網(wǎng)可見。視野檢查：右眼鼻側(cè)視野缺損約30°，左眼視野大致正常。光學相干斷層掃描（OCT）：右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度：上方75μm，下方82μm，鼻側(cè)68μm，顳側(cè)70μm（均低于正常參考值）；左眼RNFL厚度：上方95μm，下方102μm，鼻側(cè)80μm，顳側(cè)85μm（基本正常）。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。2.尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-），尿比重1.020，pH值6.5，無異常。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，各項指標正常。4.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，均在正常范圍。5.凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，國際標準化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。6.心電圖：竇性心律，心率78次/分，ST-T段無異常改變，大致正常心電圖。7.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：右眼脹痛伴頭痛與右眼眼壓升高有關(guān)患者入院時主訴右眼脹痛伴同側(cè)額部頭痛，右眼眼壓28mmHg，高于正常范圍（正常眼壓10-21mmHg），眼壓升高導致眼球壁受到牽拉，刺激三叉神經(jīng)末梢，引起疼痛癥狀。（二）感知覺紊亂：視力下降與雙眼晶狀體混濁及右眼青光眼視神經(jīng)損害有關(guān)患者雙眼視物模糊進行性加重5年，右眼視力0.2，矯正視力0.3；左眼視力0.4，矯正視力0.5。裂隙燈檢查示雙眼晶狀體混濁，右眼視盤杯盤比0.6，RNFL厚度降低，視野出現(xiàn)鼻側(cè)缺損，提示雙眼白內(nèi)障及右眼青光眼視神經(jīng)損害導致視力下降。（三）焦慮與擔心疾病預后、手術(shù)效果及術(shù)后恢復有關(guān)患者因雙眼視力下降影響日常生活，且對青光眼和白內(nèi)障疾病知識了解不足，擔心手術(shù)風險及術(shù)后視力恢復情況，入院時表現(xiàn)為情緒緊張，反復向醫(yī)護人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)問題，睡眠質(zhì)量稍差。（四）知識缺乏：缺乏慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的疾病知識、手術(shù)前后護理及自我管理知識患者既往未系統(tǒng)診治眼部疾病，對疾病的病因、發(fā)展過程、治療方法及預后不了解；對手術(shù)前的準備工作、術(shù)后的注意事項、用藥方法及自我監(jiān)測眼壓、視力等知識缺乏，不利于疾病的治療和康復。（五）潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、出血、眼壓再次升高、角膜水腫、人工晶狀體移位等患者擬行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)+房角分離術(shù)，手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，存在術(shù)后感染、出血的風險；青光眼患者術(shù)后可能因房水引流不暢導致眼壓再次升高；手術(shù)操作可能損傷角膜內(nèi)皮細胞，引起角膜水腫；人工晶狀體也可能因手術(shù)操作或術(shù)后活動不當發(fā)生移位。（六）有受傷的風險與視力下降導致視物不清有關(guān)患者雙眼視力下降，右眼視力僅0.2，對周圍環(huán)境的感知能力下降，在日常活動中如行走、洗漱、如廁等過程中，容易發(fā)生碰撞、跌倒等意外受傷事件。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）1.患者右眼脹痛及頭痛癥狀緩解，右眼眼壓控制在21mmHg以下。2.患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通，了解疾病相關(guān)知識。3.患者掌握疾病的基本常識及術(shù)前準備的相關(guān)內(nèi)容，能配合完成各項術(shù)前檢查。4.患者在住院期間未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件。（二）中期目標（手術(shù)當天至術(shù)后3天）1.患者手術(shù)過程順利，術(shù)后未出現(xiàn)明顯的感染、出血等并發(fā)癥。2.患者術(shù)后右眼疼痛評分≤3分（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分），眼壓維持在10-21mmHg。3.患者掌握術(shù)后眼部護理方法，能正確使用眼藥水，避免眼部受壓、碰撞。4.患者術(shù)后視力較術(shù)前有所改善，右眼矯正視力達到0.4以上。（三）長期目標（術(shù)后4天至出院及出院后1個月）1.患者術(shù)后恢復良好，右眼視力穩(wěn)定在0.4以上，視野缺損無進一步加重。2.患者能熟練掌握自我管理知識，包括眼壓監(jiān)測方法、眼藥水使用方法、飲食及生活習慣調(diào)整等。3.患者出院后1個月內(nèi)未出現(xiàn)眼壓再次升高、角膜水腫等并發(fā)癥，按時復查。4.患者焦慮情緒完全緩解，能以積極的心態(tài)面對疾病，恢復正常的日常生活。四、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理與眼壓控制遵醫(yī)囑給予患者右眼局部滴用布林佐胺滴眼液（1%），每日3次；噻嗎洛爾滴眼液（0.5%），每日2次，以降低眼壓。用藥前向患者講解眼藥水的作用機制、使用方法及注意事項，如滴藥時要壓迫淚囊區(qū)5-10分鐘，避免藥物經(jīng)鼻淚管吸收引起全身不良反應。用藥后密切監(jiān)測患者眼壓變化，每日測量眼壓3次（8:00、14:00、20:00），并記錄于護理單上。指導患者臥床休息，避免情緒激動、長時間低頭、彎腰等增加眼壓的動作，保持病房安靜、光線柔和，減少眼部刺激。患者入院當天下午右眼眼壓降至22mmHg，脹痛及頭痛癥狀明顯減輕；入院第2天右眼眼壓降至18mmHg，癥狀基本緩解。2.心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者詳細講解慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的疾病特點、治療方法及手術(shù)的必要性和安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。向患者說明術(shù)前各項檢查的目的和意義，以及術(shù)后的恢復過程，讓患者對疾病有全面的認識，減輕其對未知的恐懼。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過心理干預，患者入院第2天焦慮情緒明顯減輕，能主動配合治療和護理。3.知識宣教采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式向患者進行健康宣教。內(nèi)容包括：疾病的病因、發(fā)展過程、并發(fā)癥及預防措施；手術(shù)前的準備工作，如術(shù)前禁食禁水時間（手術(shù)前12小時禁食，4小時禁水）、個人衛(wèi)生準備（洗頭、洗澡、更換干凈病號服）、眼部準備（術(shù)前遵醫(yī)囑滴用抗生素滴眼液預防感染）；術(shù)后的注意事項，如避免劇烈運動、避免眼部受壓、保持眼部清潔等；眼藥水的使用方法、劑量及注意事項。對患者提出的問題耐心解答，確保患者理解并掌握相關(guān)知識。4.安全護理評估患者的視力情況及跌倒風險，在患者床頭懸掛“防跌倒”標識。保持病房環(huán)境整潔、干燥，通道暢通，無障礙物。將患者常用物品如水杯、毛巾、呼叫器等放在其伸手可及的地方。指導患者在活動時動作緩慢，必要時由家屬或護理人員協(xié)助。夜間開啟病房地腳燈，避免患者因光線昏暗而發(fā)生意外。患者住院期間未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件。5.術(shù)前準備協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者滴用左氧氟沙星滴眼液（0.5%），每日4次，連續(xù)滴用3天，以預防術(shù)后感染。術(shù)前1天為患者進行眼部沖洗，包括結(jié)膜囊沖洗和淚道沖洗，操作時動作輕柔，避免損傷眼部組織。術(shù)前晚給予患者口服地西泮片5mg，幫助其睡眠，保證手術(shù)當天有良好的精神狀態(tài)。手術(shù)當天早晨為患者測量生命體征，如血壓、心率、體溫等，若血壓偏高，及時通知醫(yī)生給予相應處理。（二）術(shù)中護理患者于入院第3天在局部麻醉下行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)+房角分離術(shù)。手術(shù)當天，護理人員提前將患者接入手術(shù)室，核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位等信息，確保無誤。協(xié)助患者取平臥位，告知患者手術(shù)過程中的注意事項，如保持頭部不動、不要隨意眨眼等，緩解患者的緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者的生命體征及眼部情況，及時為手術(shù)醫(yī)生提供所需器械和物品，配合醫(yī)生完成手術(shù)操作。手術(shù)過程順利，歷時約30分鐘，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無不良反應發(fā)生。（三）術(shù)后護理1.病情觀察術(shù)后將患者送回病房，囑其臥床休息，取平臥位或半坐臥位，避免頭部劇烈活動。密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓變化，每2小時測量1次，直至血壓穩(wěn)定。觀察患者眼部情況，包括眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、角膜透明度、前房深度、瞳孔大小及對光反射等，有無眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀。術(shù)后第1天，患者右眼輕度眼瞼腫脹，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，無明顯眼痛、頭痛癥狀，右眼眼壓16mmHg，視力恢復至0.4。術(shù)后第2天，眼瞼腫脹及結(jié)膜充血減輕，右眼視力恢復至0.5，眼壓15mmHg。2.眼部護理指導患者保持眼部清潔，避免用手揉眼、擠壓眼部，防止眼部感染和人工晶狀體移位。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者右眼局部滴用多種眼藥水，包括：左氧氟沙星滴眼液（0.5%）每日4次，預防感染；妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，減輕炎癥反應；普拉洛芬滴眼液每日4次，抑制前列腺素合成，減輕炎癥；布林佐胺滴眼液（1%）每日3次，控制眼壓。向患者詳細講解每種眼藥水的滴用順序、間隔時間（每種眼藥水之間間隔5-10分鐘）及注意事項，如滴藥時瓶口不要接觸眼部，避免污染藥液。護理人員每日為患者換藥，觀察傷口愈合情況，換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷眼部組織。3.疼痛護理術(shù)后患者可能會出現(xiàn)輕微的眼部異物感、脹痛感，一般可耐受。采用數(shù)字疼痛評分法評估患者疼痛程度，若疼痛評分≤3分，可通過分散注意力的方法緩解，如聽音樂、與家屬聊天等；若疼痛評分＞3分，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥對癥處理。術(shù)后第1天患者右眼疼痛評分2分，通過聽音樂緩解；術(shù)后第2天疼痛評分1分，無明顯不適。4.飲食與生活護理指導患者術(shù)后進食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋、牛奶等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止引起眼部充血。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便增加眼壓。指導患者術(shù)后避免劇烈運動、重體力勞動，避免長時間低頭、彎腰、咳嗽、打噴嚏等動作，術(shù)后1周內(nèi)避免洗頭、洗澡時污水進入眼部。保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，促進眼部恢復。5.并發(fā)癥的觀察與護理（1）術(shù)后感染：密切觀察患者眼部有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等感染跡象，若出現(xiàn)上述癥狀，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予加強抗感染治療，如增加抗生素滴眼液的使用頻次或全身應用抗生素。本患者術(shù)后未出現(xiàn)感染跡象。（2）術(shù)后出血：觀察患者眼部有無前房出血、結(jié)膜下出血等情況，若出現(xiàn)前房出血，囑患者取半坐臥位，減少活動，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療；若出現(xiàn)結(jié)膜下出血，告知患者不要緊張，一般可自行吸收。本患者術(shù)后未出現(xiàn)出血情況。（3）眼壓再次升高：術(shù)后每日測量眼壓3次，密切觀察患者有無眼痛、頭痛、惡心嘔吐等眼壓升高的癥狀。若眼壓升高，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降眼壓藥物的使用或采取其他降眼壓措施。本患者術(shù)后眼壓一直維持在正常范圍。（4）角膜水腫：觀察患者角膜透明度，若出現(xiàn)角膜水腫，遵醫(yī)囑給予高滲劑滴眼液或口服藥物治療，促進角膜水腫消退。本患者術(shù)后角膜透明，無水腫情況。（5）人工晶狀體移位：觀察患者視力變化及有無視物重影等癥狀，若出現(xiàn)人工晶狀體移位，及時通知醫(yī)生，必要時行手術(shù)調(diào)整。本患者術(shù)后未出現(xiàn)人工晶狀體移位情況。（四）出院指導1.用藥指導：向患者詳細講解出院后眼藥水的使用方法、劑量、使用時間及注意事項，將每種眼藥水的使用schedule寫在紙上交給患者，并告知患者要按時按量用藥，不要自行增減藥量或停藥。指導患者妥善保管眼藥水，避免污染、過期。2.眼部護理：指導患者出院后繼續(xù)保持眼部清潔，避免用手揉眼、擠壓眼部，避免眼部外傷。術(shù)后1個月內(nèi)避免洗頭、洗澡時污水進入眼部，避免游泳、化妝。3.生活指導：指導患者出院后合理安排飲食，保持大便通暢，避免用力排便。避免劇烈運動、重體力勞動，避免長時間低頭、彎腰、咳嗽、打噴嚏等增加眼壓的動作。保證充足的睡眠，避免過度勞累。4.視力與眼壓監(jiān)測：指導患者出院后注意觀察視力變化，若出現(xiàn)視力突然下降、視物變形、眼痛、頭痛等癥狀，及時到醫(yī)院就診。告知患者出院后1周、1個月、3個月、6個月按時到醫(yī)院復查，復查項目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查等，以便醫(yī)生了解眼部恢復情況，及時調(diào)整治療方案。5.高血壓管理：提醒患者繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，定期監(jiān)測血壓，將血壓控制在穩(wěn)定范圍，避免血壓波動對眼部恢復造成不良影響。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前眼壓控制及時有效：患者入院時眼壓升高，伴有明顯的脹痛和頭痛癥狀，護理人員嚴格遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物治療，并密切監(jiān)測眼壓變化，及時調(diào)整護理措施，使患者眼壓在短時間內(nèi)降至正常范圍，緩解了疼痛癥狀，為手術(shù)的順利進行奠定了良好基礎(chǔ)。2.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，護理人員通過詳細的溝通了解其焦慮原因，采取個性化的心理干預措施，如講解疾病知識、介紹手術(shù)成功案例、鼓勵家屬支持等，有效減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.并發(fā)癥預防到位：術(shù)后護理人員密切觀察患者的病情變化，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強眼部護理，指導患者正確使用眼藥水，避免誘發(fā)并發(fā)癥的因素，使患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，促進了眼部的順利恢復。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者進行了疾病知識、