慢性閉角型青光眼合并角膜水腫個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，農(nóng)民，因“雙眼視物模糊5年，右眼脹痛伴視力驟降3天”于2025年3月10日入院。患者既往高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)家族性眼部疾病史。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，無眼痛、頭痛、虹視等不適，未予重視。2年前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院體檢時發(fā)現(xiàn)雙眼眼壓偏高（具體數(shù)值不詳），診斷為“雙眼慢性閉角型青光眼”，予“布林佐胺滴眼液tid”滴眼，患者自覺癥狀無明顯改善，未規(guī)律用藥及復(fù)查。3天前患者情緒激動后出現(xiàn)右眼脹痛，伴同側(cè)頭痛、惡心，視物模糊明顯加重，自覺眼前有霧狀遮擋，無嘔吐、發(fā)熱。昨日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測右眼眼壓42mmHg，左眼眼壓23mmHg，裂隙燈檢查示右眼角膜水腫，前房淺，予“甘露醇250ml快速靜滴”后癥狀稍緩解，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診至我院，門診以“右眼慢性閉角型青光眼急性發(fā)作期合并角膜水腫；左眼慢性閉角型青光眼臨床前期；高血壓2級（很高危組）；2型糖尿病”收入院。（三）入院評估1.身體評估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。眼部專科檢查：右眼視力：手動/眼前，左眼視力：0.3（矯正不提高）。右眼眼壓：38mmHg，左眼眼壓：21mmHg（非接觸式眼壓計）。右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜混合充血（++），角膜彌漫性水腫（+++），上皮可見細(xì)小水泡，前房軸深約1CT，周邊前房消失，虹膜紋理不清，瞳孔呈豎橢圓形散大，直徑約5mm，對光反射消失，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁。左眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房軸深約1.5CT，周邊前房淺（1/4CT），虹膜紋理清，瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反射遲鈍，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁。眼底檢查：右眼因角膜水腫無法窺清；左眼視盤邊界欠清，C/D約0.6，視網(wǎng)膜血管走行尚可，黃斑中心凹反光減弱。2.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。空腹血糖：7.2mmol/L。糖化血紅蛋白：6.8%。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見明顯異常。眼部B超：右眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見明顯脫離；左眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜平伏。UBM檢查：右眼房角關(guān)閉（全周），虹膜膨隆，睫狀體位置正常；左眼房角狹窄（全周，＜1/4CT），虹膜膨隆。3.心理-社會評估患者文化程度為小學(xué)，對疾病認(rèn)知程度低，因右眼視力驟降及眼痛癥狀感到焦慮、恐懼，擔(dān)心視力無法恢復(fù)。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，子女均在外務(wù)工，由老伴陪同入院，缺乏疾病相關(guān)照護(hù)知識，希望得到詳細(xì)的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：右眼脹痛伴頭痛與右眼眼壓急劇升高有關(guān)患者入院時主訴右眼脹痛明顯，VAS疼痛評分7分，伴同側(cè)頭痛，結(jié)合右眼眼壓38mmHg，高于正常范圍（10-21mmHg），可明確此護(hù)理問題。眼壓升高導(dǎo)致眼球壁張力增加，刺激眼內(nèi)神經(jīng)末梢，引起眼部疼痛，疼痛可放射至同側(cè)頭部。（二）感知覺紊亂：右眼視力下降（手動/眼前）與右眼角膜水腫、眼壓升高導(dǎo)致視神經(jīng)受壓及視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙有關(guān)患者右眼視力由既往模糊降至手動/眼前，檢查示右眼角膜彌漫性水腫（+++），眼壓38mmHg，角膜水腫導(dǎo)致光線折射異常，同時高眼壓壓迫視神經(jīng)，影響視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，進(jìn)而導(dǎo)致視力急劇下降。（三）焦慮與擔(dān)心視力恢復(fù)情況、疾病預(yù)后及住院環(huán)境陌生有關(guān)患者因突發(fā)視力驟降及眼痛，對疾病預(yù)后不確定，表現(xiàn)為精神萎靡、煩躁不安，主動詢問“我的眼睛還能好嗎”，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，符合焦慮的臨床表現(xiàn)。（四）知識缺乏：缺乏慢性閉角型青光眼的疾病知識、用藥注意事項及自我管理技能與患者文化程度低、未接受系統(tǒng)健康指導(dǎo)有關(guān)患者既往確診青光眼后未規(guī)律用藥及復(fù)查，入院時對青光眼的發(fā)病機制、誘發(fā)因素、治療方法及并發(fā)癥等知識不了解，不清楚滴眼液的正確使用方法，未掌握眼壓監(jiān)測的自我觀察要點。（五）有受傷的風(fēng)險與右眼視力嚴(yán)重下降導(dǎo)致視物不清有關(guān)患者右眼視力僅為手動/眼前，對周圍環(huán)境的感知能力下降，在活動過程中易發(fā)生碰撞、跌倒等意外受傷事件，尤其是在夜間或光線昏暗環(huán)境下風(fēng)險更高。（六）潛在并發(fā)癥：視神經(jīng)萎縮、虹膜粘連、白內(nèi)障加重、高眼壓性黃斑病變與長期眼壓控制不佳有關(guān)患者慢性閉角型青光眼病史5年，長期眼壓偏高且未規(guī)律治療，高眼壓持續(xù)壓迫視神經(jīng)，易導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮；前房淺、虹膜膨隆可能引起虹膜與晶狀體前囊粘連；高眼壓還可能加速晶狀體混濁，導(dǎo)致白內(nèi)障加重；同時高眼壓可影響黃斑區(qū)血液循環(huán)及代謝，引發(fā)高眼壓性黃斑病變。（七）潛在并發(fā)癥：低血糖、低血壓與患者糖尿病、高血壓病史，使用降糖、降壓藥物有關(guān)患者有2型糖尿病及高血壓病史，長期口服降糖、降壓藥物，若飲食不規(guī)律、藥物劑量調(diào)整不當(dāng)或運動量突然增加，可能出現(xiàn)低血糖（表現(xiàn)為頭暈、心慌、出冷汗等）或低血壓（表現(xiàn)為頭暈、乏力等）癥狀。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者右眼脹痛及頭痛癥狀緩解，VAS疼痛評分降至3分以下，右眼眼壓控制在21mmHg以下。2.患者右眼角膜水腫程度減輕，視力有所改善，至少能辨認(rèn)指數(shù)/30cm。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，夜間睡眠時長達(dá)到6小時以上。4.患者能說出慢性閉角型青光眼的常見誘發(fā)因素及2種常用降眼壓藥物的名稱。5.患者住院期間未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件。（二）長期目標(biāo)（入院4天至出院）1.患者右眼眼壓穩(wěn)定在10-21mmHg，角膜水腫消退，視力穩(wěn)定在0.05以上。2.患者掌握青光眼滴眼液的正確使用方法，能復(fù)述自我管理的要點（如定期復(fù)查、避免誘發(fā)因素等）。3.患者及家屬能正確應(yīng)對疾病，焦慮情緒消失，積極配合治療與護(hù)理。4.患者未發(fā)生視神經(jīng)萎縮、虹膜粘連等并發(fā)癥，血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍。5.患者出院時能獨立完成日常生活活動，掌握預(yù)防受傷的技巧。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)1.眼壓監(jiān)測與控制：遵醫(yī)囑每2小時測量一次右眼眼壓，直至眼壓降至21mmHg以下后改為每日測量2次。予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），滴注過程中密切觀察患者有無心慌、頭暈、尿量異常等不良反應(yīng)，滴注后記錄尿量。給予布林佐胺滴眼液（派立明）tid滴眼，噻嗎洛爾滴眼液（噻嗎心安）bid滴眼，毛果蕓香堿滴眼液（匹羅卡品）q1h滴眼，指導(dǎo)患者正確滴眼方法：取坐位或臥位，頭向后仰，拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴藥后閉眼并按壓內(nèi)眥部5-10分鐘，避免藥液經(jīng)鼻淚管吸收引起全身不良反應(yīng)。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用VAS評分法記錄，當(dāng)評分＞4分時及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽舒緩音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。保持病室安靜、光線柔和，避免強光刺激加重眼痛。囑患者臥床休息，減少頭部活動，避免彎腰、低頭、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，以防眼壓升高加重疼痛。3.用藥效果觀察：觀察用藥后患者眼痛、頭痛癥狀是否緩解，眼壓變化情況。若用藥后眼壓仍持續(xù)升高，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案?；颊呷朐寒?dāng)天下午16：00測量右眼眼壓降至28mmHg，VAS疼痛評分降至5分；入院第2天上午10：00右眼眼壓降至18mmHg，疼痛評分降至2分，疼痛癥狀明顯緩解。（二）感知覺紊亂的護(hù)理干預(yù)1.視力監(jiān)測：每日評估患者雙眼視力變化，記錄視力檢查結(jié)果。觀察右眼角膜水腫消退情況，裂隙燈檢查角膜透明度變化。遵醫(yī)囑給予促進(jìn)角膜修復(fù)的藥物，如重組人表皮生長因子滴眼液（金因舒）qid滴眼，滴藥時注意無菌操作，避免污染藥液。2.眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止角膜損傷加重。指導(dǎo)患者避免長時間用眼，減少看電視、玩手機等行為，防止眼睛疲勞。病室物品擺放整齊，避免障礙物，光線充足但不刺眼，為患者創(chuàng)造安全的視覺環(huán)境。3.病情觀察：密切觀察患者有無視力突然變化、眼痛加劇、惡心嘔吐等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。入院第3天，患者右眼角膜水腫減輕（+），視力恢復(fù)至指數(shù)/30cm；入院第5天，右眼角膜水腫消退，視力恢復(fù)至0.05。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理溝通：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強患者治療信心。使用通俗易懂的語言解釋檢查結(jié)果和治療措施，避免專業(yè)術(shù)語過多導(dǎo)致患者理解困難。2.環(huán)境適應(yīng)：向患者介紹病室環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員及同室病友，幫助患者盡快熟悉住院環(huán)境，減少陌生感。保持病室整潔、安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，為患者提供良好的休息環(huán)境。3.睡眠護(hù)理：評估患者睡眠情況，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動。必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如地西泮片2.5mg睡前口服。入院第2天，患者夜間睡眠時長達(dá)到6.5小時，焦慮情緒有所緩解；入院第4天，患者能主動與醫(yī)護(hù)人員交流治療感受，焦慮情緒基本消失。（四）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹慢性閉角型青光眼的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素（如情緒激動、暗室停留時間過長、過度用眼、便秘等）及并發(fā)癥。告知患者定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項目包括眼壓、視力、裂隙燈、眼底檢查等，一般建議每3-6個月復(fù)查一次。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解所用藥物的名稱、作用機制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項。示范滴眼液的正確使用方法，讓患者及家屬反復(fù)練習(xí)，直至掌握。告知患者按時按量用藥，不可自行增減劑量或停藥，以免引起眼壓波動。例如，噻嗎洛爾滴眼液可能引起心率減慢、血壓下降，若出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)生；毛果蕓香堿滴眼液可能引起瞳孔縮小、視物模糊、調(diào)節(jié)痙攣等，告知患者用藥后避免駕駛或操作精密儀器。3.自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如規(guī)律作息，避免熬夜；飲食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘；控制飲水量，每次飲水量不超過300ml，避免短時間內(nèi)大量飲水導(dǎo)致眼壓升高；避免情緒激動，保持心情舒暢；避免在暗室停留時間過長，看電視時開室內(nèi)燈。4.健康教育效果評價：通過提問、回示教等方式評估患者及家屬對知識的掌握程度。入院第3天，患者能說出3種誘發(fā)因素及2種降眼壓藥物名稱；入院第6天，患者能正確演示滴眼液的使用方法，并復(fù)述自我管理要點。（五）有受傷風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)1.安全環(huán)境創(chuàng)設(shè)：病室地面保持干燥、清潔，避免水漬；物品擺放固定，不隨意更改位置；床欄拉起，防止患者墜床；呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者有需求及時按呼叫器。2.活動指導(dǎo)：囑患者活動時動作緩慢，避免快速轉(zhuǎn)身、低頭等動作。外出時需有家屬陪同，避免單獨行動。指導(dǎo)患者使用助行器或扶手，增加活動的穩(wěn)定性。3.跌倒風(fēng)險評估與預(yù)防：采用Morse跌倒風(fēng)險評估量表對患者進(jìn)行評估，入院時評分為45分，屬于高風(fēng)險跌倒患者。在患者床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒風(fēng)險及預(yù)防措施。定期巡視患者，每1小時巡視一次，及時協(xié)助患者解決需求。患者住院期間未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)1.視神經(jīng)萎縮、虹膜粘連等并發(fā)癥的預(yù)防與觀察：密切監(jiān)測眼壓變化，確保眼壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍。遵醫(yī)囑按時用藥，觀察患者視力、視野變化，定期進(jìn)行眼底檢查，觀察視盤C/D比值變化。觀察前房情況，注意有無虹膜粘連跡象，如瞳孔變形、對光反射異常等。若發(fā)現(xiàn)患者視力突然下降、視野缺損加重或瞳孔異常，及時報告醫(yī)生處理。2.血糖、血壓監(jiān)測與控制：每日監(jiān)測空腹血糖及三餐后2小時血糖，記錄血糖變化。指導(dǎo)患者合理飲食，控制主食攝入量，避免高糖、高脂食物。遵醫(yī)囑按時口服降糖藥物，觀察有無低血糖反應(yīng)。每日測量血壓2次，觀察血壓變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量，保持血壓穩(wěn)定?；颊咦≡浩陂g空腹血糖控制在6.2-7.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L，血壓控制在125-135/75-85mmHg。（七）手術(shù)前后的護(hù)理（患者入院第6天在局麻下行右眼小梁切除術(shù)）1.術(shù)前護(hù)理：①完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確保手術(shù)安全。②心理護(hù)理：向患者及家屬介紹手術(shù)目的、過程、麻醉方式及術(shù)后注意事項，減輕患者緊張、恐懼情緒。③眼部準(zhǔn)備：術(shù)前3天遵醫(yī)囑予左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）qid滴眼，預(yù)防感染。術(shù)前1小時予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，術(shù)前30分鐘予毛果蕓香堿滴眼液縮瞳。術(shù)前清潔眼部皮膚，剪睫毛，用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。④全身準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水4小時，更換手術(shù)衣，排空大小便。2.術(shù)后護(hù)理：①病情觀察：術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察眼部敷料有無滲血、滲液，若滲血較多及時報告醫(yī)生。監(jiān)測右眼眼壓，術(shù)后第一天眼壓15mmHg。觀察患者有無眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如淺前房、惡性青光眼等。②眼部護(hù)理：保持眼部敷料清潔干燥，避免敷料脫落、污染。指導(dǎo)患者避免揉眼、碰撞眼部，避免劇烈運動。術(shù)后第二天打開敷料，予左氧氟沙星滴眼液qid滴眼，妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）qid滴眼，重組人表皮生長因子滴眼液qid滴眼，指導(dǎo)患者正確滴眼，注意先滴抗生素滴眼液，后滴激素類滴眼液，兩種滴眼液間隔5-10分鐘。③飲食護(hù)理：術(shù)后給予清淡、易消化飲食，多吃富含維生素的食物，促進(jìn)傷口愈合。避免辛辣、刺激性食物，避免煙酒。④活動指導(dǎo)：術(shù)后臥床休息1-2天，之后可適當(dāng)下床活動，但避免劇烈運動、彎腰、低頭等增加腹壓的動作，以防傷口裂開或眼壓升高。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院12天，經(jīng)過積極的治療與護(hù)理，右眼眼壓穩(wěn)定在12-16mmHg，角膜水腫完全消退，視力恢復(fù)至0.1；左眼眼壓控制在18-20mmHg。患者掌握了青光眼滴眼液的正確使用方法及自我管理要點，焦慮情緒消失，能積極配合治療與護(hù)理。住院期間未發(fā)生跌倒、感染、視神經(jīng)萎縮等并發(fā)癥，血糖、血壓控制良好，順利出院。（二）存在的問題1.健康教育深度不足：患者文化程度低，對疾病知識的理解和記憶能力有限，雖然能掌握基本的用藥方法和自我管理要點，但對疾病的病理生理機制、長期預(yù)后及并發(fā)癥的危害認(rèn)識不夠深入，可能影響患者長期的治療依從性。2.心理護(hù)理的持續(xù)性有待加強：住院期間患者焦慮情緒得到緩解，但出院后患者可能因擔(dān)心視力恢復(fù)情況、長期用藥等問題再次出現(xiàn)心理波動，目前缺乏出院后的心理隨訪計劃。3.對患者家屬的照護(hù)指導(dǎo)不夠全面：家屬作為患者出院后的主要照護(hù)者，對患者的飲食管理、用藥監(jiān)督、并發(fā)癥觀察等方面的知識掌握不夠全面，可能影響患者出院