重癥患者血液凈化治療總結(jié)2026一、概述（一）定義CRRT：原指每天連續(xù)24h或接近24h的連續(xù)性血液凈化治療，用于替代受損腎臟功能。（二）發(fā)展歷程1854年：蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham首次提出透析概念，開創(chuàng)滲透學(xué)說。1913年：美國人JohnAbel等用火棉膠制管狀透析器（人工腎臟），成功用于動物實驗。1924年：德國人GeorgHaas首次將透析技術(shù)用于人類，未成功。20世紀(jì)30年代末期：荷蘭WillemJohanKolff設(shè)計轉(zhuǎn)鼓式人工腎，1943-1945年用于15例腎衰竭患者，1例存活，開啟血液凈化治療篇章。同期：加拿大、瑞典專家相繼研制出第一臺蟠管型人工腎臟和正壓超濾裝置并用于臨床，血液凈化技術(shù)進入快速發(fā)展期。（三）治療模式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等。（四）優(yōu)點（與IHD相比）血流動力學(xué)穩(wěn)定。能持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥和水鹽代謝。不斷清除體內(nèi)毒素及炎癥因子。保障患者營養(yǎng)支持治療。二、CRRT基本原理（一）超濾原理核心：基于膜兩側(cè)液體壓力差（跨膜壓TMP），水從高壓側(cè)向低壓側(cè)跨膜移動，實現(xiàn)水分清除。影響因素：濾過膜特性（通透性、膜孔徑大?。?、跨膜壓（TMP）、血液黏滯度、超濾液收集裝置距濾器高度。（二）彌散原理核心：溶質(zhì)基于分子運動，從半透膜高濃度側(cè)向低濃度側(cè)移動。物質(zhì)清除差異：小分子物質(zhì)（如尿素氮、肌酐）易透過半透膜；中大分子物質(zhì)（如炎癥介質(zhì)、蛋白）彌散緩慢甚至難以通過。應(yīng)用場景：血液透析時溶質(zhì)清除的主要方式，受壓力、熱能及濃度等因素影響。（三）對流原理核心：溶質(zhì)在半透膜兩側(cè)壓力差作用下，伴隨水的跨膜移動而移動。清除率計算：對流清除率（Kc）=Qf×S（Qf為超濾率，S為濾過膜篩選系數(shù)，尿素S為1，白蛋白S為0）。優(yōu)勢特點：清除速度較彌散更快；對中大分子物質(zhì)清除能力顯著高于彌散，對小分子物質(zhì)清除能力不如彌散。應(yīng)用場景：血液濾過時溶質(zhì)清除的主要方式。（四）吸附原理核心：溶質(zhì)吸附在半透膜表面或濾器吸附劑上，達(dá)到清除目的。清除關(guān)鍵：清除率取決于溶質(zhì)與吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力和吸附面積，與分子量無關(guān)。應(yīng)用場景：常用于清除中、大分子物質(zhì)，是血液灌流或血漿吸附時溶質(zhì)清除的主要方式。三、CRRT治療模式（一）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）原理：通過單純超濾，緩慢清除體內(nèi)過多液體。特點：操作簡單，對設(shè)備要求低，不需CRRT機器；不需額外補充置換液；對溶質(zhì)幾乎無法清除。（二）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）原理：通過彌散和超濾分別清除溶質(zhì)和水分。特點與參數(shù)：需透析液，不需置換液；透析液流速常為1-2.5L/h，比血流速度慢且方向相反；小分子物質(zhì)（電解質(zhì)、代謝產(chǎn)物）可跨膜移動達(dá)平衡；中大分子物質(zhì)無法有效清除。（三）連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）原理：最大限度模擬正常人腎小球濾過原理，以對流方式清除血液中溶質(zhì)，為等滲濾過。影響因素：溶質(zhì)清除率與超濾量、血流量及膜對溶質(zhì)的篩系數(shù)相關(guān)；血流速度和濾器恒定時，清除率主要與超濾量相關(guān)。置換液補充方式：前稀釋、后稀釋、前+后稀釋三種。（四）連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHDF）原理：兼具彌散和對流兩種溶質(zhì)清除方式。特點：需同時用透析液和置換液；保留CVVH對中分子物質(zhì)的清除能力，克服其對小分子物質(zhì)清除不足的缺點；同等置換液量和透析液量下，溶質(zhì)清除能力優(yōu)于CVVH或CVVHD，但總清除率小于兩者之和。（五）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）原理：全血引出后，經(jīng)血漿分離器分離血漿，血漿流經(jīng)吸附器（清除中大分子）后，與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過或透析回輸體內(nèi)。（六）模式選擇依據(jù)疾病類型：AKI或慢性腎衰竭患者，若僅需改善氮質(zhì)血癥、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，選血液透析；AKI合并重癥感染、急性胰腺炎等需清除中大分子量溶質(zhì)，選血液濾過并配合合適劑量；腎衰竭合并水負(fù)荷過重等需調(diào)節(jié)容量，選超濾模式。病情復(fù)雜程度：合并AKI的重癥患者，常需多種CRRT模式聯(lián)合（如血液濾過+血液透析、血液灌流+血液透析）。四、適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥腎性疾?。篈KI或慢性腎衰竭的重癥患者，CRRT治療時機無定論；2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》建議，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或伴急性腦損傷等的AKI患者，用CRRT而非IHD（CRRT血流動力學(xué)耐受性好，緩慢清除水分及溶質(zhì)，不易引發(fā)低血壓或透析失衡綜合征）。非腎臟疾病或腎功能損害的重癥狀態(tài)：涵蓋多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、橫紋肌溶解綜合征（RM）、乳酸酸中毒、重癥急性胰腺炎（SAP）等多種病癥。（二）禁忌證CRRT無絕對禁忌證，以下情況需謹(jǐn)慎使用并綜合評估利弊：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高；嚴(yán)重的活動性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙；藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。五、并發(fā)癥及處理（一）抗凝相關(guān)并發(fā)癥具體表現(xiàn)：胃腸道出血、穿刺點出血、尿道出血、顱內(nèi)出血、濾器內(nèi)凝血、血小板減少等。處理措施：根據(jù)出血風(fēng)險及凝血狀態(tài)調(diào)整抗凝方案（如降低抗凝劑劑量、更換抗凝方式，必要時暫?？鼓?；評估濾器凝血情況，決定是否更換濾器；密切監(jiān)測血小板計數(shù)，針對性治療血小板減少。（二）血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥具體表現(xiàn)：導(dǎo)管相關(guān)感染（穿刺部位感染、隧道感染等，其中CRBSI最兇險）、栓塞、動靜脈瘺、心律失常、氣胸或血胸、血管撕裂、導(dǎo)管異位等。處理措施：預(yù)防上，留置導(dǎo)管時嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，操作前超聲評價血管，超聲引導(dǎo)穿刺，置管后B超或X線確認(rèn)導(dǎo)管在位；治療上，感染時選合適抗生素，必要時拔管；栓塞、動靜脈瘺等行介入或外科手術(shù)；心律失常行藥物或電生理治療。（三）體外管路相關(guān)并發(fā)癥具體表現(xiàn)：緩激肽釋放致低血壓、氣體栓塞、濾器內(nèi)漏血等。處理措施：緩激肽釋放致低血壓時，及時補充血容量，必要時用血管活性藥物；氣體栓塞時，立即頭低腳高左側(cè)臥位并吸氧；濾器內(nèi)漏血時，評估后更換濾器及相關(guān)管路。（四）CRRT治療相關(guān)并發(fā)癥具體表現(xiàn)：低體溫、低血容量或低血壓、酸堿和電解質(zhì)異常（低磷血癥、低鉀血癥等）、微量元素和激素丟失、藥物動力學(xué)改變等。處理措施：體溫管理用加溫裝置（血路管加溫器、置換液加溫儀）；監(jiān)測血容量及血壓，調(diào)整液體平衡，必要時補液或用升壓藥；定期監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿指標(biāo)，調(diào)整置換液成分或用藥；評估物質(zhì)丟失情況，針對性補充；根據(jù)藥物動力學(xué)改變，調(diào)整藥物劑量及使用頻率。六、抗凝（一）CRRT時抗凝治療主要目的維持體外循環(huán)回路內(nèi)血液流體狀態(tài)，維持濾器有效濾過功能，保證CRRT順利實施。避免體外循環(huán)凝血導(dǎo)致的血液丟失。預(yù)防體外循環(huán)激發(fā)的凝血活化，避免血栓形成、栓塞性并發(fā)癥。提高血液凈化生物相容性，保障有效性和安全性（避免凝血活化引發(fā)補體和細(xì)胞因子激活及炎癥反應(yīng)）。（二）CRRT時抗凝的影響因素機體自身的凝血功能狀態(tài)、體外循環(huán)回路、CRRT治療過程中的相關(guān)因素。（三）CRRT的抗凝方法全身性抗凝：適用于無出血風(fēng)險或出血風(fēng)險小的患者，包括普通肝素和低分子量肝素抗凝。普通肝素（UFH）：相對分子質(zhì)量3000-56000Da的硫酸黏多糖；適應(yīng)證為無急性出血、出血風(fēng)險小或無且血小板>60×10?/L的患者；禁忌證包括肝素過敏、有HIT病史、嚴(yán)重活動性出血或48h內(nèi)有嚴(yán)重出血史等。低分子量肝素（LMWH）：適應(yīng)證和禁忌證基本同普通肝素。體外局部抗凝枸櫞酸體外局部抗凝法（RCA）：適應(yīng)證為有出血風(fēng)險的患者（如活動性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙等），2012版KDIGO指南推薦無枸櫞酸抗凝禁忌的患者優(yōu)先選用；禁忌證為嚴(yán)重肝衰竭和肌肉灌注量降低、嚴(yán)重肝硬化、枸櫞酸不耐受；優(yōu)點是局部抗凝、效果佳、延長濾器壽命、不影響體內(nèi)凝血功能、生物相容性好等；缺點是需頻繁監(jiān)測鈣離子濃度等、有致代謝性堿中毒和高鈉血癥風(fēng)險、可能發(fā)生枸櫞酸中毒。肝素+魚精蛋白體外局部抗凝法：適應(yīng)證為活動性出血、48h內(nèi)有出血史、嚴(yán)重凝血功能障礙；禁忌證為肝素過敏、魚精蛋白過敏或有不良反應(yīng)史、HIT。無抗凝法：適用情況為患者有高出血風(fēng)險或嚴(yán)重凝血功能障礙；優(yōu)點是使用安全；缺點是濾器壽命短、增加醫(yī)療成本、可能中斷治療、護理工作量增加、溶質(zhì)清除率下降。七、CRRT管路的建立（一）基本要求及血管通路類型基本要求：良好血管通路是CRRT順利實施的前提，需提供充足且持續(xù)血流量，避免打折、阻塞、血栓形成。血管通路類型：常規(guī)可選動靜脈內(nèi)瘺、長期靜脈置管；ICU常用臨時中心靜脈置管（股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈可滿足血流量需求）。（二）穿刺穿刺技術(shù)：常規(guī)用Seldinger技術(shù)；肥胖、血管變異患者，超聲引導(dǎo)下穿刺可提升成功率，降低穿刺次數(shù)與并發(fā)癥風(fēng)險。血流判斷標(biāo)準(zhǔn)：穿刺成功后，20ml注射器連接動脈腔，6s內(nèi)充滿，即血流速度≥200ml/min，滿足CRRT需求。導(dǎo)管尖端定位：需通過X線片確定位置；頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管理想位置為上腔靜脈與右心房交界上方1-2cm。（三）并發(fā)癥及處理監(jiān)測重點：管路阻塞、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染。操作注意：嚴(yán)格無菌操作，減少穿刺次數(shù)，避免穿刺角度過大；引血不暢會引發(fā)報警、中斷治療，縮短濾器壽命。使用護理：加強穿刺部位護理；限制導(dǎo)管開放次數(shù)；無需使用時盡早拔除。八、治療參數(shù)設(shè)置（一）血流速度設(shè)置初始設(shè)置：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心功能不全患者，初始血流速度80-100ml/min，后續(xù)逐步增至目標(biāo)速度。目的：避免對循環(huán)系統(tǒng)造成沖擊，保障治療安全性。（二）治療劑量與濾過分?jǐn)?shù)關(guān)鍵指標(biāo)：超濾率（UFR）指單位時間內(nèi)超濾清除血漿溶劑量，單位ml/(kg?h)；濾過分?jǐn)?shù)（FF）指單位時間內(nèi)濾器清除液體量占血漿流量百分比。安全閾值：治療時需確保FF<30%，防止血液濃縮引發(fā)濾器及管路凝血。（三）CVVH置換液輸注方式前稀釋：輸注位置在濾器前；特點是血液稀釋、不易凝血，但溶質(zhì)清除效率低；臨床應(yīng)用中配合后稀釋，平衡效果。后稀釋：輸注位置在濾器后；特點是UFR高，但血液易濃縮、易凝血；臨床應(yīng)用中單獨使用需謹(jǐn)慎?；旌舷♂專狠斪⑽恢们昂蠼Y(jié)合；特點是兼顧溶質(zhì)清除與抗凝，臨床常用；臨床應(yīng)用中可靈活調(diào)整配比。（四）UFR與FF計算公式理論公式：FF=Quf/[Qp]（Quf為超濾液流速，Qp為流經(jīng)濾器的血漿流速）；Quf=QRPOST+QRPRE+Qufnet（QRPOST為后稀釋置換液流速，QRPRE為前稀釋置換液流速，Qufnet為凈超濾率）。臨床計算后稀釋：UFR=(每小時置換液量+每小時脫水量)/體重；FF=(每小時置換液+每小時脫水量)/[BFR×(1-HCT)×60]（BFR為血流速度，HCT為血細(xì)胞比容）。前稀釋：UFR=[BFR稀釋分?jǐn)?shù)×(每小時置換液量+每小時脫水量)]/體重；FF=每小時脫水量/[BFR×(1-HCT)×60]。前稀釋+后稀釋：UFR=[BFR稀釋分?jǐn)?shù)×(每小時置換液+每小時脫水量)]/體重；FF=(后稀釋置換液量+每小時脫水量)/[BFR×(1-HCT)×60]（BFR單位ml/h，置換液量單位ml，體重單位kg）。（五）臨床調(diào)整策略高容量治療：膿毒癥休克等高容量血液濾過場景，需精確計算UFR?？鼓齼?yōu)化：濾器易堵塞時，增加前稀釋比例、降低FF，平衡抗凝與溶質(zhì)清除。動態(tài)評估：實際治療中因中斷、凝血等因素，需結(jié)合理論計算與實際監(jiān)測調(diào)整參數(shù)。九、管路預(yù)沖及置換液的配置（一）管路預(yù)沖目的：排出濾器及管路中的空氣，實現(xiàn)充分抗凝。操作依據(jù)：不同機器需嚴(yán)格按照對應(yīng)的管路預(yù)沖說明執(zhí)行。預(yù)沖液選擇：多采用肝素生理鹽水預(yù)沖；據(jù)患者容量狀態(tài)、凝血功能等，決定預(yù)沖液是否進入患者體內(nèi)。（二）置換液配置基本要求：置換液成分與細(xì)胞外液相似，且需無菌（直接進入血液，CRRT用高通透膜濾器）；臨床可使用商品置換液，也可自行配制。成分調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)分類：分碳酸氫鹽、枸櫞酸鹽、乳酸鹽及醋酸鹽四類；重癥患者常存在酸中毒，推薦碳酸氫根水平高于生理水平（35mmol/L）。鈉濃度調(diào)整：針對低鈉血癥或高鈉血癥患者，調(diào)整置換液中鈉離子濃度，避免血清鈉離子濃度糾正過快引發(fā)失衡綜合征。鈣鎂磷補充：鈣、鎂離子易結(jié)晶，常通過外周靜脈通道補充；多數(shù)置換液不含磷，可外周靜脈補充，也有觀點認(rèn)為可在置換液中加入0.7-1.0mmol/L的磷。血糖控制：考慮到患者常出現(xiàn)高血糖，置換液配方中血糖濃度宜略高或接近正常水平，防止高糖配方加重血糖控制難度。十、終止的時機（一）總體原則當(dāng)原發(fā)疾病得到有效控制，且腎功能呈現(xiàn)逐步恢復(fù)態(tài)勢時，可依據(jù)臨床經(jīng)驗選擇撤離CRRT的時機。（二）參考指標(biāo)尿量指標(biāo)：無利尿劑干預(yù)時，24小時尿量大于400ml，80%的患者具備成功撤離CRRT的可能性；利尿劑干預(yù)時，24小時尿量大于2300ml，80%的患者可嘗試撤離CRRT。生化指標(biāo)：肌酐、尿素氮水平的改善反映腎功能的恢復(fù)情況，輔助判斷是否達(dá)到終止CRRT