2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集中整治醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查自糾責(zé)任清單一、責(zé)任主體與層級(jí)職責(zé)劃分（一）機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（院長/書記）責(zé)任作為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)第一責(zé)任人，需全面統(tǒng)籌整治工作，履行以下職責(zé)：每月主持召開專題會(huì)議研究部署整治任務(wù)，審定自查自糾工作方案及整改清單；每季度帶隊(duì)開展全院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)巡查，重點(diǎn)檢查門診、住院部、急診等關(guān)鍵科室的服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況；督促紀(jì)檢、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)等多部門建立聯(lián)合督查機(jī)制，確保自查覆蓋全員、全流程；對(duì)上級(jí)通報(bào)、患者投訴或內(nèi)部督查發(fā)現(xiàn)的重大醫(yī)德問題（如收受大額紅包、系統(tǒng)性回扣、嚴(yán)重醫(yī)療損害事件）直接牽頭調(diào)查，72小時(shí)內(nèi)形成處理意見并上報(bào)主管部門；推動(dòng)將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與科室績效、個(gè)人職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先剛性掛鉤，年度內(nèi)組織修訂《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案管理辦法》，明確“一票否決”情形（如累計(jì)2次被查實(shí)收受紅包、3次患者有效投訴且屬實(shí)）。（二）分管副院長責(zé)任分管醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、設(shè)備等業(yè)務(wù)線的副院長為直接責(zé)任人，需落實(shí)以下任務(wù)：每周參加分管科室早交班，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范與廉潔要求；每兩周組織分管領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查，如醫(yī)療線檢查合理用藥、檢查檢驗(yàn)陽性率，護(hù)理線檢查患者溝通與隱私保護(hù)，藥劑線檢查處方點(diǎn)評(píng)與耗材使用，設(shè)備線檢查采購流程與企業(yè)交往記錄；針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的共性問題（如門診處方平均費(fèi)用偏高、住院患者檢查項(xiàng)目超常規(guī)），10個(gè)工作日內(nèi)制定專項(xiàng)整改措施，報(bào)院長辦公會(huì)審議后執(zhí)行；督促分管科室建立“每日一提醒、每周一案例、每月一考核”機(jī)制，將典型問題（如某醫(yī)生因重復(fù)檢查被投訴）納入科室培訓(xùn)教材，每季度向院長匯報(bào)整改成效。（三）科室主任/護(hù)士長責(zé)任各臨床、醫(yī)技、行政科室負(fù)責(zé)人為科室第一責(zé)任人，需履行以下職責(zé)：每日早交班中開展5分鐘“醫(yī)德微教育”，結(jié)合科室實(shí)際強(qiáng)調(diào)拒收紅包、規(guī)范診療等要求；每周組織病例討論時(shí)增加“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)點(diǎn)評(píng)”環(huán)節(jié)，對(duì)過度診療、溝通不暢等問題當(dāng)場分析并提出改進(jìn)建議；每月組織科室全員填寫《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查表》（含15項(xiàng)具體指標(biāo)：如是否接受患者禮品、是否推諉危重患者、是否解釋費(fèi)用明細(xì)等），匯總后提交醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部；對(duì)本科室2名以上患者投訴且屬實(shí)的醫(yī)務(wù)人員，立即啟動(dòng)約談并暫停其門診/手術(shù)權(quán)限3-7天，限期整改；每季度向分管副院長匯報(bào)科室自查情況，重點(diǎn)說明高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如外科手術(shù)耗材使用、產(chǎn)科分娩服務(wù)、ICU自費(fèi)藥品應(yīng)用）的防控措施落實(shí)情況。（四）醫(yī)務(wù)人員個(gè)人責(zé)任全體醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格履行以下義務(wù)：入職及年度考核時(shí)簽署《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)承諾書》（明確“六不”要求：不收受紅包回扣、不推諉危重患者、不偽造病歷數(shù)據(jù)、不泄露患者隱私、不參與虛假宣傳、不違規(guī)外出行醫(yī)）；日常診療中主動(dòng)向患者出示《廉潔從醫(yī)告知書》，在診室、病房顯著位置公示投訴電話；每次診療后通過醫(yī)院APP或紙質(zhì)問卷主動(dòng)邀請(qǐng)患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、廉潔情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)“不滿意”評(píng)價(jià)需在24小時(shí)內(nèi)自查并反饋整改措施；參加每月1次的科室醫(yī)德培訓(xùn)（內(nèi)容包括典型案例剖析、醫(yī)患溝通技巧、倫理規(guī)范解讀），年度累計(jì)培訓(xùn)時(shí)長不低于24學(xué)時(shí)；發(fā)現(xiàn)同事存在收受紅包、開大處方等違規(guī)行為時(shí)，需在48小時(shí)內(nèi)向科室負(fù)責(zé)人或紀(jì)檢部門實(shí)名舉報(bào)，對(duì)隱瞞不報(bào)者連帶追責(zé)。二、自查自糾重點(diǎn)內(nèi)容與具體標(biāo)準(zhǔn)（一）職業(yè)道德與職業(yè)紀(jì)律1.廉潔從業(yè)情況：檢查是否存在收受患者或家屬現(xiàn)金、禮品、消費(fèi)卡等行為（重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)、檢查、住院等關(guān)鍵環(huán)節(jié)）；是否與醫(yī)藥代表、器械供應(yīng)商存在非工作時(shí)間單獨(dú)接觸，是否違規(guī)接受宴請(qǐng)、旅游、學(xué)術(shù)贊助等利益輸送；是否利用職務(wù)之便為親友謀取診療、用藥等方面的特殊照顧；是否參與虛假學(xué)術(shù)會(huì)議、編造科研數(shù)據(jù)或論文抄襲等學(xué)術(shù)不端行為。2.職業(yè)倫理遵守情況：檢查是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)學(xué)倫理原則（尊重、不傷害、有利、公正），如對(duì)臨終患者是否充分尊重其意愿，對(duì)未成年人、精神病患者等特殊群體是否保護(hù)其隱私與權(quán)益；是否存在為商業(yè)目的過度宣傳高價(jià)藥、進(jìn)口耗材，誤導(dǎo)患者選擇非必要治療；是否在臨床試驗(yàn)、基因檢測(cè)等新技術(shù)應(yīng)用中未充分履行知情同意程序。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.合理診療執(zhí)行情況：對(duì)照國家版臨床路徑、診療指南及醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，檢查門診處方平均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、藥占比、耗占比是否符合控費(fèi)要求（2025年目標(biāo)：藥占比≤28%，耗占比≤20%）；檢查檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目陽性率（要求：CT陽性率≥60%，超聲≥50%，檢驗(yàn)≥70%），對(duì)陽性率低于標(biāo)準(zhǔn)的科室啟動(dòng)專項(xiàng)調(diào)查；檢查圍手術(shù)期管理，重點(diǎn)核查非必要術(shù)前檢查、術(shù)中臨時(shí)變更術(shù)式未充分溝通、術(shù)后過度使用抗生素等問題。2.病歷質(zhì)量與安全：檢查病歷書寫是否符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”要求，重點(diǎn)核查門急診病歷漏記過敏史、住院病歷病程記錄與護(hù)理記錄矛盾、手術(shù)記錄未由術(shù)者親自書寫等問題；檢查電子病歷系統(tǒng)權(quán)限管理，禁止非經(jīng)管醫(yī)生修改他人病歷，禁止為應(yīng)付檢查事后補(bǔ)記或篡改數(shù)據(jù)；檢查死亡病例、糾紛病例討論記錄，確保討論內(nèi)容涵蓋診療缺陷分析及醫(yī)德反思。（三）患者權(quán)益保障與服務(wù)質(zhì)量1.知情同意與費(fèi)用管理：檢查是否在診療前向患者或家屬充分說明病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用（重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)、特殊檢查、自費(fèi)藥品/耗材使用），確?！吨橥鈺泛炇鹇?00%；檢查住院患者每日費(fèi)用清單推送情況（要求：通過APP或床頭屏實(shí)時(shí)推送，覆蓋率≥95%），對(duì)費(fèi)用異常增長（單日費(fèi)用超平均水平2倍）的病例需經(jīng)科室主任審核并向患者解釋；檢查門急診患者退費(fèi)流程，禁止以“系統(tǒng)故障”“手續(xù)不全”等理由拖延退費(fèi)，退費(fèi)處理時(shí)限≤3個(gè)工作日。2.服務(wù)態(tài)度與溝通效率：通過現(xiàn)場暗訪、錄音錄像抽查、患者滿意度調(diào)查（目標(biāo)：總體滿意度≥92%，住院患者≥95%）等方式，檢查醫(yī)務(wù)人員是否存在態(tài)度冷漠、語言生硬、推諉患者（如急診拒診、跨科室患者無人轉(zhuǎn)接）等問題；檢查門診“一站式”服務(wù)落實(shí)情況（導(dǎo)診、預(yù)約、檢查結(jié)果打印等環(huán)節(jié)是否便捷），要求普通門診平均候診時(shí)間≤30分鐘，檢查報(bào)告出具時(shí)間符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如CT≤2小時(shí)，檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目≤2小時(shí)）。（四）內(nèi)部管理與制度落實(shí)1.制度建設(shè)與執(zhí)行：檢查《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法》《廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)患溝通規(guī)范》等制度是否健全，是否根據(jù)2025年新政策（如國家衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廉潔從業(yè)管理的通知》）更新修訂；檢查“醫(yī)藥代表接待日”制度執(zhí)行情況（要求：統(tǒng)一在指定地點(diǎn)接待，登記備案來訪人員信息，禁止醫(yī)務(wù)人員私自接觸），每季度統(tǒng)計(jì)接待記錄并上報(bào)主管部門；檢查“紅包退還”機(jī)制落實(shí)情況（要求：收到紅包后24小時(shí)內(nèi)通過轉(zhuǎn)賬退還或上交醫(yī)院“廉潔賬戶”，并告知患者），對(duì)未及時(shí)處理的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)肅問責(zé)。2.培訓(xùn)與考核機(jī)制：檢查年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)計(jì)劃是否落實(shí)（要求：全員培訓(xùn)覆蓋率100%，新入職人員崗前培訓(xùn)≥16學(xué)時(shí)），培訓(xùn)內(nèi)容是否包含典型案例（如近期通報(bào)的“術(shù)中加價(jià)”“虛假檢查”事件）、法律知識(shí)（《醫(yī)師法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》）及溝通技巧；檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核是否與績效考核、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤（要求：考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格，不合格者當(dāng)年不得晉升，扣減30%績效），考核記錄是否完整存入個(gè)人醫(yī)德檔案。三、整改落實(shí)與監(jiān)督問責(zé)機(jī)制（一）問題整改要求1.自查階段（2025年X月X日-X月X日）：各科室需通過患者投訴、滿意度調(diào)查、系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析（如合理用藥監(jiān)測(cè)平臺(tái)、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)）等方式全面排查問題，建立《科室自查問題臺(tái)賬》（包含問題描述、責(zé)任人員、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度），經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字后于X月X日前提交醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部。2.整改階段（2025年X月X日-X月X日）：針對(duì)臺(tái)賬問題，責(zé)任科室需制定《整改方案》（包含具體措施、責(zé)任人和完成時(shí)限），如“某醫(yī)生因重復(fù)檢查被投訴”需整改為“嚴(yán)格執(zhí)行檢查申請(qǐng)審批制度，陽性率低于60%的檢查需科室主任簽字”；醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部每周匯總整改進(jìn)展，對(duì)進(jìn)度滯后的科室下發(fā)《整改督辦單》，要求3日內(nèi)說明原因并調(diào)整計(jì)劃；對(duì)重大問題（如科室累計(jì)5例紅包投訴）啟動(dòng)“一案雙查”，既追究當(dāng)事人責(zé)任，也追究科室負(fù)責(zé)人管理責(zé)任。3.鞏固階段（2025年X月X日-X月X日）：整改完成后，各科室需提交《整改成效報(bào)告》，附相關(guān)佐證材料（如培訓(xùn)記錄、系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)比、患者滿意度提升證明）；醫(yī)院組織“回頭看”檢查，通過隨機(jī)抽查病歷、訪談患者、模擬就醫(yī)等方式驗(yàn)證整改效果，對(duì)問題反彈的科室扣減年度績效10%-20%，對(duì)整改成效突出的科室給予5%-10%績效獎(jiǎng)勵(lì)。（二）監(jiān)督問責(zé)機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院紀(jì)檢部門每季度開展專項(xiàng)督查，重點(diǎn)檢查自查臺(tái)賬完整性、整改措施落實(shí)情況及制度執(zhí)行規(guī)范性；設(shè)立“院長信箱”“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)熱線”（24小時(shí)開通），對(duì)收到的投訴線索10個(gè)工作日內(nèi)調(diào)查完畢并反饋結(jié)果；建立“紅黑榜”公示制度，每月公示醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)秀案例（如拒收紅包的醫(yī)務(wù)人員）和違規(guī)案例（如開大處方的醫(yī)生），公示范圍覆蓋全院并同步至醫(yī)院官網(wǎng)。2.外部監(jiān)督：每半年委托第三方機(jī)構(gòu)開展患者滿意度測(cè)評(píng)（樣本量≥1000份），重點(diǎn)關(guān)注廉潔從業(yè)、服務(wù)態(tài)度、費(fèi)用透明度等指標(biāo)；聘請(qǐng)10名社會(huì)監(jiān)督員（包括患者代表、人大代表、媒體記者），每季度召開座談會(huì)聽取意見建議；主動(dòng)向衛(wèi)生健康主管部門報(bào)送自查自糾報(bào)告，接受上級(jí)部門飛行檢查（如抽查病歷100份、訪談患者50名），對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題立即整改并上報(bào)處理結(jié)果。3.問責(zé)與激勵(lì)：對(duì)查實(shí)的醫(yī)德違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：初次違規(guī)且情節(jié)較輕的（如收受小額禮品），給予警告、扣減1個(gè)月績效、全院通報(bào)；二次違規(guī)或情節(jié)較重的（如收受紅包5000元以上、因推諉患者導(dǎo)致嚴(yán)重后果），給予暫停執(zhí)業(yè)3-6個(gè)月、降低崗位等級(jí)、扣減3個(gè)月績效；三次違規(guī)或情節(jié)嚴(yán)重的（如系統(tǒng)性回扣、偽造病歷導(dǎo)致醫(yī)療事故），直接解除聘用合同并移送衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)證書，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。對(duì)連續(xù)2年考核優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，在職稱晉升、崗位聘任時(shí)優(yōu)先考慮，給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)5000-10000元，并推薦參加“醫(yī)德標(biāo)兵”“最美醫(yī)生”等評(píng)選。四、長效機(jī)制建設(shè)（一）信息化監(jiān)管強(qiáng)化：升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)，嵌入合理用藥監(jiān)測(cè)、檢查檢驗(yàn)陽性率分析、紅包預(yù)警（如患者賬戶向醫(yī)務(wù)人員賬戶異常轉(zhuǎn)賬）等功能模塊，實(shí)時(shí)推送風(fēng)險(xiǎn)提示；建立“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)電子檔案”，與電子病歷、績效考核系統(tǒng)對(duì)接，動(dòng)態(tài)記錄醫(yī)務(wù)人員的投訴、表揚(yáng)、培訓(xùn)等信息，為考核提供數(shù)據(jù)支撐。（二）文化氛圍營造：開展“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)年”系列活動(dòng)，包括“廉潔從醫(yī)”主