2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題自查自糾清單一、服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況自查1.服務(wù)態(tài)度與溝通質(zhì)量：重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員在診療全過(guò)程中是否存在"生冷硬推"現(xiàn)象，包括接診時(shí)語(yǔ)氣生硬、解答疑問(wèn)敷衍、患者多次詢問(wèn)仍不回應(yīng)等問(wèn)題；核查醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通時(shí)是否使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)度、未結(jié)合患者文化程度調(diào)整表達(dá)方式，導(dǎo)致信息傳達(dá)不暢；檢查住院患者每日床邊溝通記錄是否完整，是否存在手術(shù)前、檢查前僅履行簽字程序而未充分解釋風(fēng)險(xiǎn)及替代方案的情況；關(guān)注急診、兒科、老年科等高壓科室是否存在因工作繁忙簡(jiǎn)化溝通流程，導(dǎo)致患者誤解的問(wèn)題；抽查門診導(dǎo)診人員是否主動(dòng)引導(dǎo)行動(dòng)不便患者，是否存在對(duì)患者問(wèn)路、咨詢檢查地點(diǎn)等需求推諉現(xiàn)象；核查護(hù)理人員在執(zhí)行操作時(shí)是否做到"操作前解釋、操作中安撫、操作后告知"，重點(diǎn)檢查靜脈穿刺、換藥等環(huán)節(jié)是否存在未說(shuō)明操作目的即直接執(zhí)行的情況。2.特殊群體服務(wù)保障：檢查無(wú)障礙設(shè)施運(yùn)行狀態(tài)，包括輪椅、平車是否在門診、急診、住院部各樓層定點(diǎn)存放且無(wú)挪用，無(wú)障礙通道是否被雜物堵塞，衛(wèi)生間扶手、呼叫按鈕是否完好；核查為老年人、殘障人士提供的"一站式"服務(wù)落實(shí)情況，重點(diǎn)查看是否存在掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥仍需多次排隊(duì)，未設(shè)置優(yōu)先窗口或彈性窗口的問(wèn)題；檢查針對(duì)聽(tīng)障、視障患者的輔助服務(wù)，如是否配備手寫(xiě)板、盲文引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，是否有專人陪同完成檢查；抽查兒科是否設(shè)置獨(dú)立候診區(qū)、配備兒童娛樂(lè)設(shè)施，母嬰室是否提供熱水、消毒用品且環(huán)境整潔；核查發(fā)熱門診、腸道門診等特殊科室是否為留觀患者提供基礎(chǔ)生活物資（如水杯、紙巾），是否存在因防控要求過(guò)度限制家屬陪同導(dǎo)致患者無(wú)人照護(hù)的情況。3.投訴處理機(jī)制落實(shí)：檢查投訴受理渠道是否暢通，包括現(xiàn)場(chǎng)投訴窗口、電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是否24小時(shí)有效，投訴登記表是否記錄完整（時(shí)間、投訴人、被投訴人、具體事由、處理進(jìn)展）；核查投訴處理是否遵循"首訴負(fù)責(zé)制"，是否存在推諉至其他部門或拖延處理（超過(guò)3個(gè)工作日未予反饋）的情況；抽查已辦結(jié)投訴的回訪記錄，重點(diǎn)查看患者對(duì)處理結(jié)果的滿意度，是否存在"只處理問(wèn)題不疏導(dǎo)情緒"導(dǎo)致重復(fù)投訴的現(xiàn)象；檢查投訴分析臺(tái)賬，是否每月對(duì)投訴類型（服務(wù)態(tài)度、診療質(zhì)量、費(fèi)用問(wèn)題）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，是否針對(duì)高頻問(wèn)題制定整改措施（如開(kāi)展溝通技巧培訓(xùn)、優(yōu)化收費(fèi)流程）；核查是否存在對(duì)投訴人打擊報(bào)復(fù)行為，重點(diǎn)關(guān)注被投訴醫(yī)務(wù)人員是否在后續(xù)診療中故意刁難患者。二、廉潔行醫(yī)專項(xiàng)自查1.紅包禮品收受問(wèn)題：通過(guò)查閱醫(yī)務(wù)人員廉潔承諾書(shū)、患者出院回訪記錄、監(jiān)控視頻（重點(diǎn)區(qū)域如診室、病房、檢查室門口），核查是否存在醫(yī)務(wù)人員直接或變相收受患者及家屬現(xiàn)金、購(gòu)物卡、禮品等行為；檢查是否存在通過(guò)第三方（如護(hù)工、家屬朋友）間接收受財(cái)物的情況；抽查醫(yī)務(wù)人員個(gè)人賬戶流水（重點(diǎn)關(guān)注大額、頻繁轉(zhuǎn)賬），核查是否與患者或醫(yī)藥代表賬戶存在異常資金往來(lái)；核查是否存在"退紅包"不規(guī)范現(xiàn)象，如未當(dāng)場(chǎng)退還、未登記備案、未告知患者家屬，導(dǎo)致患者產(chǎn)生誤解。2.醫(yī)藥耗材領(lǐng)域利益輸送：檢查醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥代表接觸管理情況，是否執(zhí)行"三定兩有"（定點(diǎn)接待、定時(shí)聯(lián)系、定人負(fù)責(zé)，有記錄、有監(jiān)控）制度，是否存在非工作時(shí)間、非規(guī)定地點(diǎn)私下接觸現(xiàn)象；核查學(xué)術(shù)會(huì)議、調(diào)研活動(dòng)經(jīng)費(fèi)來(lái)源及支出明細(xì)，重點(diǎn)查看是否存在醫(yī)藥企業(yè)贊助超標(biāo)準(zhǔn)宴請(qǐng)、贈(zèng)送紀(jì)念品等問(wèn)題；抽查藥品、耗材采購(gòu)記錄，核對(duì)中標(biāo)價(jià)格與實(shí)際采購(gòu)價(jià)格是否一致，是否存在"二次議價(jià)"利益未返還患者的情況；檢查臨床科室耗材使用量與醫(yī)生績(jī)效掛鉤情況，是否存在為提高個(gè)人收入過(guò)度使用高值耗材的問(wèn)題；核查是否存在通過(guò)虛開(kāi)檢查單、多計(jì)費(fèi)用等方式套取資金，用于科室"小金庫(kù)"發(fā)放福利的行為。3.醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范：檢查是否存在掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造病歷等騙取醫(yī)?；鹦袨?，重點(diǎn)核查長(zhǎng)期住院患者的診療記錄與實(shí)際體征是否相符，是否存在無(wú)治療、無(wú)檢查的"空床"現(xiàn)象；抽查門診處方，核查是否存在超量開(kāi)藥（慢性病一次處方超過(guò)3個(gè)月用量）、重復(fù)開(kāi)藥（同一患者同一時(shí)期開(kāi)具2種以上同類藥物）、無(wú)指征開(kāi)藥（如無(wú)感染跡象使用抗生素）等問(wèn)題；檢查檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目與診斷的關(guān)聯(lián)性，重點(diǎn)核查是否存在無(wú)指征進(jìn)行CT、MRI、基因檢測(cè)等高價(jià)檢查，或同一檢查短時(shí)間內(nèi)重復(fù)開(kāi)具的情況；核查康復(fù)治療項(xiàng)目是否符合適應(yīng)癥，是否存在將推拿、理療等項(xiàng)目過(guò)度用于健康人群的"保健治療"；檢查醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目是否與實(shí)際服務(wù)匹配，是否存在分解收費(fèi)（將一個(gè)項(xiàng)目拆分為多個(gè)小項(xiàng)目）、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（高于物價(jià)部門核定價(jià)格）、串換項(xiàng)目（將低價(jià)項(xiàng)目套用高價(jià)編碼）等問(wèn)題。三、診療行為規(guī)范自查1.合理檢查與合理用藥：建立檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，重點(diǎn)核查超聲、CT、胃腸鏡等項(xiàng)目陽(yáng)性率是否低于本機(jī)構(gòu)前三年平均值（一般要求陽(yáng)性率≥30%），對(duì)陽(yáng)性率異常偏低的醫(yī)生進(jìn)行約談；檢查是否遵循"先常規(guī)后特殊、先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)"原則，如是否存在未做血常規(guī)、尿常規(guī)等基礎(chǔ)檢查直接開(kāi)具基因檢測(cè)的情況；核查抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD值）是否符合國(guó)家要求（住院患者≤40DDD，門診患者≤20%），Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗生素比例是否≤30%，是否存在無(wú)指征使用碳青霉烯類、糖肽類等高級(jí)別抗生素的問(wèn)題；檢查特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、腫瘤靶向藥）使用是否符合規(guī)范，重點(diǎn)核查處方是否由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生開(kāi)具，是否存在為非癌痛患者開(kāi)具阿片類藥物、超劑量開(kāi)具鎮(zhèn)靜催眠藥等問(wèn)題；抽查慢性病患者用藥方案，核查是否存在"大處方"（單次處方超過(guò)1個(gè)月用量且無(wú)特殊說(shuō)明）、重復(fù)用藥（如同時(shí)開(kāi)具2種ACEI類降壓藥）、配伍禁忌（如頭孢類抗生素與含酒精藥物聯(lián)用）等問(wèn)題。2.手術(shù)與有創(chuàng)操作管理：檢查手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)情況，重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（四級(jí)手術(shù)）是否由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生主刀，是否存在低年資醫(yī)生越級(jí)開(kāi)展手術(shù)的情況；核查手術(shù)指征是否嚴(yán)格，重點(diǎn)查看是否存在為提升科室收入將可保守治療的患者納入手術(shù)范圍（如無(wú)明確壓迫癥狀的腰椎間盤突出癥）、過(guò)度開(kāi)展美容整形手術(shù)（如無(wú)心理評(píng)估的未成年人cosmeticsurgery）等問(wèn)題；檢查術(shù)前討論記錄是否完整，是否存在僅記錄"手術(shù)同意"而未充分評(píng)估患者全身狀況（如心腦血管風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能）的情況；核查術(shù)中變更術(shù)式是否及時(shí)告知患者家屬并補(bǔ)簽知情同意書(shū)，是否存在"先手術(shù)再溝通"導(dǎo)致糾紛的問(wèn)題；檢查術(shù)后并發(fā)癥管理，重點(diǎn)查看是否存在因手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的非預(yù)期并發(fā)癥（如神經(jīng)損傷、出血）未及時(shí)上報(bào)、未積極處理的情況；核查介入治療、內(nèi)鏡治療等有創(chuàng)操作是否嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，是否存在為完成考核指標(biāo)過(guò)度開(kāi)展（如無(wú)明確狹窄的冠脈造影）的問(wèn)題。3.病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量：檢查病歷時(shí)效性，重點(diǎn)核查入院記錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，搶救記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，是否存在拖延書(shū)寫(xiě)導(dǎo)致內(nèi)容遺漏的問(wèn)題；核查病歷真實(shí)性，通過(guò)比對(duì)護(hù)理記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單，重點(diǎn)查看是否存在主觀臆造生命體征（如體溫、血壓）、偽造體格檢查結(jié)果（如未實(shí)際觸診卻記錄"腹部壓痛"）、篡改輔助檢查數(shù)據(jù)（如將正常報(bào)告改為異常）等問(wèn)題；檢查病歷完整性，重點(diǎn)查看是否存在缺頁(yè)、缺項(xiàng)（如過(guò)敏史未填寫(xiě)、手術(shù)知情同意書(shū)無(wú)患者簽名），診斷是否規(guī)范（是否使用ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼），鑒別診斷是否充分（是否僅列"考慮××病"而未分析排除其他可能）；核查電子病歷修改痕跡，重點(diǎn)查看是否存在非經(jīng)管醫(yī)生修改、修改未標(biāo)注理由、關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如用藥劑量、手術(shù)時(shí)間）隨意修改等問(wèn)題；檢查死亡病歷討論記錄，重點(diǎn)查看是否對(duì)死亡原因進(jìn)行深入分析（包括診療過(guò)程中的不足），是否存在僅總結(jié)"病情危重"而未反思診療過(guò)失的情況。四、患者權(quán)益保護(hù)自查1.知情同意權(quán)落實(shí)：檢查是否在患者入院時(shí)發(fā)放《醫(yī)患溝通手冊(cè)》，內(nèi)容是否包括診療流程、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、隱私保護(hù)等信息；核查特殊檢查（如增強(qiáng)CT）、特殊治療（如化療）、高值耗材使用前是否履行書(shū)面知情同意，重點(diǎn)查看是否存在僅口頭告知而未簽字確認(rèn)的情況；檢查替代方案告知情況，如手術(shù)患者是否被告知"保守治療+定期觀察"選項(xiàng)，腫瘤患者是否被告知"手術(shù)+化療"與"靶向治療"的利弊比較；核查兒童、意識(shí)障礙患者的知情同意主體是否合法（如由父母或法定監(jiān)護(hù)人簽署），是否存在由無(wú)關(guān)人員代簽的情況；檢查臨床試驗(yàn)參與知情同意，重點(diǎn)查看是否明確告知"試驗(yàn)性"性質(zhì)、可能的風(fēng)險(xiǎn)及退出權(quán)利，是否存在隱瞞風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)患者入組的問(wèn)題。2.隱私保護(hù)措施：檢查患者信息管理系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置，重點(diǎn)查看是否存在非必要人員（如后勤、行政人員）可查詢患者電子病歷，是否存在醫(yī)務(wù)人員將工作賬號(hào)轉(zhuǎn)借他人使用的情況；核查紙質(zhì)病歷保管，重點(diǎn)查看門診病歷是否由患者自行保管（或定點(diǎn)存放），住院病歷在歸檔前是否存放在帶鎖文件柜中，是否存在隨意放置在護(hù)士站、診室桌面導(dǎo)致泄露的問(wèn)題；檢查影像學(xué)資料（如X光片、MRI片）管理，重點(diǎn)查看是否存在患者姓名、ID號(hào)在公共區(qū)域（如閱片室、取片處）暴露，是否存在將患者影像用于教學(xué)未遮擋面部信息的情況；核查電話隨訪、滿意度調(diào)查等環(huán)節(jié)，是否對(duì)患者姓名、聯(lián)系方式進(jìn)行脫敏處理（如僅顯示后四位），是否存在將患者信息用于商業(yè)推廣（如醫(yī)藥企業(yè)電話營(yíng)銷）的情況；檢查投訴處理過(guò)程中患者信息保護(hù)，重點(diǎn)查看投訴記錄是否僅在處理部門內(nèi)部流轉(zhuǎn)，是否存在向無(wú)關(guān)人員泄露投訴人身份的問(wèn)題。3.費(fèi)用透明與權(quán)益維護(hù)：檢查住院患者每日費(fèi)用清單發(fā)放情況，重點(diǎn)查看是否通過(guò)電子屏、手機(jī)APP、紙質(zhì)清單等多渠道推送，是否存在僅在出院時(shí)提供總清單導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)核對(duì)的問(wèn)題；核查費(fèi)用項(xiàng)目標(biāo)注清晰度，重點(diǎn)查看是否存在"其他費(fèi)""診療費(fèi)"等模糊項(xiàng)目，是否對(duì)特殊檢查（如PET-CT）、高值耗材（如心臟支架）單獨(dú)標(biāo)注價(jià)格及醫(yī)保報(bào)銷比例；檢查退費(fèi)流程，重點(diǎn)查看是否存在多收費(fèi)用（如重復(fù)計(jì)費(fèi)、未執(zhí)行優(yōu)惠政策）未主動(dòng)退還，患者申請(qǐng)退費(fèi)時(shí)是否存在推諉、拖延（超過(guò)5個(gè)工作日未辦結(jié)）的情況；核查醫(yī)療糾紛處理，重點(diǎn)查看是否存在強(qiáng)制患者通過(guò)"醫(yī)鬧"方式解決問(wèn)題，是否主動(dòng)引導(dǎo)通過(guò)醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)、法律訴訟等正規(guī)途徑，是否存在為避免投訴隱瞞醫(yī)療過(guò)失的情況；檢查患者滿意度調(diào)查真實(shí)性，重點(diǎn)查看是否存在誘導(dǎo)患者給出"滿意"評(píng)價(jià)（如暗示"不滿意會(huì)影響醫(yī)生考核"），是否對(duì)"不滿意"評(píng)價(jià)逐條分析整改。五、內(nèi)部管理機(jī)制自查1.制度建設(shè)與落實(shí)：檢查是否制定《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核實(shí)施細(xì)則》，內(nèi)容是否涵蓋服務(wù)態(tài)度、廉潔行醫(yī)、診療規(guī)范等具體指標(biāo)，是否明確考核周期（每季度/半年）、考核方式（患者評(píng)價(jià)、同事互評(píng)、上級(jí)評(píng)定）、結(jié)果應(yīng)用（與職稱晉升、績(jī)效工資、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤）；核查是否建立《醫(yī)務(wù)人員行為負(fù)面清單》，是否包含"收受紅包""過(guò)度診療""泄露隱私"等具體行為及對(duì)應(yīng)的處罰措施（警告、記過(guò)、暫停執(zhí)業(yè)、開(kāi)除）；檢查是否制定《醫(yī)藥代表接待管理辦法》，是否明確接待時(shí)間（非診療時(shí)間）、接待地點(diǎn)（指定會(huì)議室）、接待記錄要求（需記錄溝通內(nèi)容、贈(zèng)送物品），是否存在未登記接待的情況；核查是否建立《重點(diǎn)崗位輪崗制度》，對(duì)藥劑科、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科等易發(fā)生利益輸送的崗位，是否每3-5年進(jìn)行輪崗，是否存在長(zhǎng)期不輪崗導(dǎo)致權(quán)力尋租的問(wèn)題；檢查是否制定《突發(fā)事件醫(yī)德醫(yī)風(fēng)應(yīng)急方案》，明確在疫情、災(zāi)害等特殊時(shí)期醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任（如不得拒絕救治、不得哄抬物價(jià)），是否開(kāi)展過(guò)相關(guān)演練。2.教育培訓(xùn)與考核：檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)計(jì)劃，是否做到新入職人員崗前培訓(xùn)（≥8學(xué)時(shí)）、在崗人員年度培訓(xùn)（≥16學(xué)時(shí)），培訓(xùn)內(nèi)容是否包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》《醫(yī)師法》等法規(guī)，是否結(jié)合本機(jī)構(gòu)近年發(fā)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題開(kāi)展案例分析；核查培訓(xùn)形式是否多樣化（集中授課、情景模擬、線上學(xué)習(xí)），是否存在"走過(guò)場(chǎng)"（簽到后離場(chǎng)、線上課程自動(dòng)刷學(xué)時(shí)）的情況；檢查培訓(xùn)效果評(píng)估，是否通過(guò)閉卷考試、情景測(cè)試（如模擬患者送紅包場(chǎng)景）檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成果，對(duì)考核不合格人員是否進(jìn)行補(bǔ)考或重新培訓(xùn)；核查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核檔案是否完整，是否為每位醫(yī)務(wù)人員建立個(gè)人檔案，記錄表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)、投訴處罰、培訓(xùn)考核等信息，是否存在檔案缺失或記錄不規(guī)范的問(wèn)題；檢查考核結(jié)果應(yīng)用，重點(diǎn)查看是否存在"考核歸考核、獎(jiǎng)懲不落實(shí)"的情況（如投訴多次仍未影響績(jī)效），是否對(duì)連續(xù)2次考核優(yōu)秀人員給予表彰，對(duì)連續(xù)2次考核不合格人員進(jìn)行崗位調(diào)整或暫停執(zhí)業(yè)。3.監(jiān)督舉報(bào)與整改：檢查內(nèi)部監(jiān)督體系，是否設(shè)立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室（或由紀(jì)檢監(jiān)察部門兼管），是否配備專職監(jiān)督人員，是否定期（每月）開(kāi)展明察暗訪（如模擬患者就診、調(diào)取監(jiān)控錄像）；核查外部監(jiān)督渠道，是否在門診大廳、住院部等顯著位置公示舉報(bào)電話、郵箱、二維碼，是否在出院小結(jié)中附舉報(bào)指引，是否存在舉報(bào)渠道不暢通（電話無(wú)人接聽(tīng)、郵箱未及時(shí)查看