2025年醫(yī)療行業(yè)整治自查報(bào)告為深入貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委等九部門《關(guān)于深入開展醫(yī)療行業(yè)綜合整治工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2025〕X號(hào)）精神，嚴(yán)格按照省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門《2025年醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動(dòng)實(shí)施方案》部署要求，我院堅(jiān)持“問題導(dǎo)向、標(biāo)本兼治、長效管理”原則，全面開展醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范、收費(fèi)管理、行風(fēng)建設(shè)等重點(diǎn)領(lǐng)域自查自糾，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：一、自查工作組織實(shí)施情況我院高度重視本次整治工作，第一時(shí)間成立由黨委書記、院長任雙組長，分管醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保、紀(jì)檢的副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、藥學(xué)部、設(shè)備科、紀(jì)檢監(jiān)察室等12個(gè)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、質(zhì)量督查、收費(fèi)核查、行風(fēng)監(jiān)督4個(gè)工作組，明確“組長統(tǒng)籌、分組落實(shí)、責(zé)任到人”的工作機(jī)制。3月15日召開全院動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)上級(jí)文件精神，解讀整治重點(diǎn)任務(wù)；3月20日前完成各科室《自查清單》制定，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量（28項(xiàng)）、合理診療（15項(xiàng)）、收費(fèi)規(guī)范（20項(xiàng)）、行風(fēng)建設(shè)（12項(xiàng)）等4大板塊85項(xiàng)具體指標(biāo)；3月25日至4月30日開展科室自查、職能部門交叉檢查、院領(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽查三級(jí)排查，累計(jì)召開專題推進(jìn)會(huì)6次，組織專項(xiàng)培訓(xùn)4場(chǎng)（覆蓋醫(yī)務(wù)人員1200余人次），確保自查工作全面覆蓋、精準(zhǔn)落地。二、重點(diǎn)領(lǐng)域排查情況（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理圍繞《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，重點(diǎn)檢查18項(xiàng)核心制度落實(shí)情況。通過抽查2025年1-6月住院病歷800份（涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等8個(gè)重點(diǎn)科室），發(fā)現(xiàn)問題32項(xiàng)，主要表現(xiàn)為：部分病歷三級(jí)查房記錄不規(guī)范（占比43.75%，如上級(jí)醫(yī)師未簽署具體意見）、圍手術(shù)期評(píng)估單填寫不全（占比21.88%，如未記錄患者基礎(chǔ)疾病控制情況）、危急值處置記錄滯后（占比15.63%，個(gè)別科室未在30分鐘內(nèi)完成閉環(huán)）。護(hù)理質(zhì)量方面，檢查護(hù)理文書500份，發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)不一致12例（多為夜班交接時(shí)段）、靜脈輸液巡視卡簽名漏簽8例。此外，對(duì)12間手術(shù)室、5個(gè)ICU進(jìn)行院感防控專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)無菌物品存放柜溫度超標(biāo)2次（因設(shè)備老化）、手消液更換不及時(shí)3次（個(gè)別護(hù)士執(zhí)行不到位）。（二）合理診療與用藥規(guī)范通過信息化系統(tǒng)抽取1-6月門診處方10000張、住院醫(yī)囑5000份，結(jié)合醫(yī)保智能審核數(shù)據(jù)，重點(diǎn)排查過度檢查、不合理用藥問題。門診方面，CT、MRI檢查陽性率分別為78.2%、81.5%（均高于醫(yī)院設(shè)定的75%紅線），但存在3例“無指征開具腫瘤標(biāo)志物全套檢測(cè)”（患者僅主訴慢性頭痛）；住院方面，抗菌藥物使用強(qiáng)度為38.5DDD（低于40DDD的國家標(biāo)準(zhǔn)），但3個(gè)外科科室存在“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程超過24小時(shí)”現(xiàn)象（共17例）；輔助用藥占比12.3%（較2024年同期下降2.1個(gè)百分點(diǎn)），但發(fā)現(xiàn)2例“腦蛋白水解物用于非適應(yīng)癥患者”（患者診斷為高血壓，無神經(jīng)損傷指征）。另外，抽查臨床路徑執(zhí)行病例600例，入徑率92%、完成率88%，但15例因“檢查結(jié)果未及時(shí)回報(bào)”導(dǎo)致路徑變異，暴露檢驗(yàn)檢查流程銜接問題。（三）醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)保管理聯(lián)合財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦對(duì)2025年1-6月收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行全量核查，覆蓋門診、住院、體檢三大板塊。通過比對(duì)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題19項(xiàng)：一是重復(fù)收費(fèi)4例（如同一日多次收取“靜脈采血費(fèi)”）；二是分解收費(fèi)3例（將“小換藥”分解為“換藥+輔料費(fèi)”）；三是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)2例（康復(fù)科“關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練”按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)收取，實(shí)際應(yīng)為二級(jí)）；四是串換項(xiàng)目5例（將“普通B超”串換為“彩色多普勒超聲”）；五是未按規(guī)定標(biāo)注醫(yī)保類別5例（部分耗材未區(qū)分甲類、乙類）。此外，對(duì)200份醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行人工復(fù)核，發(fā)現(xiàn)診斷編碼錯(cuò)誤7例（主要為ICD-10編碼不精準(zhǔn)）、手術(shù)操作編碼漏填3例（微創(chuàng)手術(shù)未標(biāo)注具體術(shù)式）。（四）設(shè)備與耗材采購管理調(diào)取2023-2024年設(shè)備、耗材采購檔案（共126份），重點(diǎn)檢查招標(biāo)流程、資質(zhì)審核、合同履約情況。發(fā)現(xiàn)問題4項(xiàng)：一是3份小型設(shè)備采購（單臺(tái)5萬元以下）未按醫(yī)院《小額采購管理辦法》執(zhí)行市場(chǎng)調(diào)研（直接沿用歷史供應(yīng)商）；二是2種高值耗材（心臟支架、人工關(guān)節(jié)）供應(yīng)商資質(zhì)更新不及時(shí)（營業(yè)執(zhí)照已過期1個(gè)月未復(fù)核）；三是1份試劑采購合同未明確“質(zhì)量問題賠償條款”（僅約定退貨）；四是4批次耗材入庫驗(yàn)收記錄不完整（未記錄效期、批號(hào)）。此外，對(duì)2025年新增的5家供應(yīng)商開展廉潔風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)1家曾因“商業(yè)賄賂”被行政處罰（已終止合作）。（五）行業(yè)作風(fēng)與廉潔建設(shè)通過問卷調(diào)查（發(fā)放800份，回收762份）、患者訪談（隨機(jī)訪談200人）、內(nèi)部舉報(bào)線索梳理（2025年1-6月無有效舉報(bào)），全面排查“紅包”“回扣”、學(xué)術(shù)不端等問題。患者問卷顯示，“是否收到過醫(yī)務(wù)人員索要財(cái)物”選項(xiàng)中，98.5%選擇“否”；“對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意度”為92.3%（較2024年提升1.8個(gè)百分點(diǎn)）。但內(nèi)部排查發(fā)現(xiàn)：3名醫(yī)生在學(xué)術(shù)會(huì)議中接受企業(yè)提供的“交通補(bǔ)貼”（每人500元，未計(jì)入個(gè)人收入）；1名藥師與藥商存在頻繁微信聯(lián)系（主要為藥品配送溝通，但未發(fā)現(xiàn)利益輸送）；2個(gè)科室存在“將患者引導(dǎo)至院外指定藥店購藥”現(xiàn)象（涉及中藥制劑，因醫(yī)院藥房暫未采購）。三、問題整改落實(shí)情況針對(duì)排查出的問題，我院建立“問題清單-責(zé)任清單-整改清單”三單管理機(jī)制，明確整改時(shí)限（一般問題7日內(nèi)完成，復(fù)雜問題1個(gè)月內(nèi)完成）、責(zé)任科室及責(zé)任人，確保整改可追溯、可評(píng)價(jià)。截至6月30日，已完成整改問題78項(xiàng)（占比92.9%），剩余6項(xiàng)（主要為設(shè)備老化更新、制度修訂）計(jì)劃8月底前完成。具體整改措施如下：（一）醫(yī)療質(zhì)量提升方面針對(duì)病歷書寫問題，醫(yī)務(wù)科組織“病歷書寫規(guī)范”專題培訓(xùn)（覆蓋全體醫(yī)師），推行“病歷質(zhì)控系統(tǒng)”（實(shí)時(shí)提醒缺項(xiàng)內(nèi)容），5月起病歷甲級(jí)率提升至98.6%（4月為95.2%）；圍手術(shù)期評(píng)估單增加“基礎(chǔ)疾病控制情況”必填項(xiàng)，手術(shù)室設(shè)置“評(píng)估單核查崗”（由護(hù)士長每日抽查）；危急值處置實(shí)行“系統(tǒng)彈窗+短信提醒”雙軌通知，5月危急值閉環(huán)時(shí)間縮短至20分鐘內(nèi)（整改前為45分鐘）。院感防控方面，更換老化的無菌物品存放柜（投入28萬元），制定《手消液使用規(guī)范》（明確更換頻次及登記要求），5月院感事件發(fā)生率降至0.12%（4月為0.3%）。（二）合理診療規(guī)范方面針對(duì)過度檢查問題，信息科在醫(yī)生工作站嵌入“檢查項(xiàng)目推薦系統(tǒng)”（根據(jù)診斷自動(dòng)提示合理檢查組合），5月無指征檢查發(fā)生率降至0.1%（整改前為0.3%）；抗菌藥物管理小組修訂《圍手術(shù)期抗菌藥物使用指南》（明確Ⅰ類切口預(yù)防用藥不超過24小時(shí)），5月相關(guān)問題發(fā)生率為0（4月為3.4%）；輔助用藥實(shí)行“一品兩規(guī)”動(dòng)態(tài)管理（5月停用2種非必需輔助用藥），輔助用藥占比降至10.8%；臨床路徑變異增加“檢驗(yàn)檢查延遲”專項(xiàng)分析，與檢驗(yàn)科簽訂《危急值報(bào)告時(shí)效責(zé)任書》（報(bào)告時(shí)間由4小時(shí)縮短至2小時(shí)），5月臨床路徑完成率提升至92%。（三）收費(fèi)與醫(yī)保管理方面財(cái)務(wù)科升級(jí)HIS系統(tǒng)收費(fèi)模塊（設(shè)置“重復(fù)收費(fèi)”“分解收費(fèi)”自動(dòng)攔截功能），5月起未再發(fā)生同類問題；組織收費(fèi)員“醫(yī)保編碼規(guī)范”培訓(xùn)（覆蓋32人），聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開展收費(fèi)專項(xiàng)審計(jì)（已追回多收費(fèi)用1.2萬元）；醫(yī)保辦建立“結(jié)算清單三級(jí)審核制度”（醫(yī)師自查、科室質(zhì)控、醫(yī)保辦復(fù)核），5月診斷編碼錯(cuò)誤率降至0.2%（整改前為1.4%）。（四）采購與耗材管理方面設(shè)備科修訂《小額采購管理辦法》（明確5萬元以下采購需至少3家比價(jià)），建立供應(yīng)商資質(zhì)“動(dòng)態(tài)更新臺(tái)賬”（每月10日前復(fù)核）；合同管理科新增“廉潔條款”模板（包含質(zhì)量賠償、商業(yè)賄賂責(zé)任追究等內(nèi)容）；倉庫管理部推行“耗材入庫六查制度”（查效期、批號(hào)、數(shù)量、資質(zhì)、包裝、驗(yàn)收人），5月入庫記錄完整率達(dá)100%。（五）行風(fēng)與廉潔建設(shè)方面紀(jì)檢監(jiān)察室開展“廉潔從醫(yī)”警示教育（覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員），簽訂《廉潔承諾書》1200份；制定《學(xué)術(shù)活動(dòng)管理辦法》（明確“交通補(bǔ)貼”需提前報(bào)備并計(jì)入勞務(wù)收入）；針對(duì)院外購藥問題，藥事管理委員會(huì)召開專題會(huì)議（新增5種常用中藥制劑），6月起相關(guān)現(xiàn)象已杜絕；建立“患者滿意度月通報(bào)制度”（6月滿意度提升至94.1%）。四、長效機(jī)制建設(shè)情況為鞏固整治成果，我院從制度、技術(shù)、文化三方面構(gòu)建長效管理體系：1.制度層面：修訂《醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度》《合理用藥考核辦法》《醫(yī)療收費(fèi)內(nèi)控機(jī)制》《采購廉政風(fēng)險(xiǎn)防控清單》等12項(xiàng)制度，新增《行風(fēng)問題責(zé)任追究辦法》（明確“一案雙查”機(jī)制）。2.技術(shù)層面：上線“醫(yī)療行為智能審核系統(tǒng)”（實(shí)時(shí)監(jiān)控檢查、用藥、收費(fèi)合理性）、“高值耗材追溯系統(tǒng)”（實(shí)現(xiàn)從采購到使用全流程可追溯）、“患者滿意度評(píng)價(jià)系統(tǒng)”（門診、住院患者掃碼實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)）。3.文化層面：開展“最美醫(yī)生”“廉潔標(biāo)兵”評(píng)選活動(dòng)（每季度評(píng)選10人），設(shè)立“行風(fēng)建設(shè)文化長廊”（展示先進(jìn)事跡與反面案例），將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤（2025年上半年3名考核不合格者暫緩晉升）。五、下一步工