2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，關(guān)于首診負(fù)責(zé)制度的表述，正確的是：A.首診醫(yī)師僅需對本科疾病負(fù)責(zé)，跨科疾病應(yīng)直接轉(zhuǎn)診B.患者確需轉(zhuǎn)診時，首診醫(yī)師應(yīng)與接收科室醫(yī)師完成病情交接C.急診患者因無家屬簽字拒絕救治時，首診醫(yī)師可免責(zé)D.多學(xué)科就診時，由掛號順序首位的醫(yī)師承擔(dān)首診責(zé)任答案：B2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房要求，正確的是：A.每周至少查房1次，每次至少查看5例患者B.新入院疑難患者需48小時內(nèi)完成首次查房C.查房內(nèi)容需包括病情評估、診療方案調(diào)整及教學(xué)指導(dǎo)D.住院醫(yī)師需在查房前完成病歷書寫，主任醫(yī)師無需復(fù)核答案：C3.關(guān)于會診制度，下列哪項(xiàng)符合2025年規(guī)范：A.普通會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成，急會診15分鐘內(nèi)到達(dá)B.會診醫(yī)師需在會診單上簽署姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格C.外院會診需經(jīng)科主任同意，無需報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案D.會診意見僅作為參考，無需在病歷中記錄答案：B4.手術(shù)安全核查制度要求，三方核查的時間節(jié)點(diǎn)不包括：A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時內(nèi)答案：D5.關(guān)于病歷書寫基本要求，錯誤的是：A.電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循“誰執(zhí)行誰錄入”原則B.上級醫(yī)師修改病歷時需保留原記錄，注明修改時間并簽名C.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成D.搶救記錄可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間答案：D（正確應(yīng)為6小時內(nèi)補(bǔ)記）6.死亡病例討論制度中，死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：B7.關(guān)于危急值報(bào)告制度，正確的流程是：A.檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，電話通知主管醫(yī)師即可B.臨床科室接獲危急值后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)處理并記錄C.危急值項(xiàng)目由醫(yī)院自行確定，無需備案D.護(hù)士接獲危急值后可直接處理，無需通知醫(yī)師答案：B8.病歷中入院記錄的完成時限是：A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后12小時內(nèi)C.患者入院后24小時內(nèi)D.患者入院后48小時內(nèi)答案：C9.關(guān)于分級護(hù)理制度，特級護(hù)理的適用對象不包括：A.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥患者B.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者C.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者D.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者答案：D（屬于一級護(hù)理）10.臨床用血審核制度中，同一患者24小時內(nèi)累計(jì)用血量超過3000ml時，需經(jīng)：A.主治醫(yī)師審核B.科主任審核C.醫(yī)務(wù)部門審批D.輸血科主任審批答案：C11.電子病歷歸檔時間應(yīng)為患者出院后：A.3個工作日內(nèi)B.5個工作日內(nèi)C.7個工作日內(nèi)D.10個工作日內(nèi)答案：A12.關(guān)于手術(shù)分級管理制度，下列表述錯誤的是：A.手術(shù)分為四級，四級為風(fēng)險(xiǎn)最高、過程最復(fù)雜的手術(shù)B.高年資住院醫(yī)師可主持一級手術(shù)C.新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核D.急診手術(shù)可越級開展，但需事后24小時內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)答案：B（高年資住院醫(yī)師可主持二級手術(shù)）13.病歷中首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.4小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.8小時內(nèi)答案：D14.關(guān)于抗菌藥物分級管理制度，限制使用級抗菌藥物的使用需：A.住院醫(yī)師開具B.主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師開具C.副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師開具D.需經(jīng)抗菌藥物管理小組會診答案：B15.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度中，Ⅱ級事件（重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件）應(yīng)在多長時間內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門A.12小時內(nèi)B.24小時內(nèi)C.48小時內(nèi)D.72小時內(nèi)答案：A16.病歷中手術(shù)記錄的書寫者應(yīng)為：A.參加手術(shù)的住院醫(yī)師B.第一助手C.術(shù)者或第一助手D.科主任答案：C17.關(guān)于臨床路徑管理制度，錯誤的是：A.臨床路徑需根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則制定B.入徑患者出現(xiàn)變異時，需及時記錄并分析C.臨床路徑執(zhí)行情況需納入科室質(zhì)量考核D.所有患者必須強(qiáng)制納入臨床路徑管理答案：D18.病歷中出院記錄的完成時限是患者出院后：A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)答案：C19.關(guān)于危急值項(xiàng)目設(shè)置，錯誤的是：A.需涵蓋檢驗(yàn)、影像、病理等多學(xué)科B.項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況動態(tài)調(diào)整C.需明確每個項(xiàng)目的臨界值范圍D.社區(qū)醫(yī)院無需設(shè)置危急值項(xiàng)目答案：D20.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中，哪項(xiàng)制度要求“對患者身份進(jìn)行唯一性標(biāo)識，至少使用兩種身份識別方式”：A.手術(shù)安全核查制度B.查對制度C.分級護(hù)理制度D.病歷書寫規(guī)范答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.首診負(fù)責(zé)制度的核心要求包括：A.首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負(fù)責(zé)B.患者需轉(zhuǎn)科時，首診醫(yī)師應(yīng)與接收科室醫(yī)師共同完成交接C.對急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即搶救，不得推諉D.非本科疾病患者，首診醫(yī)師可直接建議轉(zhuǎn)院答案：ABC2.三級查房的層級包括：A.住院醫(yī)師查房B.主治醫(yī)師查房C.副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房D.實(shí)習(xí)醫(yī)師查房答案：ABC3.病歷書寫應(yīng)遵循的原則包括：A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.可修改、無痕跡答案：ABC4.手術(shù)安全核查的“三方”指：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬答案：ABC5.關(guān)于死亡病例討論，正確的要求有：A.討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持B.住院醫(yī)師需提前準(zhǔn)備病歷資料C.討論內(nèi)容應(yīng)包括死亡原因、診療過程評價及改進(jìn)措施D.討論記錄需在病歷中單獨(dú)成章答案：ABCD6.電子病歷的基本要求包括：A.具有嚴(yán)格的用戶身份認(rèn)證B.具備防篡改功能C.支持病歷內(nèi)容的復(fù)制粘貼D.存儲時間不少于30年答案：ABD7.分級護(hù)理中，一級護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)包括：A.每小時巡視患者，觀察病情變化B.根據(jù)患者病情，測量生命體征C.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)D.實(shí)施床旁交接班答案：ABCD8.病歷中需由患者或其授權(quán)委托人簽署的文件包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.病危（重）通知書答案：ABCD9.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)主體包括：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人B.臨床科室負(fù)責(zé)人C.醫(yī)務(wù)人員D.患者家屬答案：ABC10.關(guān)于病歷修改，正確的做法是：A.上級醫(yī)師修改時用紅色筆標(biāo)注，注明修改時間并簽名B.電子病歷修改需保留原記錄，顯示修改痕跡C.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核修改并簽名D.已歸檔病歷不得修改，確需修改需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）1.首診醫(yī)師因下班可將患者直接移交值班醫(yī)師，無需交接病情。（×）2.三級查房中，住院醫(yī)師需每日至少查房2次，記錄患者病情變化。（√）3.急會診時，會診醫(yī)師可在30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。（×，應(yīng)為10分鐘內(nèi)）4.手術(shù)安全核查時，只需核對患者姓名、性別，無需核對手術(shù)部位。（×）5.電子病歷可以采用電子簽名，無需手寫簽名。（×，需符合《電子簽名法》）6.死亡病例討論記錄應(yīng)歸入病歷永久保存。（√）7.危急值報(bào)告僅需記錄在專用登記本上，無需在病歷中體現(xiàn)。（×）8.住院患者的日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師無需審核。（×）9.抗菌藥物使用前，需盡可能留取病原學(xué)標(biāo)本。（√）10.病歷中出生日期可填寫為“約1980年”，無需精確到年月日。（×）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度中各層級醫(yī)師的查房要求。答案：（1）住院醫(yī)師：每日至少查房2次（晨間、午后），新入院患者8小時內(nèi)完成首次查房，急危重癥患者隨時查房，記錄病程；（2）主治醫(yī)師：每日至少查房1次，重點(diǎn)查看新入院、急危重癥、疑難、術(shù)后患者，審核住院醫(yī)師病歷，確定診療方案；（3）主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師：每周至少查房2次（三級醫(yī)院）或1次（二級醫(yī)院），解決疑難病例，指導(dǎo)診療計(jì)劃調(diào)整，開展教學(xué)。2.列舉病歷書寫中“及時”的具體體現(xiàn)（至少5項(xiàng)）。答案：（1）門（急）診病歷：接診時及時完成；（2）首次病程記錄：入院8小時內(nèi)完成；（3）入院記錄：入院24小時內(nèi)完成；（4）搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記；（5）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成（特殊情況下由第一助手在術(shù)后6小時內(nèi)完成并由術(shù)者審核）；（6）出院記錄：出院后24小時內(nèi)完成。3.簡述手術(shù)安全核查的“三查七對”內(nèi)容。答案：“三查”指麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三次核查；“七對”指核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、所用物品清點(diǎn)情況。4.簡述醫(yī)療質(zhì)量安全事件的分級及報(bào)告要求。答案：分為四級：Ⅰ級（特別重大）、Ⅱ級（重大）、Ⅲ級（較大）、Ⅳ級（一般）。報(bào)告要求：Ⅰ級、Ⅱ級事件應(yīng)在12小時內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告；Ⅲ級事件24小時內(nèi)報(bào)告；Ⅳ級事件在科室內(nèi)部24小時內(nèi)報(bào)告，醫(yī)院每月匯總上報(bào)。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“胸痛2小時”就診于某醫(yī)院急診科。首診醫(yī)師初步判斷為“急性冠脈綜合征”，但因本科室無心臟介入條件，遂建議患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院?；颊呒覍僖罅⒓崔D(zhuǎn)診，但首診醫(yī)師未與上級醫(yī)院對接，僅開具轉(zhuǎn)診單讓患者自行前往。途中患者突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析首診醫(yī)師違反了哪些核心制度？應(yīng)如何正確處理？答案：違反制度：首診負(fù)責(zé)制度（未完成全程救治責(zé)任，推諉急?；颊撸?、危急值報(bào)告制度（未對胸痛患者的危急狀態(tài)進(jìn)行有效處理）。正確處理：（1）首診醫(yī)師應(yīng)立即啟動搶救，給予抗血小板、抗凝等基礎(chǔ)治療；（2）聯(lián)系上級醫(yī)院急診科，說明患者病情，協(xié)調(diào)接收事宜；（3）安排醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，攜帶急救設(shè)備；（4）與接收醫(yī)院醫(yī)師完成詳細(xì)病情交接，記錄交接時間及內(nèi)容；（5）若患者病情不穩(wěn)定，應(yīng)先就地?fù)尵?，待生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)診。案例2：某住院患者王某，因“肺炎”入院，住院醫(yī)師李某于2025年3月10日10:00完成入院記錄，但未讓患者簽署《入院知情同意書》。3月12日，主治醫(yī)師張某查房時發(fā)現(xiàn)病歷中首次病程記錄未記錄鑒別診斷內(nèi)容，遂直接修改原記錄并刪除錯誤部分。3月15日患者出院