病歷質(zhì)量考試題及答案

單項選擇題（每題2分，共20分）1.入院記錄應(yīng)在患者入院后多久完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄完成時間是？A.患者入院6小時內(nèi)B.患者入院8小時內(nèi)C.患者入院12小時內(nèi)D.患者入院24小時內(nèi)3.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后多久內(nèi)進行？A.1天B.3天C.5天D.7天4.下列哪種不屬于病程記錄？A.會診記錄B.出院記錄C.上級醫(yī)師查房記錄D.搶救記錄5.手術(shù)記錄應(yīng)由誰書寫？A.第一助手B.洗手護士C.手術(shù)者或第一助手D.麻醉醫(yī)師6.日常病程記錄間隔時間根據(jù)病情而定，一般重患者至少？A.每天1次B.2天1次C.3天1次D.5天1次7.病歷書寫應(yīng)使用哪種墨水？A.藍色墨水B.純藍墨水C.藍黑墨水D.紅色墨水8.出院記錄應(yīng)在患者出院后多久完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時9.輸血記錄單應(yīng)在輸血結(jié)束后多久完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.以下不屬于病歷基本要求的是？A.客觀B.真實C.詳細(xì)D.及時多項選擇題（每題2分，共20分）1.病歷書寫的基本規(guī)則包括？A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整2.病程記錄包括？A.首次病程記錄B.日常病程記錄C.上級醫(yī)師查房記錄D.會診記錄E.轉(zhuǎn)科記錄3.以下哪些屬于手術(shù)相關(guān)記錄？A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.手術(shù)記錄D.麻醉記錄E.術(shù)后首次病程記錄4.病歷中需要上級醫(yī)師審核簽名的有？A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術(shù)記錄D.出院記錄E.死亡記錄5.下列關(guān)于病歷保管正確的是？A.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管B.門（急）診病歷可以由患者自行保管C.病歷可以外借D.病歷保存期限有規(guī)定E.電子病歷也需妥善保管6.搶救記錄內(nèi)容包括？A.病情變化情況B.搶救時間及措施C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.患者到達時間E.搶救效果7.以下哪些情況需要書寫知情同意書？A.手術(shù)B.特殊檢查C.特殊治療D.輸血E.有創(chuàng)操作8.病歷書寫中可以使用的外文縮寫有？A.CPRB.ICUC.BPD.WBCE.RBC9.入院記錄的內(nèi)容包括？A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史10.死亡記錄內(nèi)容包括？A.入院日期B.死亡日期C.入院診斷D.死亡診斷E.死亡原因判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）2.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不需要上級醫(yī)師審核。（）3.會診記錄只需會診醫(yī)師書寫即可。（）4.手術(shù)記錄可以在術(shù)后48小時內(nèi)完成。（）5.病歷中寫錯字可以用涂改液修改。（）6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。（）7.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月等。（）8.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（）9.死亡病例討論記錄可以不放入病歷中。（）10.輸血記錄單只需護士簽名即可。（）簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本要求。病歷書寫要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。需用藍黑或碳素墨水，錯誤處修改規(guī)范，保持原記錄清晰可辨。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？包含病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。病例特點要提煉患者主要信息；擬診討論分析診斷依據(jù)和排除其他疾病理由；診療計劃寫明初步治療措施。3.手術(shù)同意書應(yīng)包括哪些內(nèi)容？包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等內(nèi)容，讓患者或家屬充分了解手術(shù)相關(guān)情況。4.簡述病歷保管的要點。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管，門（急）診病歷可患者自存。病歷不外借，保存期限有規(guī)定，電子病歷也需按規(guī)范妥善保管，確保病歷安全完整。討論題（每題5分，共20分）1.討論病歷質(zhì)量對醫(yī)療糾紛防范的作用。高質(zhì)量病歷是醫(yī)療過程的客觀記錄，可反映診療合理性與規(guī)范性。發(fā)生糾紛時，能為鑒定提供可靠依據(jù)，證明醫(yī)護行為無過錯，避免無端指責(zé)，減少糾紛發(fā)生概率，維護醫(yī)患雙方權(quán)益。2.如何提高實習(xí)醫(yī)生的病歷書寫質(zhì)量？可通過培訓(xùn)，讓實習(xí)醫(yī)生掌握病歷書寫規(guī)范；安排帶教老師指導(dǎo)，及時糾正錯誤；組織病歷書寫競賽等活動，提高其重視度；定期開展病例討論，加深對病情分析和記錄的理解。3.電子病歷在病歷質(zhì)量控制中的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)。優(yōu)勢是便于存儲、檢索和共享，可設(shè)置提醒保證及時性，能進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。挑戰(zhàn)是存在系統(tǒng)安全風(fēng)險，如數(shù)據(jù)泄露；醫(yī)生過度依賴模板，可能導(dǎo)致內(nèi)容千篇一律，降低病歷質(zhì)量。4.分析病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。高質(zhì)量病歷反映規(guī)范診療過程，體現(xiàn)醫(yī)護人員專業(yè)水平和責(zé)任心。它能為醫(yī)療質(zhì)量評估提供依據(jù)，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進；反之，病歷質(zhì)量差可能暗示醫(yī)療過程存在問題。答案單項選擇題答案1.C2.B3.B4.B5.C6.A7.C8.C9.C10.C多項選擇題答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCD