腎血管性高血壓的診斷與治療總結(jié)2026腎血管性高血壓是由于腎動(dòng)脈狹窄，腎血流減少，腎缺血而導(dǎo)致的高血壓性病變。約占全部高血壓病人的5%～10%，占惡性高血壓的20%。一、病因和病理

腎動(dòng)脈狹窄引起，腎缺血，刺激腎小球旁體結(jié)構(gòu)的近球細(xì)胞和致密斑，促進(jìn)腎素的合成和釋放，再通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活動(dòng)引起血壓增高。造成腎動(dòng)脈狹窄的疾病主要有三種，國外主要為動(dòng)脈粥樣硬化和纖維肌肉增生，而我國以多發(fā)性大動(dòng)脈炎為最多見。其他如腎靜脈栓塞、急性腎梗死、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺、移植腎排異、放射性動(dòng)脈炎等也可引起腎血管性高血壓，但比較少見。動(dòng)脈粥樣硬化常見于50歲以上男性，占腎血管性高血壓60%～70%，往往是全身血管性病變的局部表現(xiàn)，左側(cè)較右側(cè)多見，病變多位于腎動(dòng)脈近端，發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜，形成粥樣斑塊，沿血管壁蔓延，使管腔狹窄和內(nèi)膜破壞。纖維肌肉增生常見于青年病人，女多于男，腎動(dòng)脈病變主要發(fā)生于中1/3和遠(yuǎn)端1/3，常累及分枝，呈多發(fā)和局灶節(jié)段性改變，病理變化：①內(nèi)膜硬化；②內(nèi)膜纖維增生；③纖維肌肉增生；④中層纖維增生；⑤外膜下纖維增生。多發(fā)性大動(dòng)脈炎好發(fā)于青年女性，病變多在腎動(dòng)脈開口處，累及一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈，炎癥累及動(dòng)脈全層，以中層受累最嚴(yán)重，呈彌漫性肉芽腫性增生，彈力纖維破裂或斷裂，血管內(nèi)膜增殖。顯微鏡下可見腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，入球動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈等發(fā)生硬化，小血管腔狹窄或閉塞，腎小球旁體結(jié)構(gòu)增生或其細(xì)胞內(nèi)的顆粒增多。二、臨床表現(xiàn)

高血壓可導(dǎo)致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等。發(fā)病較原發(fā)性高血壓急驟，病程短，發(fā)展快，多數(shù)病人舒張壓升高更明顯，常用降壓藥無效或療效不佳，腰背部可有疼痛，約50%病人可在患側(cè)肋腹部或腰背部聽到血管雜音。三、診斷

根據(jù)病史、癥狀和體檢特點(diǎn)診斷一般不難。有困難時(shí)要作進(jìn)一步檢查除外其它原因引起的高血壓。1．X線檢查⑴腹部平片：觀察雙側(cè)腎位置、大小、外形輪廓。患側(cè)腎比健側(cè)縮小1cm以上。⑵靜脈尿路造影：一般采用快速注射連續(xù)靜脈尿路造影法，在最初5分鐘內(nèi)以每分鐘間隔連續(xù)攝片，可見：①患側(cè)腎影縮小，長度較健側(cè)短1cm以上；②患側(cè)顯影延遲，但較健側(cè)顯影濃且排泄慢；③患側(cè)腎盂或輸尿管有時(shí)可出現(xiàn)側(cè)枝血管之壓跡。⑶逆行尿路造影：當(dāng)患腎不顯影或顯影不滿意時(shí)，可行逆行造影，同時(shí)可作分側(cè)腎功能檢查。⑷腹主-腎動(dòng)脈造影：采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管法檢查，可以明確顯示病變的性質(zhì)、部位、程度及范圍，對確診及決定下一步治療極為重要。2．彩色多普勒超聲：可以觀察腎大小和血流情況。3．放射性核素腎圖和腎血流灌注動(dòng)態(tài)功能顯像：典型的腎圖表現(xiàn)為a段下降，b段上升緩慢低平或c段下降緩慢延長等，腎動(dòng)態(tài)顯像示患側(cè)腎放射性分布低于健側(cè)。4．血漿腎素活性測定

血漿腎素活性明顯增高有重要意義。亦可經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管，抽取兩側(cè)腎靜脈及腎靜脈開口下方的腔靜脈血，如患側(cè)腎靜脈腎素活性較健側(cè)增高50%，可診斷為腎動(dòng)脈狹窄。5．藥物試驗(yàn)

①肌丙素試驗(yàn)：肌丙素是一種血管緊張素II拮抗劑，靜脈注射肌丙素10mg，10分鐘后血壓可下降30/20mmHg，持續(xù)30分鐘血壓逐漸恢復(fù)。若注射肌丙素后，血漿腎素明顯增高者為陽性，說明病人為高腎素型高血壓。②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)：巰甲丙脯酸25mg口服，30分鐘后血壓下降，腎素活性水平上升，是腎血管性高血壓的有力證據(jù)。6．其它檢查

①眼底鏡檢查：根據(jù)眼底動(dòng)脈變化了解高血壓的嚴(yán)重程度。②腎活組織檢查：對可疑腎實(shí)質(zhì)性病變引起的高血壓，通過B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢，有助于明確診斷。四、治療

1．內(nèi)科治療

藥物治療適用于癥狀輕微，年齡過高，病變范圍廣泛，不宜進(jìn)行介入治療和手術(shù)治療的病人。常選擇不減少腎血流量的甲基多巴、肼苯噠嗪、可樂寧等。近年常選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑巰甲丙脯酸，在服藥過程中，應(yīng)密切觀察尿蛋白、血肌酐，注意腎功能變化。2.介入治療

①經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)(PTA)：亦稱經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)，適用于不能耐受手術(shù)的腎動(dòng)脈狹窄病例，操作簡單安全，可重復(fù)擴(kuò)張。②腎動(dòng)脈支架置入。3．手術(shù)治療①動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：適于腎動(dòng)脈開口或近1/3段動(dòng)脈粥樣硬化瘢塊的切除；②腎動(dòng)脈狹窄段切除吻合術(shù)：適于腎動(dòng)脈中1/3段局限性狹窄，切除病變的血管，作腎動(dòng)脈端-端吻合術(shù)；③脾腎動(dòng)脈吻合術(shù)：適于左腎動(dòng)脈狹窄的病例。④血管壁成形術(shù)：用人造血管片修補(bǔ)和擴(kuò)大血管腔；⑤腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈旁路手術(shù)（或稱搭橋手術(shù)）：適于腎動(dòng)脈狹窄伴狹窄后擴(kuò)張的病例，將人造血管或自體血管連接于腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間；⑥自體腎移植：適應(yīng)于近側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或經(jīng)PTA擴(kuò)張失敗，將腎移植于同側(cè)髂窩，腎動(dòng)靜脈分別于髂血管進(jìn)行吻合；⑦腎切除術(shù)