DIP支付下—基層衛(wèi)生院DIP病種CMI值管理制度1.編碼精準管理條款：規(guī)范臨床病歷書寫與DIP病種編碼匹配，確保主診斷、次要診斷及手術(shù)操作編碼精準無誤，編碼差錯率需控制在1%以內(nèi)，作為CMI值核算核心依據(jù)；明確臨床醫(yī)師為編碼第一責任人、編碼員負責終審校驗，杜絕編碼錯漏錯配，保障院端數(shù)據(jù)與醫(yī)保局口徑完全一致，筑牢三方數(shù)據(jù)互通基礎(chǔ)。

2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析條款：實行CMI值月度統(tǒng)計、季度復(fù)盤制度，由醫(yī)保辦專人負責匯總?cè)杭案骺剖褻MI數(shù)據(jù)，每月5日前完成上月數(shù)據(jù)統(tǒng)計、每季度首月10日前完成上季度復(fù)盤分析，同步對接醫(yī)保局DIP監(jiān)管數(shù)據(jù)，每月例會通報全院，兼顧院內(nèi)管控與醫(yī)保監(jiān)管需求。

3.診療提質(zhì)增效條款：結(jié)合我院診療能力制定高CMI適宜病種準入清單，優(yōu)先規(guī)范清單內(nèi)高CMI病種收治與診療，優(yōu)化合規(guī)診療路徑；嚴控低CMI病種過度檢查、過度治療，嚴禁推諉常見病、多發(fā)病等低CMI基礎(chǔ)病種，確保低CMI病種合理收治率不低于95%，兼顧醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)?；鹦逝c患者基礎(chǔ)就醫(yī)需求。

4.醫(yī)保基金聯(lián)動條款：明確醫(yī)?；鸪?、結(jié)余聯(lián)動處置機制，全院醫(yī)保基金結(jié)余率需控制在合規(guī)區(qū)間內(nèi)，CMI值提升與醫(yī)保基金使用效益雙向掛鉤，杜絕片面追高CMI引發(fā)基金超支，主動適配醫(yī)保局基金監(jiān)管要求，保障基金安全與高效使用。

5.全員培訓(xùn)考核條款：由質(zhì)控科牽頭，每年開展1—2次DIP政策、CMI管理及編碼規(guī)范專項培訓(xùn)，覆蓋臨床、編碼、質(zhì)控、收費全崗位人員，培訓(xùn)后考核合格率需達100%，考核合格方可上崗，確保全員能力適配院內(nèi)執(zhí)行與醫(yī)保局監(jiān)管核查標準。

6.質(zhì)控督查整改條款：成立由質(zhì)控科與醫(yī)保辦組成的CMI值質(zhì)控小組，每月抽查不低于10%的在院及出院病歷，核查編碼合規(guī)性與診療規(guī)范性；對發(fā)現(xiàn)問題下發(fā)整改通知書，限期3個工作日內(nèi)整改，7個工作日內(nèi)完成跟蹤復(fù)核，同步配合醫(yī)保局專項督查，杜絕數(shù)據(jù)失真引發(fā)醫(yī)保與患者權(quán)益問題。

7.獎勵激勵條款：季度內(nèi)科室CMI值達標且穩(wěn)步提升（環(huán)比增幅≥3%）、醫(yī)保基金使用合規(guī)、編碼差錯率≤1%的，給予科室當月績效總額3%—5%的專項獎勵；年度內(nèi)編碼零差錯的編碼員、助力科室CMI達標的核心醫(yī)師，評優(yōu)評先優(yōu)先考慮，給予個人300-500元現(xiàn)金獎勵；成功拓展適宜高CMI病種且診療合格率100%的團隊，額外給予2000-3000元專項工作經(jīng)費支持。

8.正向拓展管控條款：高CMI病種拓展需經(jīng)質(zhì)控小組醫(yī)療質(zhì)量評估，明確診療能力邊界，履行院內(nèi)準入審批流程；嚴禁盲目收治超出我院診療能力的高CMI病種，拓展后病種診療成功率需不低于90%，全程保障患者診療安全，規(guī)避醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險。

9.違規(guī)懲處條款：因病歷書寫不規(guī)范、編碼錯誤導(dǎo)致CMI值失真，造成醫(yī)保基金損失的，按損失金額的20%扣罰責任科室績效，扣罰責任人當月績效5%—10%；編碼差錯率超1%且整改不到位的，取消科室年度評優(yōu)資格，對責任人約談通報，累計3次違規(guī)的暫停崗位1-3個月，情節(jié)嚴重的上報院部按規(guī)定處置。

10.低效管控懲處條款：對低CMI病種過度診療造成資源浪費的，扣罰責任醫(yī)師當月績效15%；推諉適宜高CMI病種或拒診低CMI常見病多發(fā)病的，一經(jīng)查實扣罰責任人當月績效20%，情節(jié)嚴重的取消年度職稱評聘資格，切實保障患者就醫(yī)選擇權(quán)。

11.患者權(quán)益保障條款：因院內(nèi)編碼、診療失誤導(dǎo)致患者醫(yī)保報銷受阻的，由責任科室及責任人在3個工作日內(nèi)全權(quán)協(xié)調(diào)解決，確保患者報銷權(quán)益不受損；將患者就醫(yī)滿意度納入CMI管理考核，滿意度需達到98%以上，滿意度不達標科室扣減當月績效3%，杜絕為追高CMI忽視患者就醫(yī)體驗的行為。

12.轉(zhuǎn)診與特殊病種兜底條款：對超出本院診療能力的高CMI病種，需按規(guī)范流程及時轉(zhuǎn)診，做好轉(zhuǎn)診病歷交接，CMI值按醫(yī)保局規(guī)定核算歸屬；必要時急診、老年慢病等特殊病種，制定專項CMI管控細則，不納入常規(guī)CMI增幅考核，保障特殊患者診療需求。

13.三方聯(lián)動考核條款：將科室及個人CMI管理成效、編碼準確率，與醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性、患者權(quán)益保障及滿意度深度綁定，權(quán)重占年度績效考核的30%，直接與績效分配、職稱評聘掛鉤，明確各方責任，兼顧醫(yī)保局監(jiān)管、醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)、患者權(quán)益保障三方核心訴求，確保制度落地見效。

14.附則：本制度由