202XLOGO醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定中的患者因素考量演講人2026-01-0901醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定的理論基礎(chǔ)與患者因素的法律定位02患者因素的具體表現(xiàn)形式及類型化分析03患者因素在因果認(rèn)定中的考量原則與適用規(guī)則04實踐中患者因素考量的難點與平衡路徑05結(jié)論：患者因素在醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定中的核心要義目錄醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定中的患者因素考量在醫(yī)療糾紛的法律實踐中，因果認(rèn)定是連接醫(yī)療行為與損害結(jié)果的“橋梁”，也是判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的核心環(huán)節(jié)。然而，這一環(huán)節(jié)并非簡單的“醫(yī)療行為→損害結(jié)果”線性推演，而是交織著患者個體差異、行為選擇與健康狀態(tài)等多重變量。作為一名長期深耕醫(yī)療法律領(lǐng)域的實務(wù)工作者，我曾處理過這樣一起案例：一名高血壓患者因未規(guī)律服藥導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血，家屬主張醫(yī)院麻醉用藥不當(dāng)，而醫(yī)療方則認(rèn)為患者未控制基礎(chǔ)疾病是主因。此案中，患者因素是否影響因果關(guān)系的成立？若影響，其作用力應(yīng)如何量化？這些問題直指醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定的復(fù)雜性——患者因素絕非“背景板”，而是必須納入考量的關(guān)鍵變量。本文旨在結(jié)合理論與實務(wù)，系統(tǒng)梳理醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定中患者因素的定位、類型、考量規(guī)則及平衡路徑，以期為同仁提供參考。01醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定的理論基礎(chǔ)與患者因素的法律定位醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定的傳統(tǒng)理論框架醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定包含“事實因果關(guān)系”與“法律因果關(guān)系”兩個層面。事實因果關(guān)系關(guān)注“若無醫(yī)療行為，損害是否會發(fā)生”，即“必要條件說”（“but-for”test）；法律因果關(guān)系則在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步判斷醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在法律意義上的“相當(dāng)性”，即“相當(dāng)因果關(guān)系說”或“法規(guī)目的說”。在傳統(tǒng)醫(yī)療侵權(quán)案件中，因果認(rèn)定多聚焦于醫(yī)療行為的過錯與損害結(jié)果之間的直接關(guān)聯(lián)，而患者因素往往被簡單歸為“疾病自身風(fēng)險”或“不可抗力”，未能得到類型化、精細(xì)化的考量。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸并非孤立于患者個體，而是遺傳、環(huán)境、行為等多重因素共同作用的結(jié)果。正如病理學(xué)所言，“相同的疾病，不同的患者，其臨床表現(xiàn)與治療反應(yīng)可能天差地別”。這種“個體化醫(yī)療”的特征，決定了在因果認(rèn)定中必須將患者因素納入視野——否則，既可能因忽視患者行為的可歸責(zé)性而讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不公責(zé)任，也可能因片面強(qiáng)調(diào)疾病風(fēng)險而損害患者合法權(quán)益。醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定的傳統(tǒng)理論框架（二）患者因素在醫(yī)療侵權(quán)中的法律定位：從“免責(zé)事由”到“介入因素”傳統(tǒng)觀點將患者因素視為醫(yī)療方“免責(zé)或減責(zé)”的法定事由，如《民法典》第1224條規(guī)定的“患者不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”可減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。但隨著司法理念的演進(jìn)，患者因素的定位已從單純的“抗辯理由”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙蚬湕l中的介入變量”，其核心在于：患者因素是否獨立或與醫(yī)療行為共同作用，導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大。具體而言，患者因素的法律定位需把握三個核心：1.非當(dāng)然免責(zé)事由：患者存在基礎(chǔ)疾病或未遵醫(yī)囑，并不必然免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，需結(jié)合醫(yī)療方的診療行為是否符合診療規(guī)范、是否充分預(yù)見并防范風(fēng)險等綜合判斷；2.因果關(guān)聯(lián)性的“變量”：患者因素可能改變醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果鏈條，例如患者隱瞞過敏史導(dǎo)致用藥過敏，此時患者因素是損害發(fā)生的“直接原因”；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未詢問過敏史，則醫(yī)療方與患者因素構(gòu)成“共同原因”；醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定的傳統(tǒng)理論框架3.過錯認(rèn)定的“參考系”：患者的特殊體質(zhì)、既往病史等信息，是醫(yī)療方履行告知、注意義務(wù)的前提。若患者未提供相關(guān)信息，可能影響醫(yī)療方過錯的認(rèn)定，進(jìn)而間接影響因果關(guān)系的判斷。02患者因素的具體表現(xiàn)形式及類型化分析患者因素的具體表現(xiàn)形式及類型化分析患者因素并非單一概念，而是涵蓋生理、行為、心理等多維度的復(fù)雜集合。為在司法實踐中精準(zhǔn)把握，需對其進(jìn)行類型化分析，明確各類因素的特征及法律意義。患者自身特殊體質(zhì)與基礎(chǔ)疾病特殊體質(zhì)的界定與法律意義特殊體質(zhì)指患者因遺傳、既往疾病或生理狀態(tài)導(dǎo)致的、對診療行為產(chǎn)生異常反應(yīng)的身體狀況，如過敏體質(zhì)、免疫缺陷、肝腎功能異常等。其法律特征在于：-不可預(yù)見性：部分特殊體質(zhì)（如罕見過敏）在常規(guī)檢查中難以發(fā)現(xiàn)，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡到合理檢查義務(wù)，可阻卻因果關(guān)系的成立；-可預(yù)見性：對于常見特殊體質(zhì)（如青霉素過敏），醫(yī)療機(jī)構(gòu)若未詢問或未進(jìn)行皮試，則需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。例如，在“王某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，患者因支氣管哮喘就診，醫(yī)院未詢問哮喘病史即使用阿司匹林，導(dǎo)致患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)。法院認(rèn)為，哮喘是阿司匹林使用的相對禁忌癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到問診義務(wù)，患者特殊體質(zhì)與醫(yī)療過錯共同導(dǎo)致?lián)p害，構(gòu)成因果關(guān)系?；颊咦陨硖厥怏w質(zhì)與基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病的疊加效應(yīng)基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）在診療過程中可能成為“加重因素”，其法律意義需結(jié)合“疾病參與度”判斷。例如，患者本身存在肝硬化，手術(shù)中因凝血功能障礙出血死亡，需判斷：若無肝硬化，手術(shù)出血是否可被控制？若肝硬化是導(dǎo)致死亡的主要原因，則醫(yī)療方的責(zé)任可能減輕；若手術(shù)操作本身存在過錯（如未糾正凝血功能即手術(shù)），則醫(yī)療方需承擔(dān)主要責(zé)任。司法實踐中，常通過“原因力大小”分析基礎(chǔ)疾病的作用：根據(jù)《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第12條，法院可根據(jù)醫(yī)療行為、患者自身疾病等因素對損害原因力的大小進(jìn)行劃分，確定賠償責(zé)任。患者的不配合行為不配合行為的類型與認(rèn)定不配合行為指患者未遵循醫(yī)囑或診療規(guī)范，故意或過失實施可能影響診療效果的行為，主要包括：-治療階段的不配合：如未按時服藥、擅自停藥、未定期復(fù)查；-手術(shù)或特殊檢查前的不配合：如隱瞞既往病史、拒絕簽署知情同意書；-術(shù)后康復(fù)期的不配合：如過早負(fù)重、吸煙飲酒、未控制飲食。認(rèn)定不配合行為需滿足三個條件：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)已履行充分告知義務(wù)（如書面告知風(fēng)險、注意事項）；②患者明知或應(yīng)知相關(guān)行為的不利后果；③患者行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。例如，患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，醫(yī)生明確告知“3個月內(nèi)避免劇烈運動”，但患者術(shù)后1個月即爬山，導(dǎo)致假體松動，此時患者不配合行為是損害發(fā)生的直接原因。患者的不配合行為不配合行為的法律后果：過錯相抵規(guī)則的適用010203根據(jù)《民法典》第1173條，被侵權(quán)人對同一損害的發(fā)生或者擴(kuò)大有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)中，患者不配合行為若構(gòu)成“過錯”，則適用“過錯相抵”規(guī)則，但需注意：-告知義務(wù)的充分性：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知義務(wù)，患者不配合行為不能當(dāng)然減輕醫(yī)療方責(zé)任。例如，醫(yī)生未告知患者某種藥物需飯后服用，患者空腹服用后胃部不適，此時醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需承擔(dān)責(zé)任；-過錯的歸責(zé)性：患者因客觀原因（如文化水平低、理解能力有限）未配合，不認(rèn)定過錯；若患者因故意或重大過失不配合（如隱瞞吸毒史使用麻醉藥），則可減輕或免除醫(yī)療方責(zé)任。患者的延誤診治行為延誤診治指患者在出現(xiàn)癥狀后，未及時就醫(yī)或未選擇適當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致病情延誤或加重。其法律特征在于：患者對損害結(jié)果的發(fā)生存在“先行過錯”，與醫(yī)療方的診療行為共同構(gòu)成因果關(guān)系。患者的延誤診治行為延誤診治的類型分析-認(rèn)知延誤：因患者對疾病缺乏認(rèn)識（如將胃癌癥狀誤認(rèn)為胃?。┪醇皶r就醫(yī)；-選擇延誤：明知病情嚴(yán)重，但因經(jīng)濟(jì)原因、恐懼心理等選擇非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或拖延治療；-行為延誤：已就醫(yī)，但未遵醫(yī)囑進(jìn)行必要檢查或治療（如醫(yī)生建議活檢但患者拒絕）。例如，患者發(fā)現(xiàn)便血后，自行服用“止瀉藥”1個月，后確診為結(jié)腸癌晚期。法院認(rèn)為，患者對便血這一“報警癥狀”未及時重視，延誤診治是導(dǎo)致病情加重的重要原因，可減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。患者的延誤診治行為延誤診治與醫(yī)療方責(zé)任的劃分延誤診治與醫(yī)療方責(zé)任的劃分需遵循“雙重過錯”原則：若患者在延誤診治期間未接觸任何醫(yī)療行為，則由患者自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；若患者在延誤診治后就診，醫(yī)療方在診療中存在過錯（如未及時發(fā)現(xiàn)病情），則需根據(jù)雙方過錯程度承擔(dān)責(zé)任。例如，患者延誤1個月后就診，醫(yī)生未做腸鏡僅按“痔瘡”治療，6個月后確診為結(jié)腸癌，此時患者延誤與醫(yī)生誤診共同導(dǎo)致?lián)p害，雙方按過錯比例承擔(dān)責(zé)任?；颊叩膫€體差異與治療反應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“同病異治”，不同患者對同一治療方案的反應(yīng)存在顯著差異，這種個體差異是醫(yī)療侵權(quán)因果認(rèn)定中必須考量的“合理風(fēng)險”。例如，同一化療方案，部分患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，部分患者僅輕微脫發(fā)；同一抗生素，部分患者有效，部分患者可能產(chǎn)生耐藥性。患者的個體差異與治療反應(yīng)個體差異的法律定性：醫(yī)療風(fēng)險的合理分擔(dān)個體差異屬于“醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性”體現(xiàn)，是醫(yī)療過程中不可避免的“合理風(fēng)險”。根據(jù)《民法典》第1224條，“限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。但需注意：-“當(dāng)時的醫(yī)療水平”的判斷：以同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同專業(yè)醫(yī)師的平均診療水平為標(biāo)準(zhǔn)，而非最高水平；-可預(yù)見性范圍內(nèi)的個體差異：對于常見的個體差異（如化療后的胃腸道反應(yīng)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)已預(yù)見并采取預(yù)防措施（如止吐藥），則不構(gòu)成侵權(quán)；若未預(yù)見且未采取預(yù)防措施，則需承擔(dān)責(zé)任。例如，某患者使用某種抗生素后出現(xiàn)急性腎損傷，醫(yī)療方稱“該腎損傷發(fā)生率＜1%”，但未在用藥前告知患者風(fēng)險且未監(jiān)測腎功能。法院認(rèn)為，常見不良反應(yīng)的告知是醫(yī)療方的法定義務(wù)，未履行告知義務(wù)導(dǎo)致患者無法選擇替代治療方案，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?；颊叩膫€體差異與治療反應(yīng)個體差異與醫(yī)療過界的區(qū)分實踐中需注意區(qū)分“個體差異”與“醫(yī)療過界”（即超出診療規(guī)范的醫(yī)療行為）。例如，患者對某種藥物出現(xiàn)罕見不良反應(yīng)，若醫(yī)療方用藥符合診療規(guī)范，屬個體差異；若醫(yī)療方在患者有明確禁忌癥的情況下仍使用該藥物，則屬醫(yī)療過錯。區(qū)分的關(guān)鍵在于：醫(yī)療行為是否遵循“診療規(guī)范”及“合理注意義務(wù)”。03患者因素在因果認(rèn)定中的考量原則與適用規(guī)則患者因素在因果認(rèn)定中的考量原則與適用規(guī)則患者因素的復(fù)雜性決定了其不能被隨意“納入”或“排除”因果鏈條，而需遵循明確的原則與規(guī)則，實現(xiàn)法律公平與醫(yī)學(xué)科學(xué)的統(tǒng)一。區(qū)分患者因素的性質(zhì)：固有風(fēng)險與可避免風(fēng)險考量患者因素的首要原則是區(qū)分其性質(zhì)：-固有風(fēng)險：指疾病本身或患者特殊體質(zhì)必然伴隨的風(fēng)險，如心臟病患者的手術(shù)風(fēng)險、糖尿病患者的傷口愈合延遲風(fēng)險。對于固有風(fēng)險，若醫(yī)療行為符合診療規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任；-可避免風(fēng)險：指通過合理診療或患者配合可避免的風(fēng)險，如因未詢問過敏史導(dǎo)致的用藥過敏、因未告知注意事項導(dǎo)致的術(shù)后感染。對于可避免風(fēng)險，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者需根據(jù)過錯承擔(dān)責(zé)任。例如，高血壓患者手術(shù)中發(fā)生腦出血，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)已控制血壓、選擇合適麻醉方式，屬固有風(fēng)險；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未測量血壓即手術(shù)，則屬可避免風(fēng)險，需承擔(dān)責(zé)任。遵循“相當(dāng)性”判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者因素是否顯著影響損害結(jié)果相當(dāng)因果關(guān)系理論要求，醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間需存在“相當(dāng)性”，即“該行為通常足以導(dǎo)致該損害”。在考量患者因素時，需判斷：若不存在患者因素（如特殊體質(zhì)、不配合行為），損害結(jié)果是否仍會發(fā)生？若通常不會發(fā)生，則患者因素是損害結(jié)果的“相當(dāng)原因”；若通常仍會發(fā)生，則患者因素僅影響責(zé)任大小而非因果關(guān)系的成立。例如，患者因骨折手術(shù)，術(shù)后因擅自下地導(dǎo)致鋼板斷裂。若無“擅自下地”這一行為，鋼板通常不會斷裂，故患者因素是損害結(jié)果的相當(dāng)原因；若鋼板本身存在質(zhì)量問題，即使患者配合也可能斷裂，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)主要責(zé)任。平衡醫(yī)療方與患者的注意義務(wù)：信息披露與風(fēng)險認(rèn)知患者因素的考量本質(zhì)是醫(yī)療方與患者注意義務(wù)的平衡：-醫(yī)療方的注意義務(wù)：包括詢問病史、告知風(fēng)險、制定個體化診療方案等。若醫(yī)療方未盡到注意義務(wù)，導(dǎo)致未能預(yù)見患者因素，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；-患者的注意義務(wù)：包括如實告知病史、遵循醫(yī)囑、及時反饋不適等。若患者未盡到注意義務(wù)，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生或擴(kuò)大，需減輕或免除醫(yī)療方責(zé)任。例如，患者隱瞞“長期服用抗凝藥”的病史，醫(yī)生未檢查凝血功能即拔牙，導(dǎo)致術(shù)后大出血。此時，患者未盡如實告知義務(wù)，醫(yī)生未盡檢查義務(wù)，雙方按過錯比例承擔(dān)責(zé)任。適用“可預(yù)見性”規(guī)則：患者因素是否在醫(yī)療方的預(yù)見范圍內(nèi)可預(yù)見性規(guī)則是因果認(rèn)定的核心規(guī)則之一，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對可預(yù)見的患者因素導(dǎo)致的損害承擔(dān)責(zé)任。判斷可預(yù)見性的標(biāo)準(zhǔn)包括：-患者因素的普遍性：如過敏史、既往病史等常見因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須預(yù)見；-診療行為的特殊性：如手術(shù)、放化療等高風(fēng)險行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需預(yù)見患者可能出現(xiàn)的特殊反應(yīng)；-患者主動披露的信息：患者已告知的特殊情況（如罕見遺傳病史），醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須預(yù)見并采取應(yīng)對措施。例如，患者告知醫(yī)生自己對“碘造影劑過敏”，醫(yī)生仍使用含碘造影劑進(jìn)行CT檢查，導(dǎo)致患者過敏性休克。此時，患者因素在醫(yī)療方的明確預(yù)見范圍內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)全部責(zé)任。04實踐中患者因素考量的難點與平衡路徑實踐中患者因素考量的難點與平衡路徑盡管患者因素的考量已有一定理論框架，但司法實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過制度完善與理念更新尋求平衡。因果關(guān)系的模糊性：多因一果的“責(zé)任切割”醫(yī)療侵權(quán)的常見情形是“多因一果”，即醫(yī)療過錯與患者因素共同導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果。此時，如何“切割”責(zé)任成為難點：-醫(yī)學(xué)判斷的局限性：疾病的發(fā)生發(fā)展具有復(fù)雜性，部分損害結(jié)果難以精確歸因于醫(yī)療行為或患者因素；-司法認(rèn)知的不對稱：法官缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，難以準(zhǔn)確判斷患者因素的作用力大小。平衡路徑：1.引入多學(xué)科專家輔助人制度：邀請醫(yī)學(xué)、法學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等領(lǐng)域的專家參與因果認(rèn)定，通過“疾病參與度”“原因力大小”等科學(xué)方法，厘清醫(yī)療行為與患者因素的貢獻(xiàn)比例；2.適用“優(yōu)勢證據(jù)規(guī)則”：在證據(jù)難以達(dá)到“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)時，若證據(jù)表明醫(yī)療行為更可能是損害原因，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任；反之，若患者因素更可能是主要原因，則由患者承擔(dān)舉證責(zé)任。證據(jù)采信的困境：患者因素的證據(jù)獲取與固定患者因素的考量依賴證據(jù)，但實踐中證據(jù)獲取與固定存在諸多障礙：-患者不配合行為的證據(jù)不足：如患者未遵醫(yī)囑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常因缺乏書面記錄（如患者簽字的知情同意書）而難以舉證；-特殊體質(zhì)的證據(jù)缺失：如罕見過敏體質(zhì)，需通過專業(yè)檢查證明，但患者可能因經(jīng)濟(jì)原因或抵觸情緒拒絕檢查；-病歷記錄的不規(guī)范性：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的既往病史、過敏史等記錄不全，影響因果認(rèn)定的準(zhǔn)確性。平衡路徑：證據(jù)采信的困境：患者因素的證據(jù)獲取與固定1.強(qiáng)化病歷書寫的規(guī)范性：要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)記錄患者的病史采集、告知過程、醫(yī)囑內(nèi)容等，確?；颊咭蛩氐目勺匪菪裕?.合理分配舉證責(zé)任：根據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》，醫(yī)療方對醫(yī)療行為與損害之間的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，但患者因素可由患者或醫(yī)療方提供初步證據(jù)后，實行“舉證責(zé)任倒置”——若醫(yī)療機(jī)構(gòu)反駁患者因素，需提供反證；3.運用電子證據(jù)固定患者行為：如通過電子病歷記錄患者隨訪情況、通過監(jiān)控錄像固定患者不配合行為等，確保證據(jù)的客觀性。價值平衡的難題：患者權(quán)益保護(hù)與醫(yī)療風(fēng)險防范的張力患者因素的考量本質(zhì)是價值平衡：既要通過減輕醫(yī)療方責(zé)任避免“防御性醫(yī)療”，又要通過患者過錯歸責(zé)維護(hù)公平正義。實踐中存在的張力包括：-過度保護(hù)患者：若完全忽視患者因素，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免風(fēng)險而采取“保守治療”，損害患者的整體利益；-過度保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：若將所有患者因素都作為免責(zé)理由，