醫(yī)院護(hù)士值班交接班記錄模板從事臨床護(hù)理管理十余年，我深知一份“活”的交接班記錄，既要承載患者病情、治療進(jìn)展等核心信息，更要傳遞班次間的責(zé)任銜接。它是規(guī)避護(hù)理差錯(cuò)的“防火墻”，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯的“證據(jù)鏈”。結(jié)合數(shù)百份優(yōu)質(zhì)交接班記錄的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我梳理出一套兼具規(guī)范性與實(shí)用性的模板架構(gòu)，供臨床參考優(yōu)化。一、交接班記錄的核心價(jià)值臨床中，80%的護(hù)理不良事件與信息傳遞斷層直接相關(guān)。一份專業(yè)的交接班記錄，需實(shí)現(xiàn)三重目標(biāo)：安全延續(xù)：讓接班者快速掌握患者病情全貌（如“患者術(shù)后滲血風(fēng)險(xiǎn)高，需每小時(shí)查看切口”），避免因信息缺失導(dǎo)致護(hù)理失誤；責(zé)任閉環(huán)：明確“做了什么、需做什么、注意什么”，在糾紛或質(zhì)控中提供客觀憑證（如“18:00已予低分子肝素皮下注射，交班者/接班者雙簽”）；質(zhì)量沉淀：通過(guò)長(zhǎng)期記錄，反向推動(dòng)護(hù)理評(píng)估、計(jì)劃的精準(zhǔn)調(diào)整（如“患者連續(xù)3日晨間血壓偏高，建議調(diào)整降壓藥時(shí)段”）。二、模板架構(gòu)與內(nèi)容規(guī)范（附填寫(xiě)邏輯）（一）基礎(chǔ)信息：用“標(biāo)簽化”提升效率模塊填寫(xiě)要點(diǎn)示例---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------班次與時(shí)間標(biāo)注交班/接班班次（如“白班→夜班”）、精確時(shí)間（如“____08:00”）交班班次：白班（08:00-16:00）；接班者：張××；時(shí)間：____08:05患者信息床號(hào)+姓名+核心診斷（簡(jiǎn)化版，如“2床李××腦梗死（急性期）”）2床李××腦梗死（急性期）；標(biāo)識(shí)：★病危（GCS評(píng)分12分）（二）病情動(dòng)態(tài)：用“數(shù)據(jù)+場(chǎng)景”替代模糊描述1.生命體征：記錄“數(shù)值+趨勢(shì)+時(shí)間”，異常值需標(biāo)注處置（如“T38.2℃（07:00）→37.5℃（07:30，溫水擦浴后）”）；2.癥狀體征：區(qū)分“主觀主訴”與“客觀觀察”（如“患者訴‘心慌’（主觀）；心率110次/分，律不齊（客觀）”）；3.檢驗(yàn)檢查：重點(diǎn)記錄危急值、與病情強(qiáng)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)（如“血鉀2.8mmol/L（07:00），已予氯化鉀10ml口服（07:10）”）。（三）治療護(hù)理：用“完成度+待辦項(xiàng)”明確銜接已執(zhí)行項(xiàng)：標(biāo)注“時(shí)間+措施+效果”（如“07:00胰島素6U皮下注射，餐后2h血糖8.2mmol/L”）；未完成項(xiàng)：說(shuō)明“原因+接班者動(dòng)作”（如“明日08:00頭孢曲松靜滴（皮試陰性），需接班者執(zhí)行”）；特殊護(hù)理：管道（如“胃管在位，引流通暢，胃液30ml（07:00）”）、皮膚（如“骶尾部皮膚完整，予減壓貼保護(hù)”）、安全（如“患者頭暈，床欄固定，防跌倒標(biāo)識(shí)已貼”）。（四）特殊事項(xiàng)：用“風(fēng)險(xiǎn)+溝通”前置預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)提示：跌倒/墜床（如“患者術(shù)后第1日，下床需協(xié)助”）、管道滑脫（如“胸腔閉式引流管，患者訴活動(dòng)時(shí)牽拉感”）；待溝通項(xiàng)：家屬疑問(wèn)（如“費(fèi)用明細(xì)需晨間解釋”）、多學(xué)科協(xié)作（如“需聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整糖尿病餐”）。（五）雙簽確認(rèn)：用“疑問(wèn)記錄”補(bǔ)全邏輯交班者與接班者簽名前，需對(duì)疑問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)（如“接班者疑問(wèn)：‘患者血糖監(jiān)測(cè)頻率？’交班者補(bǔ)充：‘遵醫(yī)囑Q2h，記錄見(jiàn)附頁(yè)’”）。三、典型場(chǎng)景填寫(xiě)示例（貼近臨床真實(shí)需求）場(chǎng)景1：新入院患者（白班→夜班）病情動(dòng)態(tài)：“患者今日14:00入院，診斷‘急性胰腺炎’；T37.5℃、P92次/分、BP128/82mmHg；主訴上腹痛（VAS5分），予禁食、胃腸減壓，左前臂留置針已建立。”待辦事項(xiàng)：“夜班需Q4h測(cè)生命體征，觀察腹痛性質(zhì)；晨6:00抽血查淀粉酶（醫(yī)囑已開(kāi)）。”場(chǎng)景2：術(shù)后患者（夜班→白班）治療護(hù)理：“患者術(shù)后第1日，昨日20:00返回病房；切口敷料干燥，胃腸減壓引流出墨綠色液體200ml；21:00頭孢哌酮靜滴（皮試陰性），今晨6:00T37.8℃，溫水擦浴后37.3℃?！憋L(fēng)險(xiǎn)提示：“患者下床頭暈，床欄固定，防跌倒標(biāo)識(shí)已貼，需協(xié)助如廁?！眻?chǎng)景3：突發(fā)病情變化（中班→夜班）病情動(dòng)態(tài)：“16:30患者突發(fā)胸悶、氣促，SpO?88%→面罩吸氧（5L/min）后95%；心電圖示‘竇性心動(dòng)過(guò)速’，心內(nèi)科會(huì)診建議硝酸甘油靜滴（10滴/分），現(xiàn)胸悶稍緩解?！苯唤又攸c(diǎn)：“夜班需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄生命體征；硝酸甘油滴速根據(jù)血壓調(diào)整（收縮壓＜90mmHg時(shí)停藥）?！彼摹⒛０鍍?yōu)化與管理建議（從“工具”到“體系”）1.?？苹脑欤篒CU：增加“SOFA評(píng)分”“呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量450ml，F(xiàn)iO?40%）”；兒科：補(bǔ)充“喂養(yǎng)量（今日總奶量300ml，分6次）”“疫苗接種史”；老年科：突出“跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素（如‘步態(tài)不穩(wěn)，需助行器’）”。2.電子化升級(jí)：嵌入HIS系統(tǒng)，設(shè)置“必填項(xiàng)+邏輯校驗(yàn)”（如“體溫＞38.5℃時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出‘是否予降溫措施？’”），支持圖片上傳（如“切口滲血照片”）。3.質(zhì)控閉環(huán)：新護(hù)士培訓(xùn)：模擬“模糊記錄→精準(zhǔn)記錄”的對(duì)比練習(xí)（如將“患者情況可”改為“生命體征平穩(wěn)，今日未訴不適，遵醫(yī)囑停藥1種”）；護(hù)士長(zhǎng)抽查：每周抽取10份記錄，反饋“數(shù)據(jù)缺失”“風(fēng)險(xiǎn)提示籠統(tǒng)”等問(wèn)題，推動(dòng)模板迭代。結(jié)