2025年上半年醫(yī)院感染管理工作匯報2025年上半年，在醫(yī)院黨委的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，感染管理科緊扣“預(yù)防為主、精準(zhǔn)防控”核心目標(biāo)，以《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（2022年版）》等規(guī)范為指導(dǎo)，聯(lián)合多部門協(xié)同推進(jìn)，在制度落實(shí)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控、人員培訓(xùn)、監(jiān)測預(yù)警等方面取得階段性成效，現(xiàn)將具體工作情況總結(jié)如下：一、制度建設(shè)與標(biāo)準(zhǔn)化管理持續(xù)深化為適應(yīng)感染防控新形勢，年初組織感染管理委員會成員、臨床專家及院感專職人員對現(xiàn)有制度進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》《內(nèi)鏡診療中心清洗消毒操作規(guī)范》等12項(xiàng)制度，新增《新型診療技術(shù)感染防控指南（2025版）》《移動醫(yī)療設(shè)備消毒管理規(guī)范》2項(xiàng)專項(xiàng)制度，確保制度內(nèi)容與國家最新要求、醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)發(fā)展同步。同步優(yōu)化制度落實(shí)監(jiān)督機(jī)制，建立“日常督查+季度考核+隨機(jī)抽查”三級質(zhì)控體系。上半年共開展日常督查18次，覆蓋門急診、住院部、手術(shù)室等32個科室；聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科開展季度交叉考核4次，發(fā)現(xiàn)問題107項(xiàng)，均通過“問題-整改-復(fù)核”閉環(huán)管理完成整改，整改率100%。針對2024年下半年考核中暴露的“環(huán)境清潔頻次不足”問題，制定《重點(diǎn)區(qū)域清潔消毒頻次對照表》，明確ICU、新生兒科等8類高風(fēng)險區(qū)域的清潔消毒時間節(jié)點(diǎn)與操作標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)3個月跟蹤，相關(guān)科室環(huán)境清潔合格率從89%提升至96.5%。二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高風(fēng)險領(lǐng)域管控精準(zhǔn)發(fā)力（一）關(guān)鍵科室感染防控提質(zhì)增效手術(shù)部以“降低手術(shù)部位感染（SSI）”為目標(biāo)，實(shí)施“圍手術(shù)期全流程管控”：術(shù)前強(qiáng)化患者皮膚準(zhǔn)備規(guī)范，推廣氯己定沐浴液術(shù)前清潔，替代傳統(tǒng)肥皂清潔，SSI相關(guān)皮膚定植菌陽性率下降21%；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行“無菌操作十步核查法”，通過手術(shù)間監(jiān)控系統(tǒng)抽查200臺手術(shù)，無菌操作規(guī)范率從93%提升至98%；術(shù)后加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)管，聯(lián)合藥學(xué)部將Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物平均使用時間從36小時縮短至24小時，上半年SSI發(fā)生率0.98%，較去年同期下降0.3個百分點(diǎn)。ICU聚焦“三管”（氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）相關(guān)感染防控，推行集束化干預(yù)措施：氣管插管患者床頭抬高30°依從率從85%提升至98%，每日評估拔管指征記錄完整率100%；中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)換藥采用“氯己定+透明敷料”組合，穿刺部位感染率下降50%；導(dǎo)尿管實(shí)施“定時夾閉+膀胱功能訓(xùn)練”，非必要留置率降低至3%。經(jīng)監(jiān)測，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率1.2/千機(jī)械通氣日（2024年同期1.8）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）0.8/千導(dǎo)管日（2024年同期1.1），均優(yōu)于國家基準(zhǔn)值。新生兒科重點(diǎn)加強(qiáng)NICU接觸隔離與環(huán)境管理，對感染高?；純簩?shí)施“一患一巾一帶”，接觸不同患兒后強(qiáng)制手衛(wèi)生，手衛(wèi)生依從率從90%提升至95%；調(diào)整NICU空氣凈化機(jī)組運(yùn)行參數(shù)，每小時換氣次數(shù)從12次提升至15次，空氣微生物合格率100%；上半年NICU醫(yī)院感染發(fā)生率0.6%，較去年同期下降0.2個百分點(diǎn)，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染事件。（二）特殊部門與操作流程規(guī)范升級內(nèi)鏡中心針對“清洗消毒質(zhì)量”開展專項(xiàng)改進(jìn)：引入ATP生物熒光檢測儀，將清洗后器械表面清潔度標(biāo)準(zhǔn)從“目測無污漬”升級為“ATP≤200RLU/cm2”，每月隨機(jī)抽檢胃鏡、腸鏡各30條，上半年檢測合格率100%；優(yōu)化“酶洗-純水沖洗-干燥”流程，將酶洗時間從2分鐘延長至3分鐘，鏡身管道堵塞發(fā)生率下降40%；開展“內(nèi)鏡診療感染防控”專題培訓(xùn)4場，覆蓋內(nèi)鏡醫(yī)師、護(hù)士及消毒員120人次，操作考核通過率99%。血液透析室強(qiáng)化“水安全”與“交叉感染”防控：將反滲水檢測頻次從每月1次增加至每周1次，上半年檢測16次，內(nèi)毒素、細(xì)菌菌落數(shù)均符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》要求；劃分“清潔區(qū)-半清潔區(qū)-污染區(qū)”三級區(qū)域，設(shè)置患者專用拖鞋、水杯等物品，杜絕混用現(xiàn)象；對透析治療車表面、透析機(jī)按鍵等高頻接觸物體表面每日3次消毒，采樣檢測合格率從92%提升至98%。醫(yī)療廢物管理方面，與后勤保障部聯(lián)合升級“智能追溯系統(tǒng)”，為每個科室配置帶電子標(biāo)簽的醫(yī)療廢物收集桶，通過掃碼實(shí)現(xiàn)“產(chǎn)生-收集-轉(zhuǎn)運(yùn)-暫存”全流程記錄，上半年醫(yī)療廢物分類錯誤率從1.2%下降至0.3%，未發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏事件；對銳器盒使用情況開展專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)未及時封口、超量裝載等問題12例，均現(xiàn)場整改并對相關(guān)科室責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)。消毒供應(yīng)中心完成“滅菌質(zhì)量追溯系統(tǒng)”二期建設(shè)，實(shí)現(xiàn)每個滅菌包的“清洗-包裝-滅菌-發(fā)放”全流程電子化記錄，可查詢操作人員、設(shè)備編號、滅菌參數(shù)等23項(xiàng)信息；對植入性器械實(shí)施“雙人雙簽”核對，上半年共處理植入物320件，未發(fā)生滅菌不合格事件；開展“外來器械管理”專項(xiàng)改進(jìn)，與器械供應(yīng)商簽訂《感染防控責(zé)任協(xié)議》，明確清洗、包裝標(biāo)準(zhǔn)，外來器械清洗質(zhì)量合格率從88%提升至95%。三、培訓(xùn)與能力建設(shè)實(shí)現(xiàn)分層精準(zhǔn)覆蓋針對不同崗位需求，構(gòu)建“基礎(chǔ)培訓(xùn)+?？茝?qiáng)化+應(yīng)急演練”三維培訓(xùn)體系。上半年累計開展培訓(xùn)12場，覆蓋2300余人次：對新入職員工（216人）開展“醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)”崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類、職業(yè)暴露處置等，考核通過率98.5%；對臨床醫(yī)生（850人）重點(diǎn)培訓(xùn)抗菌藥物合理使用、多重耐藥菌防控策略，通過案例討論分析2024年10例醫(yī)院感染病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；對護(hù)士（1000人）強(qiáng)化無菌操作、靜脈置管維護(hù)等技能培訓(xùn)，開展“中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)”操作競賽，評選優(yōu)秀操作視頻10個供全院學(xué)習(xí)；對工勤人員（234人）重點(diǎn)培訓(xùn)環(huán)境清潔、消毒劑配置等實(shí)操技能，通過“一對一”現(xiàn)場指導(dǎo)，清潔工具分區(qū)使用正確率從75%提升至92%。應(yīng)急處置能力提升方面，組織“多重耐藥菌暴發(fā)”“職業(yè)暴露處置”情景模擬演練3次。其中，6月開展的“ICU耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）暴發(fā)應(yīng)急演練”中，團(tuán)隊從發(fā)現(xiàn)首例病例到完成患者隔離、環(huán)境終末消毒、密切接觸者篩查僅用時4小時，較2024年同類演練縮短2小時；通過演練暴露的“微生物標(biāo)本送檢不及時”問題，立即與檢驗(yàn)科溝通，將CRE篩查標(biāo)本優(yōu)先處理，報告時間從48小時縮短至24小時。四、監(jiān)測預(yù)警與數(shù)據(jù)驅(qū)動改進(jìn)成效顯著完善“常規(guī)監(jiān)測+目標(biāo)監(jiān)測+哨點(diǎn)監(jiān)測”三級監(jiān)測體系，上半年累計收集醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)12萬條，通過信息化系統(tǒng)自動分析并生成預(yù)警提示23次。常規(guī)監(jiān)測顯示，全院醫(yī)院感染發(fā)病率0.82%（2024年同期0.97%），其中上呼吸道感染占比35%（主要為門急診患者）、手術(shù)部位感染占比28%、泌尿系統(tǒng)感染占比20%；目標(biāo)性監(jiān)測中，VAP、CLABSI、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)病率分別為1.2/千機(jī)械通氣日、0.8/千導(dǎo)管日、0.5/千導(dǎo)尿日，均低于國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的基準(zhǔn)值。針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的“門急診候診區(qū)環(huán)境表面微生物超標(biāo)”問題（合格率85%），聯(lián)合后勤保障部增加候診椅、電梯按鈕等高頻接觸物體表面的消毒頻次（從每日2次增加至4次），并在候診區(qū)設(shè)置“免洗手消毒液”自助取用點(diǎn)，2周后復(fù)查合格率提升至98%。針對“老年科患者醫(yī)院感染率偏高”（1.2%），深入分析發(fā)現(xiàn)與患者基礎(chǔ)疾病多、侵入性操作頻繁相關(guān)，制定“老年患者感染防控專項(xiàng)方案”，包括加強(qiáng)口腔護(hù)理、縮短導(dǎo)尿管留置時間等措施，實(shí)施1個月后感染率下降至0.9%。五、多部門協(xié)同與質(zhì)量改進(jìn)形成合力感染管理科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部等10個部門建立“感染防控聯(lián)席會”機(jī)制，每季度召開專題會議，共同解決跨部門問題。上半年重點(diǎn)推進(jìn)3項(xiàng)協(xié)同工作：一是與藥學(xué)部聯(lián)合開展“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”，通過限制特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)、開展處方點(diǎn)評（共點(diǎn)評處方1.2萬張），住院患者抗菌藥物使用率從45%下降至42%，使用強(qiáng)度從48DDDs下降至45DDDs；二是與設(shè)備科合作完成12間手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)升級，更換高效過濾器并調(diào)整氣流組織，經(jīng)第三方檢測，手術(shù)室空氣菌落數(shù)合格率100%；三是與后勤保障部加強(qiáng)醫(yī)療區(qū)域環(huán)境清潔質(zhì)量監(jiān)管，引入第三方檢測機(jī)構(gòu)每季度抽查，覆蓋門診、病房等20個區(qū)域，上半年環(huán)境表面微生物合格率99.2%，較2024年提升1.5個百分點(diǎn)。六、存在問題與下半年改進(jìn)方向盡管上半年工作取得一定成效，但仍存在以下不足：一是部分年輕醫(yī)務(wù)人員對感染防控細(xì)節(jié)掌握不牢，手衛(wèi)生依從性在診療高峰時段（如晨間交班、搶救患者時）有所下降（抽查顯示忙時依從率88%，閑時96%）；二是部分科室對復(fù)雜設(shè)備（如呼吸機(jī)管路、超聲探頭）的清潔消毒流程執(zhí)行不到位，個別設(shè)備表面仍存在污漬殘留；三是多重耐藥菌防控中，接觸隔離措施落實(shí)存在“重標(biāo)識、輕執(zhí)行”現(xiàn)象，個別醫(yī)護(hù)人員接觸患者后未及時更換手套或手消毒。針對上述問題，下半年將重點(diǎn)推進(jìn)以下工作：一是開展“感染防控細(xì)節(jié)強(qiáng)化月”活動，針對手衛(wèi)生、無菌操作等薄弱環(huán)節(jié)，通過“每日一題”微信推送、科室內(nèi)部情景演練等方式加強(qiáng)培訓(xùn)，目標(biāo)將忙時手衛(wèi)生依從率提升至92%以上；二是聯(lián)合設(shè)備科、護(hù)理部制定《復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備清潔消毒操作手冊》，明確超聲探頭、呼吸機(jī)管路等10類設(shè)備的清潔步驟、消毒方法及監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，開展現(xiàn)場指導(dǎo)并納入科室質(zhì)控考核；三是完善多重耐藥菌預(yù)警系統(tǒng)，通過電子病歷系統(tǒng)自動提示接觸隔離