疑難病例討論書寫患者男性，58歲，因“反復(fù)胸痛伴胸悶3年，加重1周”入院?；颊哂?年前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈悶痛，部位主要位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，可放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)，伴胸悶、心悸，癥狀持續(xù)35分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，頻率為每月12次。近1周來(lái)，上述癥狀發(fā)作頻繁，每日發(fā)作23次，程度較前加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至1015分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳，遂來(lái)我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平片，血壓控制在130140/8090mmHg。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍及阿卡波糖控制血糖，血糖控制情況一般，空腹血糖波動(dòng)在79mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在1012mmol/L。吸煙史30年，20支/日，已戒煙1年。否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，纖維蛋白原2.8g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。血糖：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05μg/L（正常參考值<0.04μg/L），肌紅蛋白正常，CKMB正常。心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。心臟超聲檢查：左室舒張功能減退，室壁運(yùn)動(dòng)未見明顯異常。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：記錄到2次胸痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前加重，持續(xù)1015分鐘后逐漸恢復(fù)至基線水平。初步診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病。討論焦點(diǎn)：1.診斷的準(zhǔn)確性：目前考慮不穩(wěn)定型心絞痛診斷可能性大，但患者肌鈣蛋白I僅輕度升高且未超過正常上限，是否存在其他可解釋胸痛的原因，如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等需要進(jìn)一步排查。雖然患者胸痛特點(diǎn)、心電圖動(dòng)態(tài)變化支持冠心病診斷，但仍需完善相關(guān)檢查以排除其他潛在疾病。2.治療方案的選擇：患者目前診斷不穩(wěn)定型心絞痛，病情不穩(wěn)定，且有高血壓、糖尿病等多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素。治療上，除了常規(guī)的抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、調(diào)脂（他汀類藥物）、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（硝酸酯類藥物）、控制血壓（氨氯地平）、控制血糖（二甲雙胍、阿卡波糖）等治療外，是否需要盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確冠狀動(dòng)脈病變情況并決定是否行介入治療存在爭(zhēng)議。部分醫(yī)生認(rèn)為患者近期癥狀發(fā)作頻繁、加重，藥物治療效果欠佳，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行介入治療以改善心肌供血，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；而另一部分醫(yī)生則認(rèn)為患者目前肌鈣蛋白升高不明顯，可先強(qiáng)化藥物治療，觀察病情變化，若癥狀仍控制不佳再考慮行冠狀動(dòng)脈造影。3.血糖管理：患者有2型糖尿病，血糖控制不佳，糖化血紅蛋白未達(dá)標(biāo)。在治療過程中，需要調(diào)整降糖方案以更好地控制血糖。但同時(shí)要注意避免低血糖的發(fā)生，尤其是在使用抗血小板、抗凝等藥物時(shí)，低血糖可能會(huì)掩蓋心肌缺血的癥狀。此外，還需考慮藥物之間的相互作用，如某些降糖藥物可能會(huì)影響心血管藥物的療效或增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.心血管危險(xiǎn)因素的綜合管理：患者存在高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，在治療過程中需要綜合管理這些因素。除了控制血壓、血糖、血脂外，還需要加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者改善生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步檢查建議：1.完善胸部CTA檢查，以排除主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等疾病。2.行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確冠狀動(dòng)脈病變情況，指導(dǎo)下一步治療。3.監(jiān)測(cè)血糖變化，調(diào)整降糖方案，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。4.定期復(fù)查血脂、肝腎功能、心肌損傷標(biāo)志物等指標(biāo)，評(píng)估治療效果及病情變化。治療決策：經(jīng)過討論，綜合考慮患者的病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，決定采取以下治療措施：1.強(qiáng)化藥物治療：給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷片75mg口服，每日1次；低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每12小時(shí)1次；阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次；單硝酸異山梨酯緩釋片40mg口服，每日1次；氨氯地平片5mg口服，每日1次；繼續(xù)服用二甲雙胍及阿卡波糖控制血糖，并密切監(jiān)測(cè)血糖變化。2.完善胸部CTA檢查，若排除主動(dòng)脈夾層、