醫(yī)院DRG付費(fèi)改革工作方案為深入推進(jìn)醫(yī)院DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革，切實(shí)提升醫(yī)保基金使用效率，規(guī)范診療行為，控制不合理費(fèi)用，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定以下工作方案。一、組織架構(gòu)與職責(zé)分工成立DRG付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、信息科、病案室及各臨床科室主任。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌改革全局，審議關(guān)鍵政策，協(xié)調(diào)跨部門(mén)問(wèn)題，每月召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議聽(tīng)取進(jìn)展匯報(bào)。設(shè)立DRG工作專(zhuān)班，由醫(yī)保辦主任任組長(zhǎng)，抽調(diào)醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、信息科、病案室業(yè)務(wù)骨干及臨床科室DRG專(zhuān)員（每科1名）組成，負(fù)責(zé)政策解讀、數(shù)據(jù)對(duì)接、路徑優(yōu)化、問(wèn)題整改等具體執(zhí)行，每周召開(kāi)工作例會(huì)推進(jìn)任務(wù)落實(shí)。明確各部門(mén)職責(zé)：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)接醫(yī)保局，協(xié)調(diào)付費(fèi)談判，監(jiān)控醫(yī)保指標(biāo)；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)規(guī)范診療行為，優(yōu)化臨床路徑；財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)成本核算與運(yùn)營(yíng)分析；信息科保障數(shù)據(jù)采集與系統(tǒng)支撐；病案室負(fù)責(zé)病案首頁(yè)質(zhì)控與編碼規(guī)范；臨床科室落實(shí)路徑執(zhí)行與成本控制。二、數(shù)據(jù)治理與質(zhì)量提升嚴(yán)格規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)，制定《病案首頁(yè)填寫(xiě)操作手冊(cè)》，明確主診斷選擇遵循“主要治療原則”（即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾?。?，主手術(shù)/操作選擇“風(fēng)險(xiǎn)最高、難度最大、與主要診斷直接相關(guān)”的項(xiàng)目。編碼員須使用國(guó)家最新版ICD10（疾病分類(lèi)）和ICD9CM3（手術(shù)操作分類(lèi)），每月開(kāi)展編碼質(zhì)量抽查，抽查比例不低于出院病例的10%，錯(cuò)誤率（編碼不準(zhǔn)確、診斷/手術(shù)遺漏等）控制在3%以?xún)?nèi)，超限科室扣減當(dāng)月績(jī)效5%。建立數(shù)據(jù)質(zhì)控機(jī)制，信息科負(fù)責(zé)從HIS、電子病歷、LIS、PACS系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取數(shù)據(jù)，通過(guò)規(guī)則引擎自動(dòng)校驗(yàn)（如年齡與診斷邏輯矛盾、手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間沖突），生成數(shù)據(jù)異常清單；病案室聯(lián)合臨床科室對(duì)異常數(shù)據(jù)48小時(shí)內(nèi)核查修正；醫(yī)務(wù)科每月發(fā)布《數(shù)據(jù)質(zhì)量通報(bào)》，重點(diǎn)關(guān)注入組率（目標(biāo)≥95%）、低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例（每千例≤0.5例）、費(fèi)用異常病例（次均費(fèi)用超過(guò)同組均值200%的病例占比≤2%），未達(dá)標(biāo)科室需提交整改報(bào)告。三、分組管理與預(yù)分組模擬采購(gòu)國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)可的DRG分組軟件（如CHSDRG分組器），完成與醫(yī)院信息系統(tǒng)的接口開(kāi)發(fā)，實(shí)現(xiàn)病例數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入、分組結(jié)果實(shí)時(shí)反饋。開(kāi)展歷史數(shù)據(jù)回溯分析，抽取20202022年出院病例（約8萬(wàn)份），按分組器進(jìn)行模擬分組，建立DRG基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，分析各DRG組的病例數(shù)量、次均費(fèi)用、藥占比、耗占比、平均住院日、成本收益率等指標(biāo)。識(shí)別重點(diǎn)優(yōu)化DRG組，篩選出“高費(fèi)用低效率組”（如組數(shù)占比前20%但費(fèi)用占比超40%的組）、“高成本虧損組”（實(shí)際成本超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)15%以上的組）、“低風(fēng)險(xiǎn)高資源消耗組”（如普通肺炎病例住院日超過(guò)7天的組），作為2023年重點(diǎn)整改對(duì)象（計(jì)劃整改20個(gè)DRG組）。建立動(dòng)態(tài)分組調(diào)整機(jī)制，每月抽取新入院病例進(jìn)行預(yù)分組，對(duì)比歷史數(shù)據(jù)，對(duì)入組異常（如某DRG組病例數(shù)環(huán)比增長(zhǎng)30%以上）的病例，由病案室、臨床科室、醫(yī)保辦聯(lián)合核查，排除編碼錯(cuò)誤、診斷升級(jí)（如將“上呼吸道感染”升級(jí)為“肺炎”）或分解住院（如將一次住院拆分為兩次）等問(wèn)題，確保分組真實(shí)性。四、臨床路徑與診療規(guī)范優(yōu)化分科室制定DRG相關(guān)臨床路徑，覆蓋醫(yī)院前50個(gè)高頻DRG組（占出院病例的60%）。例如，針對(duì)“急性ST段抬高型心肌梗死（DRG組：AM11）”，路徑明確：入院2小時(shí)內(nèi)完成心梗三項(xiàng)、心電圖檢查，30分鐘內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療，符合指征者2小時(shí)內(nèi)實(shí)施PCI手術(shù)；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)出CCU，第3天開(kāi)始床邊活動(dòng)，第5天可出院（合并癥患者延長(zhǎng)至7天）；出院帶藥嚴(yán)格遵循《冠心病二級(jí)預(yù)防指南》，限制使用非指南推薦藥物。路徑覆蓋率要求達(dá)到80%以上，未達(dá)標(biāo)科室扣減績(jī)效3%。規(guī)范診療行為，制定《DRG常見(jiàn)病種診療目錄》，明確“必需檢查項(xiàng)目”（如闌尾炎患者必查血常規(guī)、腹部超聲）、“可選檢查項(xiàng)目”（如CT僅用于診斷不明確者）、“禁止檢查項(xiàng)目”（如普通感冒不做胸部CT）；藥械使用遵循“優(yōu)先國(guó)家醫(yī)保目錄、優(yōu)先基藥、控制高值耗材”原則，例如骨科“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（DRG組：MJ13）”，人工關(guān)節(jié)首選國(guó)家集采中選產(chǎn)品（占比≥90%），禁止非必要使用定制假體或進(jìn)口材料。五、成本管控與運(yùn)營(yíng)優(yōu)化開(kāi)展DRG組成本核算，財(cái)務(wù)科聯(lián)合各科室采用作業(yè)成本法，核算每個(gè)DRG組的直接成本（人力、藥品、耗材、設(shè)備折舊）和間接成本（水電、消毒、管理費(fèi)用），形成《DRG成本核算手冊(cè)》。例如，“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（DRG組：LB11）”的成本構(gòu)成為：人力成本（醫(yī)生、護(hù)士）占30%，耗材（腹腔鏡器械、止血材料）占40%，藥品（麻醉藥、抗生素）占20%，其他（設(shè)備折舊、消毒）占10%，總成本約1.2萬(wàn)元，而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬(wàn)元，結(jié)余3000元；對(duì)比發(fā)現(xiàn)若耗材成本降低10%（通過(guò)集中采購(gòu)），則結(jié)余可提升至4200元。針對(duì)虧損DRG組（如“腦出血開(kāi)顱手術(shù)（DRG組：NS11）”，成本2.8萬(wàn)元，支付標(biāo)準(zhǔn)2.5萬(wàn)元），分析原因（主要為高值耗材使用過(guò)多、住院日過(guò)長(zhǎng)），制定整改措施：與耗材供應(yīng)商談判，將止血材料替換為國(guó)產(chǎn)低價(jià)產(chǎn)品（單價(jià)從3000元降至1500元）；優(yōu)化圍手術(shù)期管理（術(shù)前檢查提前至門(mén)診完成，術(shù)后48小時(shí)轉(zhuǎn)康復(fù)科），目標(biāo)將平均住院日從14天縮短至12天，預(yù)計(jì)成本降至2.5萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)收支平衡。建立內(nèi)部“模擬醫(yī)保結(jié)算”機(jī)制，醫(yī)保辦每月按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)與各科室結(jié)算，結(jié)余部分的50%作為科室績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，超支部分由科室承擔(dān)20%（從績(jī)效中扣除），激勵(lì)科室主動(dòng)控成本、提效率。六、績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制調(diào)整科室和個(gè)人績(jī)效考核方案，DRG相關(guān)指標(biāo)權(quán)重占比30%。具體指標(biāo)包括：（1）DRG組數(shù)（反映收治病例復(fù)雜度，每新增1個(gè)DRG組加5分）；（2）CMI值（病例組合指數(shù)，目標(biāo)≥1.1，每提高0.1加10分）；（3）時(shí)間效率指數(shù)（實(shí)際住院日/標(biāo)準(zhǔn)住院日，目標(biāo)≤1.0，每降低0.1加8分）；（4）費(fèi)用效率指數(shù)（實(shí)際費(fèi)用/標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，目標(biāo)≤1.0，每降低0.1加8分）；（5）低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例（每發(fā)生1例扣20分）；（6）醫(yī)保拒付率（目標(biāo)≤2%，每超1%扣15分）。設(shè)立DRG改革專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金（年度醫(yī)院結(jié)余的5%），用于獎(jiǎng)勵(lì)突出貢獻(xiàn)科室和個(gè)人：對(duì)CMI值提升最快的科室（年度增長(zhǎng)≥0.2）獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元；對(duì)費(fèi)用效率指數(shù)≤0.9的科室，按結(jié)余金額的10%給予額外獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)編碼錯(cuò)誤率≤1%的病案員，給予個(gè)人5000元獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)連續(xù)3個(gè)月指標(biāo)不達(dá)標(biāo)（如時(shí)間效率指數(shù)＞1.2、醫(yī)保拒付率＞3%）的科室，約談科主任，扣減科室績(jī)效10%，并暫停新設(shè)備采購(gòu)審批；對(duì)因診療不規(guī)范導(dǎo)致DRG分組錯(cuò)誤（如故意升級(jí)診斷）的醫(yī)生，扣減個(gè)人績(jī)效20%，情節(jié)嚴(yán)重的暫停處方權(quán)1個(gè)月。七、培訓(xùn)與宣傳分層級(jí)開(kāi)展DRG專(zhuān)題培訓(xùn)：（1）管理層培訓(xùn)（院長(zhǎng)、科主任）：每季度邀請(qǐng)醫(yī)保局專(zhuān)家、醫(yī)院管理學(xué)者授課，內(nèi)容包括DRG政策趨勢(shì)、成本效益分析、運(yùn)營(yíng)策略調(diào)整，提升戰(zhàn)略決策能力；（2）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)（醫(yī)生、護(hù)士）：每月科室內(nèi)部開(kāi)展“DRG小課堂”，重點(diǎn)培訓(xùn)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范（如主診斷選擇、手術(shù)操作填寫(xiě)）、臨床路徑執(zhí)行要點(diǎn)（如檢查項(xiàng)目限選、藥械使用規(guī)范），每季度組織全院考核（內(nèi)容涵蓋編碼規(guī)則、路徑要求），通過(guò)率需達(dá)95%，未通過(guò)者暫停晉升資格；（3）編碼員與醫(yī)保專(zhuān)員培訓(xùn)：每2個(gè)月參加省級(jí)編碼技能培訓(xùn)，每年選派2名骨干參加國(guó)家級(jí)DRG研討會(huì)，提升分組規(guī)則理解與數(shù)據(jù)質(zhì)控能力。通過(guò)院內(nèi)OA、微信公眾號(hào)、宣傳展板等渠道，宣傳DRG改革意義（如“控制不合理費(fèi)用，讓醫(yī)?；鸶沙掷m(xù)”）、優(yōu)秀案例（如“呼吸科通過(guò)優(yōu)化肺炎路徑，病例數(shù)增長(zhǎng)20%，次均費(fèi)用下降15%”）、先進(jìn)個(gè)人（如“編碼員王某某全年編碼零錯(cuò)誤，獲省級(jí)表彰”），營(yíng)造“人人參與改革、人人受益改革”的氛圍。八、監(jiān)測(cè)評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)建立DRG改革監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，涵蓋運(yùn)行、質(zhì)量、成本、醫(yī)保四類(lèi)指標(biāo)：（1）運(yùn)行指標(biāo)：月均出院人數(shù)、DRG組數(shù)、CMI值、時(shí)間/費(fèi)用效率指數(shù)；（2）質(zhì)量指標(biāo)：低風(fēng)險(xiǎn)死亡率（≤0.3‰）、非計(jì)劃再手術(shù)率（≤1%）、30天再入院率（≤5%）；（3）成本指標(biāo)：次均費(fèi)用（同比下降5%）、藥占比（≤28%）、耗占比（≤25%）、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料（≤20元）；（4）醫(yī)保指標(biāo)：實(shí)際付費(fèi)率（≥90%）、醫(yī)保拒付率（≤2%）、基金結(jié)余率（≤5%）。通過(guò)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控，每日推送異常指標(biāo)預(yù)警（如某科室耗占比超30%），每周生成科室級(jí)監(jiān)測(cè)報(bào)告，每月生成全院分析報(bào)告（含問(wèn)題清單、改進(jìn)建議）。每季度召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，針對(duì)突出問(wèn)題制定整改措施：若某DRG組費(fèi)用效率指數(shù)持續(xù)＞1.1（如“糖尿病合并感染”組），分析發(fā)現(xiàn)是胰島素泵使用過(guò)多，責(zé)令內(nèi)分泌科修訂路徑，僅允許血糖控制極差患者使用胰島素泵（占比≤10%）；