2026年版十八項醫(yī)療核心制度(全文)2026版十八項醫(yī)療核心制度一、總則1.目的：規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護患者合法權(quán)益，促進醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。2.適用范圍：本制度適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。3.核心制度內(nèi)容：包括但不限于首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等十八項核心制度。4.執(zhí)行要求：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應嚴格遵守本制度，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。對于違反本制度的行為，將依法依規(guī)追究責任。二、各項核心制度具體內(nèi)容首診負責制度1.制度定義：患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。2.執(zhí)行要求首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負責到底。對急、危、重患者應立即搶救，必要時報告上級醫(yī)師。若患者需住院，應及時辦理住院手續(xù)；若病情復雜難以診斷明確，應及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診?；颊咝柁D(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師應書寫詳細病歷摘要，告知患者或其家屬轉(zhuǎn)院理由，并聯(lián)系接收醫(yī)院。3.考核標準查首診病歷，看是否對患者全面負責，有無推諉、延誤病情情況。檢查急危重癥患者的搶救記錄及處理措施是否得當及時。若因首診醫(yī)師責任導致患者診療延誤或不良后果，將視情節(jié)輕重給予相應處罰。三級醫(yī)師查房制度1.制度定義：患者的診療工作需由科主任、副主任醫(yī)師及以上人員（上級醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組成三級醫(yī)師查房，共同分析病情、制定診療計劃、評估治療效果等的制度。2.執(zhí)行要求科主任每周至少查房2次，全面了解本科室患者的病情、診療情況及醫(yī)療質(zhì)量。上級醫(yī)師每天查房1次，對所管患者進行系統(tǒng)查房，提出診斷和治療意見，決定重大診療措施。主治醫(yī)師應每日查房，重點檢查患者病情變化及醫(yī)囑執(zhí)行情況，對新入院患者在48小時內(nèi)完成首次查房記錄。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，隨時觀察病情變化，及時處理并報告上級醫(yī)師。3.考核標準檢查各級醫(yī)師查房記錄，看是否規(guī)范、準確、及時。查看診療計劃的制定與執(zhí)行情況，有無因查房不及時導致的診療失誤。若查房制度執(zhí)行不到位，影響患者診療效果，追究相關(guān)醫(yī)師責任。分級護理制度1.制度定義：根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理制度。2.執(zhí)行要求特級護理：適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。專人24小時護理，嚴密觀察病情變化，制定護理計劃，執(zhí)行各項診療及護理措施。一級護理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者等。每小時巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，提供護理相關(guān)指導。二級護理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者等。每2小時巡視患者，觀察病情，執(zhí)行護理措施，滿足患者身心需要。三級護理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者等。每3小時巡視患者，督促患者執(zhí)行治療及康復措施。3.考核標準檢查護理記錄，看各級護理措施是否落實到位。查看患者及家屬對護理工作的滿意度調(diào)查，有無因護理級別不當引發(fā)的投訴。若因分級護理執(zhí)行失誤造成患者不良后果，追究護理人員及相關(guān)責任人責任。疑難病例討論制度1.制度定義：對診斷不明、治療效果不佳或病情復雜的病例，由科主任或上級醫(yī)師組織相關(guān)人員進行討論，以明確診斷、優(yōu)化治療方案的制度。2.執(zhí)行要求主管醫(yī)師應在討論前做好準備，提供詳細病歷資料、檢查結(jié)果等。討論由主持人負責組織，全體參會人員充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。討論結(jié)果應詳細記錄，包括討論時間、地點、主持人、參會人員、病例資料、討論意見及結(jié)論等。對討論確定的治療方案應嚴格執(zhí)行，跟蹤觀察治療效果。3.考核標準檢查疑難病例討論記錄是否完整、準確。查看治療方案的執(zhí)行及效果，有無因討論不充分導致的病情延誤。若疑難病例未按要求進行討論或討論后未有效執(zhí)行治療方案，追究相關(guān)責任人責任。會診制度1.制度定義：因患者病情需要，邀請其他科室或醫(yī)療機構(gòu)專家協(xié)助診療的制度。2.執(zhí)行要求主管醫(yī)師認為需要會診時，應填寫會診申請單，注明患者病情、會診目的等。急會診應在10分鐘內(nèi)到位，普通會診應在24小時內(nèi)完成。會診醫(yī)師應詳細了解病情，認真檢查患者，提出明確會診意見，填寫會診記錄。主管醫(yī)師應根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案，并在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。3.考核標準檢查會診申請單、會診記錄，看會診流程是否規(guī)范。查看患者病程記錄，會診意見是否得到有效執(zhí)行。若會診不及時或會診意見未落實，追究相關(guān)醫(yī)師責任。急危重患者搶救制度1.制度定義：對急危重患者采取緊急救治措施，以挽救生命、穩(wěn)定病情的制度。2.執(zhí)行要求遇急危重患者，應立即搶救，做到“五到位”，即人員、技術(shù)、設(shè)備、藥品、搶救措施到位。首診醫(yī)師負責組織搶救，制定搶救方案，及時下達醫(yī)囑，參加搶救人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。搶救過程中應詳細、準確記錄病情變化、搶救時間、用藥情況等。及時與患者家屬溝通病情，必要時簽署搶救知情同意書。3.考核標準檢查搶救記錄，看搶救措施是否及時、有效。查看搶救設(shè)備、藥品的準備及使用情況。若因搶救不力導致患者不良后果，追究相關(guān)人員責任。術(shù)前討論制度1.制度定義：對擬行手術(shù)的患者，在術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等相關(guān)人員共同討論手術(shù)方案、風險評估及應對措施的制度。2.執(zhí)行要求手術(shù)科室應在術(shù)前24小時內(nèi)組織討論（急診手術(shù)除外）。手術(shù)醫(yī)師應詳細介紹病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風險及防范措施等。麻醉醫(yī)師應評估患者麻醉耐受性，提出麻醉方案及注意事項。護士應介紹術(shù)前準備情況及術(shù)中護理要點。討論結(jié)果應記錄在案，所有參會人員簽字確認。3.考核標準檢查術(shù)前討論記錄，看討論內(nèi)容是否全面、深入。查看手術(shù)風險評估及應對措施是否完善。若因術(shù)前討論不充分導致手術(shù)風險增加或出現(xiàn)不良后果，追究相關(guān)人員責任。死亡病例討論制度1.制度定義：對死亡病例，由科主任或上級醫(yī)師組織相關(guān)人員進行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓的制度。2.執(zhí)行要求患者死亡后一周內(nèi)，應組織死亡病例討論（特殊情況除外）。主管醫(yī)師應提供詳細病歷資料、診療經(jīng)過、死亡原因等。討論時應客觀分析死亡原因，包括醫(yī)療因素、非醫(yī)療因素等，提出改進措施。討論記錄應包括討論時間、地點、主持人、參會人員、病例資料、死亡原因分析、改進措施等。3.考核標準檢查死亡病例討論記錄，看分析是否客觀、全面。查看改進措施是否及時落實，有無類似死亡病例再次發(fā)生。若未按要求進行死亡病例討論或討論后無改進，追究相關(guān)責任人責任。查對制度1.制度定義：為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療行為各環(huán)節(jié)對患者身份、治療措施、藥品等進行核對的制度。2.執(zhí)行要求開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號等。執(zhí)行醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑，應及時與醫(yī)師溝通。輸血時，應嚴格執(zhí)行“三查八對”，即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血制品的種類及劑量。手術(shù)患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后交接時，應查對患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。3.考核標準檢查各類查對記錄，看是否認真執(zhí)行查對制度。查看有無因查對失誤導致的醫(yī)療差錯或事故。若違反查對制度，視情節(jié)輕重給予相應處罰。病歷書寫與管理制度1.制度定義：規(guī)范病歷書寫、保管、查閱等行為，確保病歷真實、完整、準確、及時的制度。2.執(zhí)行要求病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)完成首次查房記錄，主任醫(yī)師應在72小時內(nèi)完成首次查房記錄。病歷應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，表述準確，語句通順。病歷應妥善保管，防止丟失、損壞，未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)，任何人不得擅自查閱、復印病歷。3.考核標準檢查病歷書寫質(zhì)量，看是否符合規(guī)范要求。查看病歷完成時間及保管情況。若病歷書寫不規(guī)范或保管不當，追究相關(guān)醫(yī)師責任。值班與交接班制度1.制度定義：醫(yī)療機構(gòu)應安排人員值班，保證患者24小時得到及時診治，并做好值班交接工作的制度。2.執(zhí)行要求各科室應制定值班表，明確值班人員職責。值班人員應堅守崗位，履行職責，及時處理患者病情變化，做好值班記錄。交接班時，值班人員應向接班人員詳細交代患者病情、診療情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。接班人員應認真聽取交班內(nèi)容，檢查患者情況，清點物品，在交班記錄上簽字。3.考核標準檢查值班記錄及交接班記錄，看是否完整、準確。查看有無因值班或交接班失誤導致的患者診療延誤。若違反值班與交接班制度，追究相關(guān)人員責任。醫(yī)療技術(shù)準入制度1.制度定義：醫(yī)療機構(gòu)對擬開展的新技術(shù)、新項目進行審核、評估，確保其安全、有效、可行后才能開展的制度。2.執(zhí)行要求科室開展新技術(shù)、新項目前，應填寫申請表，提交相關(guān)資料，包括技術(shù)介紹、開展目的、預期效果、風險評估等。醫(yī)院應組織專家進行論證，評估技術(shù)的安全性、有效性、可行性。經(jīng)審核同意后，方可開展新技術(shù)、新項目，并做好相關(guān)培訓、技術(shù)指導及質(zhì)量控制。開展過程中應及時總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.考核標準檢查新技術(shù)、新項目開展申請表及論證資料。查看開展過程中的質(zhì)量控制及效果評估情況。若未經(jīng)審核擅自開展新技術(shù)、新項目，追究相關(guān)科室及人員責任。臨床用血審核制度1.制度定義：對臨床用血申請、評估、審批等環(huán)節(jié)進行審核，確保用血安全、合理的制度。2.執(zhí)行要求臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血指征，根據(jù)患者病情合理申請用血。輸血申請應由主治醫(yī)師核準簽字，緊急用血可由副主任醫(yī)師以上人員核準簽字。輸血科應認真審核用血申請，評估患者用血合理性，做好血型鑒定、交叉配血試驗等工作。輸血過程中應密切觀察患者反應，做好輸血記錄。3.考核標準檢查輸血申請單及輸血記錄，看用血是否合理。查看輸血科審核情況及輸血不良反應處理情況。若臨床用血不合理或違反審核制度，追究相關(guān)醫(yī)師及輸血科人員責任。醫(yī)院感染管理制度1.制度定義：有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。2.執(zhí)行要求醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定相關(guān)制度和流程。醫(yī)務(wù)人員應嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等。加強醫(yī)院感染監(jiān)測，對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群進行監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染時，應及時報告、調(diào)查、處理，采取有效控制措施。3.考核標準檢查醫(yī)院感染監(jiān)測資料及控制措施落實情況。查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作及消毒隔離執(zhí)行情況。若醫(yī)院感染防控措施不力，追究相關(guān)科室及人員責任。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度培訓與考核制度1.制度定義：對全體醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療核心制度培訓與考核，確保制度有效執(zhí)行的制度。2.執(zhí)行要求醫(yī)院應制定培訓計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員學習各項醫(yī)療核心制度。培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等。定期對醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核內(nèi)容包括制度掌握程度、執(zhí)行情況等。對考核不合格人員應進行補考或再次培訓，直至合格。3.考核標準檢查培訓記錄及考核成績。查看醫(yī)務(wù)人員對制度的執(zhí)行情況。若培訓與考核制度執(zhí)行不到位，影響醫(yī)療質(zhì)量安全，追究相關(guān)部門責任。醫(yī)療安全（不良）事件報告制度1.制度定義：醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療過程中發(fā)生的可能影響患者安全的事件進行報告，以便及時分析原因、采取措施防范類似事件再次發(fā)生的制度。2.執(zhí)行要求發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，當事人應立即報告上級醫(yī)師或科室負責人?？剖覒皶r組織討論，分析原因，提出改進措施，并填寫報告表上報醫(yī)院相關(guān)部門。醫(yī)院應定期對醫(yī)療安全（不良）事件進行分析總結(jié)，制定針對性防范措施。對主動報告且積極整改的科室和個人可從輕處理，對隱瞞不報的嚴肅追究責任。3.考核標準檢查醫(yī)療安全（不良）事件報告表及處理情況。查看醫(yī)院對事件的分析總結(jié)及防范措施落實情況。若未按要求報告或處理不當，追究相關(guān)