急性腸系膜動(dòng)脈缺血多學(xué)科診斷與治療專家共識2026急性腸系膜缺血（acutemesentericischemia，AMI）是由于腸系膜動(dòng)脈、靜脈急性閉塞或循環(huán)壓力突然下降，導(dǎo)致腸道組織缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)腸管功能障礙、黏膜損傷甚至壞死的嚴(yán)重急腹癥。AMI可分為閉塞性與非閉塞性兩種類型，閉塞性AMI又可分為動(dòng)脈性與靜脈性AMI，其中靜脈性AMI多源于門靜脈系統(tǒng)血栓形成，其發(fā)病率、病死率均低于急性腸系膜動(dòng)脈缺血。此外，AMI也可由急性主動(dòng)脈夾層或孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腸系膜灌注不足引起，通常預(yù)后良好，故在臨床診療及研究中常與其他急性腸系膜動(dòng)脈缺血區(qū)分對待［1］。因此，本共識主要關(guān)注臨床最兇險(xiǎn)的動(dòng)脈閉塞性AMI患者（除外腸系膜上動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈夾層），即急性腸系膜動(dòng)脈缺血患者。既往已發(fā)布的腸系膜缺血性疾病相關(guān)臨床指南或共識在各類急性腸系膜動(dòng)脈缺血的處理、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與、微創(chuàng)技術(shù)的定位等方面存在差異［24］。為解決臨床實(shí)踐中的爭議、改善急性腸系膜動(dòng)脈缺血患者預(yù)后，由多中心血管外科、胃腸外科與急診科的知名專家組成多學(xué)科共識撰寫組，基于最新的臨床研究成果進(jìn)行總結(jié)與討論，制訂了本共識。目標(biāo)人群本共識的適用人群為急性腸系膜動(dòng)脈缺血患者（除外腸系膜上動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈夾層），使用人群包括各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事急性腸系膜動(dòng)脈缺血相關(guān)工作的胃腸、血管、急診外科醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及教學(xué)科研工作者。檢索、評價(jià)與分級證據(jù)本研究檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、萬方知識數(shù)據(jù)服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)及維普期刊官網(wǎng)。檢索詞主要為腸系膜缺血（mesentericischemia）、腸壞死（intestinalnecrosis）、腔內(nèi)介入（endovascularintervention）、死亡率（mortality）等。納入的文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)對照試驗(yàn)研究、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、病例對照研究、病例系列研究。結(jié)合國內(nèi)外最新指南，依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)分級系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級（表1）［5］。采用改良德爾菲法系統(tǒng)，經(jīng)過多輪線上線下會(huì)議討論，最終完成共識的制訂。通過投票體現(xiàn)專家對每條意見的認(rèn)可程度，若超過75%的專家選擇“同意”，則表示對該條目達(dá)成共識。共識正文一、疾病概述（一）解剖學(xué)與病理生理學(xué)特征小腸的血供主要源自腸系膜上動(dòng)脈（superiormesentericartery，SMA）、腸系膜下動(dòng)脈（inferiormesentericartery，IMA）和腹腔干，三支供血?jiǎng)用}均為腹主動(dòng)脈腹側(cè)分支，其間存在豐富的側(cè)支血管網(wǎng)絡(luò)，其中SMA是小腸最主要供血?jiǎng)用}。相較于單純SMA狹窄，SMA合并腹腔干或IMA狹窄時(shí)患者腸缺血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［6］。在臨床實(shí)踐中，SMA阻塞是急性腸系膜動(dòng)脈缺血最常見的病因，腹腔干阻塞在少數(shù)情況下需行血管重建，而IMA則較少成為治療干預(yù)的目標(biāo)［4］。小腸的解剖結(jié)構(gòu)是影響其缺血易感性的關(guān)鍵因素?？漳c血管弓級聯(lián)較少且直動(dòng)脈較長，因此，其血供網(wǎng)絡(luò)比回腸更易受到缺血影響。生理狀態(tài)下，腸道靜息血流量占心輸出量的10%~20%，餐后的血流量需求顯著增加，可升至35%左右［78］。腸道可通過增強(qiáng)攝氧能力、舒張血管及提高血液灌注來自動(dòng)調(diào)節(jié)氧供。但腸黏膜耐受缺血缺氧的能力較差，缺血10min可發(fā)生超微結(jié)構(gòu)的改變，一般缺血時(shí)間超過30min則表現(xiàn)為腸黏膜細(xì)胞脫落和基底膜水腫。既往研究結(jié)果表明，腸道血供減少50%以上才會(huì)出現(xiàn)缺血表現(xiàn)；在血供減少75%的條件下，腸道仍可維持12h近乎無損狀態(tài)，但在腸系膜血管完全栓塞的情況下，6h內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆損傷［3，9］。（二）流行病學(xué)2022年的一項(xiàng)Meta分析提示，AMI的發(fā)病率約為6.2/100000人年，既往各研究報(bào)道的發(fā)病率為0.7~14.1/100000人年［10］。2024年發(fā)表的AMESI研究是首個(gè)AMI患者的大型多中心前瞻性研究，涵蓋歐洲、亞洲和南美洲的32家醫(yī)院，在20222023年納入的418例AMI患者中，動(dòng)脈閉塞性腸系膜缺血患者占55.3%、病死率為49.4%；其中腸系膜動(dòng)脈栓塞（mesentericarteryembolism，EAMI）和腸系膜動(dòng)脈血栓形成（mesentericarterialthrombosis，TAMI）患者分別占14.6%和24.9%，病死率分別為54.1%和45.2%［11］。全球范圍內(nèi)AMI及其亞型的發(fā)病率、病死率不一，但病死率始終居高不下，近50%患者在首次住院期間死亡。二、診斷流程（一）急診評估與預(yù)警1.臨床表現(xiàn)：國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道AMI患者的前3位臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹和惡心嘔吐［12］；而國外文獻(xiàn)報(bào)道的前3位為腹痛、發(fā)熱、腹瀉嘔吐［13］。當(dāng)出現(xiàn)嘔血、便血或黑便時(shí)需考慮已出現(xiàn)腸道壞死?；颊唧w檢均有腹部壓痛，其中部分EAMI、TAMI患者有“癥狀重，體征輕”的特點(diǎn)，即患者腹痛劇烈，但無相應(yīng)腹膜炎體征。盡管國內(nèi)外指南均提出AMI患者出現(xiàn)腹膜炎時(shí)需考慮腸壞死可能，但多項(xiàng)研究結(jié)果均未提示腹膜炎與腸壞死存在明確相關(guān)性［1418］。共識1：急性腸系膜動(dòng)脈缺血的典型表現(xiàn)為癥狀重、體征輕，部分患者無典型表現(xiàn)（證據(jù)等級C，推薦等級：Ⅰ）。危險(xiǎn)因素：采集患者病史，識別危險(xiǎn)因素，對AMI的早期診斷至關(guān)重要。不同AMI亞型的臨床特征存在明顯差異。EAMI以突發(fā)劇烈腹痛為特點(diǎn)，常與心房顫動(dòng)相關(guān)；腹痛起病相對隱匿，多表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，且患者常有餐后腹痛病史伴體重減輕，提示可能合并慢性腸系膜缺血。EAMI的危險(xiǎn)因素以心房顫動(dòng)動(dòng)最常見，其他包括風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心臟瓣膜病、人工瓣膜、既往有栓塞性疾病、主動(dòng)脈插管等醫(yī)療操作［1921］。約33%的患者存在近期栓塞史，因此，未規(guī)范抗凝者需警惕EAMI。TAMI則主要源于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病及血脂異常，同時(shí)與血管炎、藥物（抗癌藥物托瑞米芬、避孕藥、孕激素）及蛋白S缺乏癥有關(guān)［19，2225］。粥樣斑塊與繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致腸系膜血管管腔狹窄，血流量降低；進(jìn)食后對血供的需求增加，供需進(jìn)一步失衡，導(dǎo)致腸缺血。因此，TAMI臨床表現(xiàn)為餐后綜合征（腹痛、恐食、體重減輕）［26］。共識2：心房顫動(dòng)患者突發(fā)劇烈腹痛時(shí)，應(yīng)警惕EAMI；動(dòng)脈粥樣硬化患者，特別是近期存在餐后綜合征的患者，應(yīng)警惕TAMI；需啟動(dòng)相關(guān)檢查流程（證據(jù)等級：B2，推薦等級：Ⅰ）。共識3：對于存在明確危險(xiǎn)因素（如心房顫動(dòng)、動(dòng)脈粥樣硬化），但無“癥狀重、體征輕”的患者，也需將AMI納入鑒別診斷，并啟動(dòng)早期排查（證據(jù)等級C，推薦等級：Ⅱb）。美國一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，AMI發(fā)病后12h以上開通血管是患者術(shù)后30d內(nèi)死亡（OR=2.093）和2年內(nèi)死亡（HR=1.55）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［27］。一項(xiàng)來自法國腸卒中中心的前瞻性研究結(jié)果顯示，突發(fā)的腹痛及需要嗎啡鎮(zhèn)痛的急腹癥為AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［28］，二者結(jié)合診斷AMI的效能較高，受試者工作特征曲線的曲線下面積為0.84。共識4：對于表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛且需阿片類藥物鎮(zhèn)痛的急腹癥患者，需將急性腸系膜動(dòng)脈缺血納入鑒別診斷（證據(jù)等級C，推薦等級：Ⅱb）。實(shí)驗(yàn)室檢查目前尚無可用于確診AMI的單一生物學(xué)標(biāo)志物［29］。缺血修飾白蛋白、腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinalfattyacidbindingprotein，IFABP）和α谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等新型生物學(xué)標(biāo)志物的診斷效能均不理想。但實(shí)驗(yàn)室檢查仍是臨床診斷的重要參考。在診斷各類及各階段AMI時(shí)，缺血修飾白蛋白（靈敏度94.7%，特異度90.5%）、IL6（靈敏度96.3%，特異度82.6%）、降鈣素原（靈敏度80.1%，特異度86.7%）、血清IFABP（靈敏度73.9%，特異度90.5%）與尿液IFABP（靈敏度87.9%，特異度78.9%）顯示出相對較高的預(yù)測價(jià)值［29］。根據(jù)約登指數(shù)，對透壁性腸壞死的最佳生物學(xué)標(biāo)志物的診斷價(jià)值依次為：尿IFABP、IL6、D二聚體、血漿IFABP、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白（Creactiveprotein，CRP）、L乳酸、D乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（whitebloodcellcount，WBC）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase，LDH）、血小板與淋巴細(xì)胞數(shù)量之比（plateletlymphocyteratio，PLR）、pH值［29］。在AMI早期，即尚未進(jìn)展至透壁性腸壞死階段，缺血修飾白蛋白較D二聚體具有更高的診斷價(jià)值；而在發(fā)生透壁性腸壞死時(shí)，D二聚體普遍升高，缺血修飾白蛋白的診斷效能則降低。在透壁性腸壞死階段，組織因缺血缺氧導(dǎo)致乳酸堆積，臨床表現(xiàn)為乳酸升高及pH值下降。血清乳酸水平雖常作為腸壞死的輔助評估腸壞死的指標(biāo)［30］，但其濃度受肝臟代謝影響，對早期AMI的診斷靈敏度不足，故不能作為排除AMI的可靠依據(jù)。炎癥標(biāo)志物IL6、降鈣素原、CRP和WBC對透壁性腸壞死的預(yù)測價(jià)值較高［29］。這可能與AMI后期腸道缺血損傷所引發(fā)的全身性炎癥有關(guān)。目前已知的生物學(xué)標(biāo)志物診斷AMI的靈敏度和特異度不足，但部分生物學(xué)標(biāo)志物的預(yù)測準(zhǔn)確性尚可。未來的研究應(yīng)關(guān)注生物學(xué)標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測時(shí)機(jī)，AMI早期階段與透壁性壞死的鑒別，不同生物學(xué)標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用策略，以及不同類型AMI的準(zhǔn)確區(qū)分。共識5：對于疑似急性腸系膜缺血的患者，不建議僅參照單次乳酸或D二聚體等生物學(xué)標(biāo)志物檢測結(jié)果以確診或排除該?。ㄗC據(jù)等級C，推薦等級：Ⅱa）。共識6：炎癥標(biāo)志物IL6、降鈣素原、CRP、WBC對透壁性腸壞死具有相對較高的預(yù)測價(jià)值（證據(jù)等級：B2，推薦等級：Ⅱa）。影像學(xué)檢查血管的影像學(xué)評估：腸系膜動(dòng)脈CT血管成像（computeredtomographyangiography，CTA）是診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CTA能夠同時(shí)準(zhǔn)確檢測動(dòng)脈和靜脈血栓情況，確定病變的范圍以及所累及的消化道部位，提供有助于確定疾病亞型和進(jìn)展階段的詳細(xì)信息，從而幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行治療決策。共識7：對于疑診為AMI的患者，應(yīng)盡快行CTA檢查（證據(jù)等級：B2，推薦等級：Ⅰ）。共識8：CTA顯示腸系膜動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損，伴血管截?cái)唷⑦h(yuǎn)端血管不顯影，應(yīng)考慮為血栓形成或栓塞所致的急性腸系膜動(dòng)脈缺血（證據(jù)等級B2，推薦等級：Ⅰ）。AMI在X線片中的表現(xiàn)不具特異性。超聲操作簡便且性價(jià)比較高，床旁即可進(jìn)行，對危重癥患者，可進(jìn)行病情（腸道蠕動(dòng)性、腹腔內(nèi)游離積液等）的實(shí)時(shí)評估，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但因腸系膜動(dòng)脈分支較多，超聲檢查受到腸積氣干擾，且檢測深度有限，因此，對于AMI的診斷價(jià)值較弱，對操作醫(yī)師技術(shù)的要求也相對較高。CT檢查有助于排除其他急腹癥病因，但對于腸系膜血管的顯影不如CTA。磁共振血管成像雖可對血管功能與狀態(tài)進(jìn)行評估、診斷，但檢查要求較多，其臨床應(yīng)用，特別是急診條件下的臨床應(yīng)用價(jià)值不大。共識9：CT掃描有助于排除其他急腹癥病因，但對于腸系膜血管的顯影不如CTA（證據(jù)等級：C，推薦等級：Ⅱa）。血管造影曾被認(rèn)為是AMI的最佳診斷方法，不僅可明確血栓部位、栓塞程度范圍及側(cè)支循環(huán)情況，還可同時(shí)進(jìn)行介入治療和血管內(nèi)藥物灌注治療。造影中?？梢娔c系膜上動(dòng)脈起始段遠(yuǎn)側(cè)或其分支內(nèi)充盈缺損，栓塞近側(cè)血管內(nèi)有造影劑充盈，遠(yuǎn)端血管不顯影。但其操作復(fù)雜且為有創(chuàng)性檢查，現(xiàn)已很少用于AMI的診斷［31］。腸道的影像學(xué)評估：腹部CTA可顯示腸管及腹腔的狀況，幫助判斷是否存在腸道壞死。腸壞死的影像學(xué)表現(xiàn)包括：腸壁強(qiáng)化減弱、腸壁增厚（>3mm）、腸壁變?。埰瑯颖。?、腸系膜增厚、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔游離氣體及腹水［32］。當(dāng)前研究熱點(diǎn)集中于透壁性腸壞死的影像學(xué)預(yù)警標(biāo)志。Meta分析結(jié)果顯示，腸壁變薄、腸壁強(qiáng)化減弱或消失、腸管擴(kuò)張、腸壁積氣及門靜脈腸系膜靜脈積氣是小腸透壁性壞死的獨(dú)立預(yù)測因素［33］。共識10：確診急性腸系膜動(dòng)脈缺血的患者，增強(qiáng)CT檢查顯示以下任一征象需高度警惕透壁性腸壞死：腸壁變薄、腸壁增強(qiáng)減弱或消失、腸管擴(kuò)張、腸壁積氣、門靜脈腸系膜靜脈積氣（證據(jù)等級B2，推薦等級：Ⅰ）。早期聯(lián)合診斷與預(yù)警評分一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，聯(lián)合D二聚體檢測與CTA檢查診斷腸系膜動(dòng)脈栓塞的準(zhǔn)確率可達(dá)85.8%［34］。為提升腸壞死預(yù)測的精準(zhǔn)性，學(xué)者正致力于開發(fā)整合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)結(jié)果的預(yù)測工具。一項(xiàng)納入963例AMI患者資料的Meta分析報(bào)道了腸道不可逆壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中臨床因素包括：肥胖、肺栓塞、冠心病、休克、器官衰竭、發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間延長、全身炎癥反應(yīng)綜合征；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：WBC>18.1×109/L、乳酸>2mmol/L、PLR>156.26、血紅蛋白>16g/L、pH值<7.35、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之比>11.05；影像學(xué)指標(biāo)包括：CT顯示腸袢擴(kuò)張、腹水、腸壁積氣［18］。該研究基于上述因素構(gòu)建了預(yù)測腸壞死的評分工具，總分為0~24分，0~7分為低風(fēng)險(xiǎn)，8~15分為中風(fēng)險(xiǎn)，16~24分為高風(fēng)險(xiǎn)。然而，該評分工具尚未經(jīng)過外部驗(yàn)證，其臨床應(yīng)用價(jià)值（靈敏度、特異度等）尚不明確?？煽紤]綜合臨床因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)用評分工具來預(yù)測急性腸系膜動(dòng)脈缺血是否出現(xiàn)腸壞死。共識11：目前尚無有效確診腸壞死的評分工具，需綜合臨床因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)對患者進(jìn)行個(gè)體化評估（證據(jù)等級C，推薦等級：Ⅱa）。共識12：早期識別和及時(shí)治療對急性腸系膜動(dòng)脈缺血患者獲得良好預(yù)后至關(guān)重要（證據(jù)等級：B2，推薦等級：Ⅰ）。鑒別診斷急性腸系膜動(dòng)脈缺血需與消化道穿孔、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、腹內(nèi)疝等常見急腹癥相鑒別。通過臨床癥狀鑒別存在困難，腹部平掃CT檢查有助于鑒別診斷。三、多學(xué)科治療流程（一）急性腸系膜動(dòng)脈缺血的一般治療1.禁食與液體復(fù)蘇：疑似AMI患者需立即禁食水、補(bǔ)液，若患者有胃腸道梗阻表現(xiàn)，需行胃腸道減壓。同時(shí)予吸氧治療，并對患者的綜合狀況進(jìn)行評估，如患者的尿量、精神狀態(tài)等。急性腸系膜缺血患者的液體需求量高，由于毛細(xì)血管滲漏較多，在疾病早期可予100ml/kg補(bǔ)液以優(yōu)化腸道灌注［35］，補(bǔ)液時(shí)優(yōu)先選擇平衡鹽溶液［36］。液體復(fù)蘇的主要目的是使組織、器官恢復(fù)足夠灌注，復(fù)蘇過程中可監(jiān)測乳酸水平作為療效的評估指標(biāo)［37］。在進(jìn)行有效液體復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)注意避免過度補(bǔ)液和腹腔間隔室綜合征的發(fā)生，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。如病情需要，低劑量多巴胺、多巴酚丁胺對腸系膜血流的影響較小，適用于急性腸系膜缺血患者的治療［38］。共識13：確診急性腸系膜動(dòng)脈缺血的患者，無論是否存在休克，均建議立即開始液體復(fù)蘇以增加內(nèi)臟灌注，謹(jǐn)慎使用血管活性藥物（證據(jù)等級：B2，推薦等級：Ⅰ）抗凝治療：所有急性腸系膜動(dòng)脈缺血患者，若無禁忌，均應(yīng)立即開始抗凝治療［39］。推薦使用低分子肝素或普通肝素作為首選抗凝藥物。在使用普通肝素時(shí)，治療目標(biāo)為將活化部分凝血活酶時(shí)間維持在正常值2倍以上?？鼓龖?yīng)貫穿整個(gè)治療過程，部分患者甚至需終身服用抗凝藥物［35］。共識14：對于性腸系膜動(dòng)脈缺血患者，若無禁忌，均應(yīng)立即開始抗凝治療（證據(jù)等級：B2，推薦等級：Ⅱa）抗菌藥物：目前文獻(xiàn)中缺乏支持在急性腸系膜動(dòng)脈缺血中使用預(yù)防性抗菌藥物以改善預(yù)后的證據(jù)。但腸道缺血損傷可導(dǎo)致腸道菌群移位，早期使用覆蓋腸道革蘭陰性菌及厭氧菌菌群的抗菌藥物，可能有利于減輕內(nèi)毒素血癥和減少缺血損傷。解除腸系膜血管痙攣：使用血管擴(kuò)張劑緩解腸系膜血管痙攣，可改善腸道灌注，同時(shí)需謹(jǐn)慎使用血管收縮藥物（如α受體激動(dòng)劑）［40］。較常見的血管舒張藥物包括罌粟堿或前列腺素E1。血運(yùn)重建對于條件適合的患者，早期血運(yùn)重建對于改善預(yù)后至關(guān)重要［41］。1.血管腔內(nèi)治療：既往研究結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，接受血管腔內(nèi)介入治療患者的30d內(nèi)病死率、二次開腹探查率、長段腸管切除率均較低［42］。近年來國內(nèi)外多個(gè)團(tuán)隊(duì)報(bào)道，開放血運(yùn)重建和腔內(nèi)血運(yùn)重建治療急性腸系膜動(dòng)脈缺血的短期死亡率相似。2024年我國學(xué)者對11項(xiàng)研究中1141例患者資料進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，與開放血運(yùn)重建相比，腔內(nèi)血運(yùn)重建并不能降低短期病死率和二次剖腹探查率，但可降低腸切除率和短腸綜合征發(fā)病率［43］。但上述薈萃分析納入研究均為回顧性研究，病例選擇偏倚可能導(dǎo)致結(jié)果的不一致性。腔內(nèi)血運(yùn)重建策略傾向于采取機(jī)械碎栓、負(fù)壓抽吸、支架取栓或?qū)Ч苋芩?，此類手術(shù)常需聯(lián)合實(shí)施［44］。與單純使用負(fù)壓抽吸相比，負(fù)壓抽吸術(shù)聯(lián)合支架取栓術(shù)可實(shí)現(xiàn)更高的血管完全再通率，同時(shí)降低輔助溶栓需求，并縮短住院時(shí)間［45］。祛除血栓后是否植入支架，取決于腸系膜上動(dòng)脈是否殘余狹窄，但植入支架的時(shí)機(jī)、類型（球囊擴(kuò)張型、自膨或覆膜支架）以及植入部位均存在爭議，尚缺少充分的證據(jù)［19，46］。對于血管鈣化嚴(yán)重、急性血栓形成或完全閉塞的病例，有學(xué)者建議使用濾網(wǎng)保護(hù)裝置，通過捕獲血栓碎片降低遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)［47］。復(fù)合手術(shù)：逆行開放性腸系膜支架置入術(shù)（retrogradeopenmesentericstenting，ROMS）是治療急性腸系膜動(dòng)脈缺血的有效復(fù)合手術(shù)方案［48］。該技術(shù)可在腸系膜血運(yùn)重建的同時(shí)，直接評估腸道活力并切除壞死腸段?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示，相較于開放旁路手術(shù)及腸系膜血栓切除術(shù)，ROMS術(shù)后病死率顯著降低［49］，對于無法行經(jīng)皮支架置入的急性腸系膜動(dòng)脈缺血患者，其支架通暢率與再干預(yù)率與經(jīng)皮入路相當(dāng)［50］。開放手術(shù)：回顧性研究結(jié)果表明，AMI患者行腔內(nèi)與開放血運(yùn)重建的病死率、腸切除率及心血管并發(fā)癥發(fā)生率均相近［51］。行開放性血栓切除術(shù)時(shí)，應(yīng)阻斷SMA近遠(yuǎn)端后使用取栓導(dǎo)管取栓。根據(jù)術(shù)中切口具體情況，酌情采用補(bǔ)片行血管成形術(shù)以閉合切口，或于切口部位直接置入移植物完成修復(fù)［52］。開放性腸系膜旁路移植術(shù)是急性腸系膜動(dòng)脈缺血血運(yùn)重建的選擇之一，包括順行旁路（腹主動(dòng)脈至腸系膜上動(dòng)脈）與逆行旁路（腎下主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈至腸系膜上動(dòng)脈）。共識15：在患者病情允許情況下，建議盡快行血運(yùn)重建，以爭取更好的預(yù)后（證據(jù)等級：B2，推薦等級：Ⅰ）腸道評估與手術(shù)既往研究結(jié)果表明，入院血清乳酸水平與患者病死率間存在顯著關(guān)聯(lián)（靈敏度81.0%，特異度76%）［30］。盡管腹膜炎體征并非腸壞死的獨(dú)立預(yù)測因素，但國內(nèi)外指南均建議，在AMI患者出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)，應(yīng)視為腸壞死發(fā)生的重要預(yù)警［34，9］。一旦疑診為急性腸系膜動(dòng)脈缺血伴腸壞死，即應(yīng)行手術(shù)探查。但現(xiàn)有證據(jù)尚未明確手術(shù)探查方式的優(yōu)先選擇。共識16：高乳酸血癥提示腸道壞死風(fēng)險(xiǎn)，是急診手術(shù)探查的重要指征（證據(jù)等級：C，推薦等級：Ⅱa）。腸道手術(shù)中，準(zhǔn)確評估腸管活性并確定切除范圍至關(guān)重要。傳統(tǒng)方法依賴肉眼觀察腸管顏色、蠕動(dòng)情況以及觸診腸系膜血管搏動(dòng)來判斷腸管是否壞死，但該方法的準(zhǔn)確性存在局限。隨著吲哚菁綠熒光成像技術(shù)在直腸癌手術(shù)中評估吻合口血運(yùn)獲得認(rèn)可，該技術(shù)已逐步應(yīng)用于急性腸系膜缺血手術(shù)。有研究結(jié)果表明，使用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)輔助評估，36.6%的患者手術(shù)決策發(fā)生了改變［53］。共識17：術(shù)中可使用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)輔助判斷切除腸管的范圍（證據(jù)等級C，推薦等級：Ⅱa）。隨著損傷控制理念引入急性腸系膜缺血治療，對于合并腸壞死的危重患者，采用一期切除壞死腸段、暫時(shí)閉合斷端或行腸造口術(shù)，并計(jì)劃性二次手術(shù)重建腸道連續(xù)性的損傷控制策略已逐步應(yīng)用。Brillantino等［54］對序貫器官衰竭評分<2分且合并腸壞死的AMI患者資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，采用損傷控制手術(shù)策略的患者，其吻合口漏發(fā)生率低于一期吻合術(shù)。Elhady等［55］的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果亦證實(shí)該結(jié)論，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)損傷控制手術(shù)組患者的30d病死率低于一期吻合組。二次探查時(shí)機(jī)取決于初期術(shù)式：若初次手術(shù)選擇暫時(shí)閉合斷端，二次探查通常于術(shù)后48h左右進(jìn)行；若初次手術(shù)選擇腸造口術(shù)，二次探查可延遲至術(shù)后3~6個(gè)月。損傷控制手術(shù)有助于改善部分合并腸壞死的AMI患者的預(yù)后。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需要使用血管活性藥物）、腹部嚴(yán)重污染、需要進(jìn)行大量腸道切除或多個(gè)腸道吻合、腹部無法在無張力狀態(tài)下閉合，或腸道切端灌注仍存在障礙的患者，建議采取損傷控制手術(shù)。共識18：對于部分合并腸壞死的急性腸系膜動(dòng)脈缺血患者，采用損傷控制手術(shù)可改善患者預(yù)后（證據(jù)等級C，推薦等級：Ⅱa）。微創(chuàng)技術(shù)在急性腸系膜動(dòng)脈缺血治療中的應(yīng)用進(jìn)展近年來，腔內(nèi)介入技術(shù)因其微創(chuàng)及療效優(yōu)勢，逐漸成為急性腸系膜動(dòng)脈缺血的重要血運(yùn)重建技術(shù)；同期腹腔鏡技術(shù)的普及也推動(dòng)了胃腸外科手術(shù)的微創(chuàng)化轉(zhuǎn)型。吳巍巍教授團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了一種聯(lián)合血管腔內(nèi)與腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)診療流程（附件圖4），用于急性腸系膜動(dòng)脈缺血患者診治［56］。前