肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2009概述定義肺結(jié)核是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病20091882年德國(guó)科赫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)結(jié)核致病菌——結(jié)核桿菌2009病因與發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌：人、牛、非洲型、鼠型抗酸性、需氧菌生長(zhǎng)緩慢抵抗力強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜生物學(xué)特性2009病因與發(fā)病機(jī)制滅菌方法

烈日曝曬2h70%酒精2min

紫外線30min

煮沸5min5～12%來蘇水24h

焚燒（最簡(jiǎn)便）2009病因與發(fā)病機(jī)制傳染源:排菌病人主要傳播途徑:呼吸道咳嗽含菌微滴核吐痰含菌塵土肺結(jié)核的傳播其他傳播途徑：

消化道皮膚、泌尿生殖道2009病因與發(fā)病機(jī)制易感人群:

人普遍易感營(yíng)養(yǎng)不良、嬰幼兒、老年人、糖尿病、矽肺、艾滋病及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑時(shí)更易感。

肺結(jié)核的傳播艾滋病與結(jié)核雙重感染達(dá)40-50%2009病因與發(fā)病機(jī)制1.免疫反應(yīng)：先天性免疫力、后天性免疫力細(xì)胞免疫（淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)）作用：保護(hù)作用（可防止發(fā)病或使病情減輕）2..變態(tài)反應(yīng)→第Ⅳ型（遲發(fā)型）反應(yīng)，結(jié)核菌素試驗(yàn)可測(cè)定作用：組織破壞（組織充血、水腫、細(xì)胞壞死、干酪樣壞死、液化形成空洞）人體的反應(yīng)性2009（4~6周后）再次2-3d后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡（無免疫力）初次++10-14d后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂，無播散（有免疫力）Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染和再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。2009病因與發(fā)病機(jī)制取決于菌量、菌毒力及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱結(jié)核的基本病理20092009臨床表現(xiàn)可典型、可不典型、又可無癥狀全身結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振婦女月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)血性播散、干酪樣肺炎可出現(xiàn)高熱呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰（干咳或少量白黏痰）最常見咯血、胸痛、氣短

癥狀2009臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)和范圍體征2009臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸、膿氣胸支氣管擴(kuò)張慢性肺源性心臟病肺外結(jié)核并發(fā)癥2009相關(guān)檢查痰菌檢查

痰菌陽性可確診肺結(jié)核，表明病灶是開放性的，有傳染性。方法：痰涂片、培養(yǎng)法、PCR影像學(xué)檢查：定位、定性

胸部X線、肺部CT2009相關(guān)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM

纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗

2009相關(guān)檢查---結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑--（橫徑+縱徑）/2<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）PPD0.1ml（5IU）左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射2009相關(guān)檢查---結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：陽性成人僅表示曾有結(jié)核菌感染，并不一定現(xiàn)在患病。強(qiáng)陽性提示活動(dòng)性肺結(jié)核。對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值大于成人。2009相關(guān)檢查---結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：陰性

真陰性：未感染假陰性：結(jié)核感染4-8W內(nèi)；免疫力下降或免疫受抑制2009診斷—程序2009診斷—分類（一）原發(fā)型肺結(jié)核（二）血行播散型肺結(jié)核

急性、亞急性、慢性（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（四）結(jié)核性胸膜炎（五）其他肺外結(jié)核（六）菌陰性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核2009原發(fā)型肺結(jié)核（含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）

臨床：

常見于小兒，多無癥狀，有時(shí)表現(xiàn)為低熱、輕咳、出汗、心跳快、食欲差等；少數(shù)有呼吸音減弱，偶可聞及干性或濕性羅音。

結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性原發(fā)綜合征

原發(fā)灶+引流淋巴管炎+肺門淋巴結(jié)腫大

X線：?jiǎn)♀彔铌幱?009急性粟粒型肺結(jié)核臨床：起病急，全身中毒癥狀明顯（寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)40℃以上，多呈弛張熱或稽留熱），常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎X線：大小一致、密度均勻、新舊相同的細(xì)點(diǎn)狀陰影2009浸潤(rùn)型肺結(jié)核臨床：肺部有滲出、浸潤(rùn)及不同程度的干酪樣病變多數(shù)發(fā)病緩慢，早期無明顯癥狀，后漸出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血沉增快，痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性X線：大小不等、邊緣模糊的云絮狀陰影2009干酪樣肺炎臨床：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。大葉性干酪性肺炎起病多較急，有高熱和嚴(yán)重中毒癥狀，小葉性干酪樣肺炎可較緩，有長(zhǎng)期低熱和慢性中毒癥狀。多有咳嗽、吐痰甚至咯血。X線：大葉性干酪樣肺炎呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰中能查出結(jié)核菌。小葉性干酪樣肺炎呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。

2009慢性纖維空洞型肺結(jié)核臨床：反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、盜汗、食欲減退等，胸廓變形，病側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣管向患側(cè)移位，呼吸減弱。血沉快，痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性X線：空洞+纖維化+支氣管播散2009診斷—記錄格式痰菌結(jié)果

涂（+）（－）培（+）（－）未查無痰

化療史

初治復(fù)治病變部位、范圍以2、4前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。

舉例：浸潤(rùn)性肺結(jié)核右上涂（+）初治2009治療要點(diǎn)—方法化學(xué)治療治療結(jié)核最有效、最根本的方法對(duì)癥支持治療手術(shù)治療2009治療要點(diǎn)—化學(xué)治療適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核

原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。2009治療要點(diǎn)—化學(xué)治療常用藥物：殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑

INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用

PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑2009治療要點(diǎn)—化學(xué)治療神經(jīng)系統(tǒng)：

INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM（前庭、聽神經(jīng)）消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM藥物副作用2009治療要點(diǎn)—化學(xué)治療A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）

B群細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞

RFP＞INH）

C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）

――RFP可殺滅（RFP＞INH）

D群休眠菌，量少，無致病力――細(xì)胞逐漸吞噬殺死，藥物無效

不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：

2009治療要點(diǎn)—化學(xué)治療先天耐藥（基因突變產(chǎn)生自然耐藥變異菌）繼發(fā)耐藥（不規(guī)則或不合理用藥產(chǎn)生）耐多藥肺結(jié)核（MiltipledrugResistantTuberculosis,MDR－Tb）聯(lián)合用藥，規(guī)律用藥，不能中斷治療，DOTS管理耐藥肺結(jié)核――化療失敗主要原因2009治療要點(diǎn)—化學(xué)治療頓服優(yōu)于分服：血藥高峰濃度比長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)低濃度好，主張日用量一次頓服。間歇用藥能達(dá)到與每天用藥同樣的效果兩階段用藥：強(qiáng)化期+鞏固期

給藥方法2009治療要點(diǎn)—化學(xué)治療初治涂陽：2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂陰：2H3R3Z3/4H3R3復(fù)治涂陽：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3化療方案2009治療要點(diǎn)—對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：干酪性肺炎急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎大量胸腔積液咯血處理→見支氣管擴(kuò)張2009護(hù)理——常用護(hù)理問題知識(shí)缺乏：缺乏配合結(jié)核病藥物治療的知識(shí)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加，食欲減退有關(guān)潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息2009護(hù)理——措施指導(dǎo)休息與活動(dòng)指導(dǎo)藥物治療飲食營(yíng)養(yǎng)觀察及處理并發(fā)癥2009健康指導(dǎo)——結(jié)核病預(yù)防隔離消毒滅菌登記管理合理化療長(zhǎng)期隨訪卡介苗接種定期檢查預(yù)防性化療控制傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群2009健康指導(dǎo)——病人指導(dǎo)規(guī)律用藥全程用藥合理用藥戒煙戒酒保證營(yíng)養(yǎng)合理休息良好環(huán)境痰胸片肝功能腎功能視覺生活調(diào)理用藥指導(dǎo)定期復(fù)查2009防癆歌結(jié)核癥狀像感冒

盜汗乏力還低燒

痰中帶血要小心

咳嗽三周快檢查

肺結(jié)核是傳染病

容易感染危害大

全民動(dòng)員齊努力

我們共同消滅它

2009防癆歌早期發(fā)現(xiàn)容易治